腹部检查(课堂PPT).ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,第六章 腹部,一、组成：,主要由腹壁、腹腔,和腹腔内脏器组成,二、范围：,（一）内腔：,上起横膈、下至骨盆,（二）体表：,上以两侧肋弓下缘和胸骨剑突与胸部为界，下至两侧腹股沟韧带和耻骨联合，前、侧面由腹壁组成，后面由腰肌和脊柱组成。,腹部体表标志及分区,一、体表标志：,（一）肋弓上缘：,第8-10肋软骨,连接而成肋弓，其下缘为腹部体,表的上界，常作为腹部分区、肝、,脾测量和胆囊的定位。,（二）剑突：,胸骨下端的软骨。,是腹部上界，肝测量标志。,（三）腹上角：,两侧肋弓的交角。,体形的判断和肝的测量。,（四）脐：,腹部中心，向,后投影第3-4腰椎之间。,（五）髂前上棘：,髂嵴前,方突出点。常为骨髓穿,刺部位。,（六）腹直肌外缘：,相当,于锁骨中线的延续。常为手,术切口和胆囊定位。,（七）腹中线：,胸骨中线的,延续。,（八）腹股沟韧带：,腹部体,表的下界。寻找股动、静的,标志。,（九）耻骨联合：,两耻骨间,的纤维软骨连接，共同组成,腹部体表下界。,（十）肋脊角：,两侧背部第,12肋骨与脊柱的交角。为检,查肾叩痛的位置。,二、腹部分区：,（,常用二种方法）,（一）四区分法,：过脐划一水平线和垂直线，两线相交将腹部分为四区。,胰头、右肾上腺、右肾、,结肠肝曲、部分横结肠、,腹主动脉、大网膜。,盲肠、阑尾、部分升结肠、,小肠、右输尿管、胀大的,膀胱、淋巴结、右侧卵巢,和输卵管、增大的子宫、,右侧精索。,肝左叶、脾、胃、小肠、,胰体、胰尾、左肾上腺、,左肾、结肠脾曲、部分横,结肠、腹主动脉、大网膜,乙状结肠、部分降结肠、小,肠、左输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、左侧卵巢和输尿管、增大的子宫、左侧精索,（二）九区分法：,两侧肋弓下缘、两侧髂前上棘连线、左右髂前上棘至腹中线连线,肝右上叶、,胆囊、结肠肝曲、,右肾、右肾上腺,脾、胃、结肠,脾曲、胰尾、,左肾、左肾上腺,升结肠、空肠、右肾,降结肠、空肠、回肠,左肾,盲肠、阑尾、回肠下,端、淋巴结、右侧卵,巢和输卵管、右侧精索,乙状结肠、淋巴,结、左侧卵巢和,输卵管、左侧精索,胃、肝右叶、十二指肠,、胰头、胰体、横结肠、,腹主动脉、大网膜,回肠、乙状结肠,、输尿管、胀大,的膀胱、增大的子宫,十二指肠、空肠、,回肠、下垂的胃,或横结肠、肠系膜,及淋巴结、输尿管、,腹主动脉、大网膜,二 腹部检查顺序：,视,触,叩,听,腹部视诊,一、方法：,低枕仰卧，排空膀胱，两手自然置身体两侧，充分暴露，上自剑突，下至耻骨联合，光线充足、柔和、前侧方射入。,二、内容：,腹部外形、呼吸运动、腹壁皮肤、腹壁静、胃肠型和蠕动波以及疝。,（一）腹部外形：,1、正常腹部外形：,腹部平坦、饱满、下陷,2、异常腹部外形：,（1）腹部膨隆：,平卧时前腹壁明显高于肋缘与耻骨联合平面，外观呈凸起状。,生理状态：,肥胖、妊娠。,病理状态：,腹水、积气、肿瘤等。,A、,全腹膨隆：,弥漫性膨隆的腹部呈球形或椭圆。,a.,腹腔积液：,b.,腹内积气：,胃肠内,腹腔内(气腹),c.,腹内巨大包,块,B、,局部膨隆：,脏器肿大，腹内肿瘤或炎症肿块，胃或肠胀气，腹壁上肿物和疝。,腹壁肿块：,注意与腹腔内肿块鉴别,C、,腹部凹陷：,仰卧时前腹壁明显低于肋缘与耻骨联合的平面。,a.,全腹凹陷：,仰卧时前腹壁水平明显低下。严重时为舟状腹。,b.,局部凹陷：,少见。多为术后腹壁瘢痕收缩所致，立位或加大腹压时更明显。,（二）呼吸运动：,正常人呼吸时腹壁上下起伏。,1、腹式呼吸：男性或儿童,2、胸式呼吸：女性,（三）腹壁静脉：,1、腹壁静脉曲张,2、腹壁静脉曲张血流方向：,正常时 上腔静脉阻塞时,门静脉高压时 方法,下腔静脉阻塞时,（四）胃肠型和蠕动波：,胃肠梗阻时，近端胃或肠饱满而隆起，可见轮廓，伴该部位蠕动加强。,（五）腹壁视诊,1、皮疹,：,a.,充血性或出血性皮疹,b.,紫癜或荨麻疹,c.,一侧腹部或腰部疱疹,2、色素,3、腹纹：,白纹 妊娠纹 紫纹,4、瘢痕：,外伤、手术、皮肤感染后,5、疝：,腹内疝 腹外疝,6、脐部,7、上腹部搏动：,右心室增大时与主动脉搏动时都可引起搏动，应注意区别,腹部触诊,腹部触诊的特点：,1 .,内容多但相互联系、补充,如视诊时腹壁静脉曲张,.,？,2.,系统多且脏器交错重叠容易混淆,如右上腹包块,.,？,3.,手法难经验性强难以掌握,如肝脏触诊,？,腹部触诊注意事项,2.,医师立于右侧，两手温暖，动作轻柔,3.,转移注意力，减少腹肌紧张,4.,检查顺序：健侧,.,患侧、左,.,右、上,.,下、浅,.,深,1.,低枕仰卧，两腿屈曲，,张口腹式呼吸,触诊的方法,深部滑行触诊,(Deep slipping palpation,),双手触诊,(Bimanual palpation,深压触诊,(Deep press palpation,冲击触诊,(Ballottement),1,、浅部触诊法：,（,Light palpation),下压,幻灯片,22,腹壁,1cm,2,、深部触诊法,（,Deep palpation),下压腹壁,2cm,以上,GO,Back,浅部触诊法：右手平放于腹壁手指掌面轻压腹壁，掌指关节用力下压约,1cm,适合腹壁紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁肿瘤,用拇指或并拢的,2,至,3,个手指逐渐深压探测腹腔深在病变的部位或压痛点。出现压痛后停留片刻迅速将手抬起，出现腹痛加剧和伴痛苦表情称反跳痛,适合：阑尾、胆囊、输尿管各压痛点、反跳痛,右手,2,、,3,、,4,指末端逐渐压向腹后壁，作上下左右滑动触摸。,适合：腹腔深部包块和胃肠病变,右手同上，左手置于被检查脏器后面托起,适合：肝、脾、肾等脏器和腹腔肿,右手,3,4,个手指并拢以,70,90,度角度在腹壁作几次急速有力冲击可,感到脏器沉浮,适合 大量腹水时、肝、脾、腹腔包块和震水音检查,1,、腹壁紧张度,2,、压痛、反跳痛,3,、脏器触诊,4,、腹部包块,5,、液波震颤,触诊内容,1,、腹壁紧张度：正常时柔软，易压陷,腹壁紧张度增加：,肌卫增强：,因不习惯、怕痒致腹肌自主性痉挛,腹部膨隆：（积气、水等）,腹腔内容物增加，张力增加,局部腹壁紧张：急性胆囊炎,(,右上腹,),、,急性阑尾炎,(,右下腹,),、,揉面感,(Dough kneading sensation),：,慢性炎症对腹膜刺激，伴有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连，,使腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷 见于结核性腹膜炎、癌性腹膜炎,板状腹,（,2,）腹壁紧张度降低：,见于慢性消耗性疾病、大量放腹水、经产妇及神经肌肉病变,2.,压痛反跳痛（深压触诊法）,压痛：脏器炎症、肿瘤、脏器破裂、扭转及腹膜受到刺激,（炎症、出血），触压腹部均可引起疼痛,反跳痛：表明病变已经波及到壁层腹膜,固定的压痛点反映特定的疾病所在,注意区别腹壁与腹腔内的病变,胃炎或溃疡,十二指肠溃疡,胰腺炎或肿瘤,胆囊,阑尾炎,小肠疾病,膀胱或子宫病变,回盲部炎症、结核,乙状结肠炎症或肿瘤,脾或结肠脾曲病变,肝或结肠肝曲病变,胰腺炎的腰部压痛点,3.,脏器触诊,肝脏,触诊,脾脏触诊,肾脏触诊,胆囊触诊,膀胱触诊,正常肝脏：,大小：右肋下,1cm,，剑突下,3cm,，,质地,：质软（,三级：软如唇；韧如鼻；硬如额）,边缘及表面：整齐；光滑,压痛,：无,搏动：,无,肝区摩擦感：无,肝,-,颈静脉反流,：无,肝脏质地,右手放于肝前，左手放于肝后，嘱患者暂停呼吸,肝脏本身搏动呈开合样搏动（三尖瓣关闭不全）,抬举样搏动为传导性,肝颈静脉回流征阳性：,右心衰引起肝淤血肿大时，用手压迫肝 脏可使颈静脉怒张更加明显，,停止压迫后迅即下降,方法：右手掌面贴于肝区，逐渐加压，持续,10,秒,意义：右心衰静脉回流障碍,触及肝脏时,：,肝界下移：肺气肿、胸腔积液、内脏下垂、,肝脏肿大：注意肝脏大小、质地、表面状态和边,缘、压痛、搏动、肝区摩擦感、肝,-,颈静脉反流。,弥漫性肿大：肝炎、肝淤血、脂肪肝、血液病、寄生虫病、局限性肿大：肝脓疡、肝肿瘤,局限性肿大：肝脓疡、肝肿瘤,胆囊触诊：,方法：单手滑行触法,或钩指触诊法,胆囊肿大：呈囊性、,梨形。,见于急性胆囊炎、壶腹,周围癌，胆囊结石，胆,囊癌,Murphy,征的检查方法：,Murphy,征阳性：胆囊炎性肿大未达肋缘下 用此法检查,在吸气过程中发炎的胆囊下移碰到钩压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，,如因剧烈疼痛而致吸气中止，称为,Murphy,征阳性,脾脏触诊,方法：单手、双手触诊法,正常：仰卧、侧卧均触不到脾,触及脾脏时：,脾界下移：左侧胸腔积液或积气、内脏下垂,脾脏肿大：注意形态，大小，质地，表面情况，压痛、摩擦感，切迹。,第,测量（又称甲乙线）指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离（以,cm,表示）,第,测量（甲丙线）指左锁骨中线与左肋缘交点至脾最远点的距离,第,测量（丁戊线）指脾右缘与前正中线的距离,轻度：深吸取时脾脏在肋缘下不超高,3cm,，,见于慢性肝炎、伤寒、败血症,中度：超高,3cm,但在脐水平线以上，见于,肝硬化、慢性溶血性黄疸等,重度：超高脐水平线或正中线，见于慢性粒,细胞性白血病、淋巴瘤,肾脏触诊：,方法：双手触诊法,正常：肾一般不能触及，有时可触,及右肾下极,肾肿大：见于肾积水或积脓，肾肿,瘤，多囊肾,肾、输尿管压痛点：,季肋点（前肾点）：,第,10,肋前，提示肾脏病变,上输尿管点：平脐,提示输尿管病变,中输尿管点：两髂前,上棘水平，提示输尿,管病变,肋腰点：第,12,肋与腰肌外,缘的夹角的顶点 提示肾脏,病变,肋脊点：第,12,肋与脊柱夹角,（肋脊角）的 顶点，提示肾,脏病变,膀胱触诊：,正常排空后膀胱隐存于盆腔内，不易触及。采用单手滑行触诊法。,1、膀胱肿大,2、需与妊娠子宫、卵巢囊肿及直肠肿物鉴别。,纵,横,前后,324cm,腹部包块：（深部触诊法）,正常腹部可触及的包块有：,腹直肌肌腹和腱划,腰椎椎体和骶骨岬,乙状结肠粪块,横结肠,盲肠,异常包块时注意：,位置,、形态，,质地，压痛，搏动，移动度与邻近,脏器的关系,大小,上腹部还是下腹部，,腹内还是腹壁,大量腹水时，用冲击触诊法触诊腹部可感到波动感。,常见于大量腹水者（游离腹水大于,3000ml,），检查腹水不如移动性浊音敏感,一手贴于患者一侧腹壁,另一手四指并拢屈曲,用指端叩击对侧腹壁,液波震颤,(Fluid thrill),：,腹部叩诊,主要作用在于叩知,脏器,的大小、叩痛、肿块、,积液、,积气,等。直接和间接叩诊法。,正常情况下，腹部大部分区域均为鼓音。,脏器叩诊,脾脏叩诊,膀胱叩诊,肝脏及胆囊叩诊,肾脏叩诊,肝脏叩诊,上界第5肋间：肝相对,浊音界，约为9-11,cm,上界为第7肋间,下,界第10肋骨水平,上界为第10肋间，,下界不易叩出,右腋中线,右锁骨中线,右肩胛线,肝浊音界扩大：,肝炎、肝脓肿、肝淤血、膈,下脓肿,肝浊音界缩小：,肝硬化、肝坏死、胃肠胀气,肝浊音界消失而代以鼓音：,急性胃穿孔,肝浊音界上移：,右肺不张、右肺纤维化、气,腹、鼓肠,肝浊音界下移：,肺气肿、右侧气胸,肝区,叩痛,：,肝炎、肝脓肿,胆囊叩诊：,正常时胆囊位深且被肝脏遮盖，不能用叩诊法检查其大小。只能用于检查胆囊区有无叩击痛，扣击痛为胆囊炎重要体征,脾脏叩诊：,宜为轻叩法，在腋中线进行。正常时在左腋中线第9-11肋间叩到浊音，长度为4-7,cm，,前方不超过腋前线。脾浊音区缩小见于左侧气胸、胃扩张及鼓肠；扩大见于脾肿大,膀胱叩诊：,膀胱排空时,膀胱充盈时,应与子宫、卵巢肿大、腹水鉴别,肾脏检查有无叩击痛：,取坐位，医师以左手掌平放患者肾区，右手空握拳叩击左手背。肾炎、肾盂肾炎、肾结石有叩击痛,腹水叩诊（移动性浊音）,腹腔内液体存留时，因重力作用，液体多潴留在腹腔低处，故可叩诊呈浊音。,当大量腹水时(1000,ml,),当小量腹水时(1000,ml),采用仰卧 侧卧位 采用肘膝位或直立位。,下列情况易误为腹水，应鉴别：,肠管内大量液体潴留时巨大卵巢囊肿,A.,仰卧时腹中部叩浊音，两侧腹部叩鼓音,B.,不移动性,C.,尺压实验，可感觉腹主动脉搏动。,胃泡（,traube,氏）鼓音区：,呈半园型，因胃底含气而形成，其上界为膈和肺下缘，下界为肋弓，左为脾脏，右为肝左缘,肠鸣音：,肠蠕动时、肠内气、液体随之流动，产生一种断续的咕噜声,（气过水声），称为肠鸣音。,1、正常肠鸣音：右下腹听诊区4-5次/,min,2、,肠鸣音活跃：10次/,min,以上，但音调不特别高亢。,3、肠鸣音亢进：10次/,min,以上，但响亮、高亢，甚至呈金属,音。,4、肠鸣音减弱：1次/数分钟，音弱。,5、肠鸣音消失：0次/3-5分钟，刺激腹部后仍未能闻及。,振水音,(Succussion splash),：在胃内有多量,液体及气体存留时，以冲击触诊法触击胃,部，可听到液、气撞击的声音,正常人在餐后或饮大液体后可有振水音,清晨空腹或餐后,6-8,小时后仍有振水音,则提示幽门梗阻或胃扩张,血管杂音：腹部杂音对诊断某些疾病有一定作用。,动脉杂音：收缩期喷射性杂音,1、腹中部或单侧：腹主动脉瘤（搏动）、腹主动脉狭窄（搏动弱、,B.P,下肢、,上肢、足背动脉搏动消失）,2、左、右上腹：肾动脉狭窄,3、左、右下腹：髂动脉狭窄,静脉杂音：,连续的嗡鸣声，无收缩期和舒张期性质。出现在脐周或上腹部提示门静脉高,压侧支循环所致。,搔弹音：可协助测定肝下缘和微量腹水,（一）肝下缘的测定,（二）微量腹水的测定（水坑征）：可鉴定,出腹水120,ml,以上腹水。,