急性阑尾炎病人的护理模版.docx

模块四消化系统疾病病人的护理任务八急性阑尾炎病人的护理
【复习提问】
1. 肠梗阻病人的护理要点？禁食、胃肠减压
2. 肠梗阻病人的典型临床表现？痛、吐、胀、闭
【案例】
张先生，18岁，因转移性右下腹疼痛2天，伴恶心呕吐入院。患者2天前上完体育课后开始出现腹部疼痛，以脐周为主，并出现恶心呕吐，未做特殊处理。后腹痛加，腹痛转移至右下腹，来医院就诊，给予收入院治疗。既往健康。查体:T39°C、P1 次 min、R20 次 min、BP120 80mmHg 神清、急性痛苦面容，体型偏瘦，心、、肺（-）,腹肌紧张，未触及包块，右下腹压麦氏点痛（ + ）、反跳痛（+ ）,肠鸣音减弱，结肠充气试验（+ ）。血常规WBC18X109/L,腹部B超示阑尾肿大。
临床诊断：急性阑尾炎
思考：
1. 张先生被诊断为急性阑尾炎的依据是什么？
2. 张先生入院后护士该如何护理呢？
【职业综合能力培养目标】
1. 专业职业能力
具备为急性阑尾炎术后病人在无菌原则下更换切敷料的能力。
2. 专业理论知识
掌握急性阑尾炎病人的主要症状、体征，治疗原则及护理措施。
3. 职业核心能力
具备对急性阑尾炎病人进行病情评估的能力；具备在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为急性阑尾炎病人制定健康指导方案的能力。
【新课讲解】
一、阑尾（图片）
阑尾又称蚓突，是细长弯曲的盲管，在腹部的右下方，位于盲肠与回肠之间，它的根部连于盲肠的后内侧壁，远端游离并闭锁。
阑尾在腹腔内的位置决定于盲肠的位置，活动范围变化很大，受系膜等的影响，阑尾可伸向腹腔的任何方位。

阑尾根部位置较恒定，其体表投影约在右骼前上棘与脐连线中外1/3交界处，称为麦氏（McBurney）点，是阑尾手术切的标记点。
动脉:回结肠A终末支，易栓塞坏死和穿孔。
静脉:回流至肠系膜上Vt门Vt门V炎和肝脓肿。
神经:传入脊髓节段在T10、11,故阑尾炎初期上腹或脐周牵涉痛。
淋巴：参与免疫功能。到成年人后，这种免疫功能已被全身淋巴结和脾脏所代替，因此成人切除阑尾，无损于机体的免疫功能。
二、病因
阑尾管腔阻塞是最常见的原因，其次是粪石阻塞，异物、炎性狭窄、寄生虫、肿瘤等。
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三、临床表现
（一）症状
大多数病人具有典型的转移性右下腹疼痛，腹痛多始于脐周或上腹部，数小时后疼痛转移并局限于右下腹部，发病早期有轻度恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状。发生弥漫性腹膜炎后可出现麻痹性肠梗阻症状。炎症较重时可出现体温升高、脉率增快等全身中毒症状。
（二）体征
右下腹固定压痛是最常见的重要体征，压痛部位常在麦氏点。阑尾化脓、坏疽时有反跳痛、腹肌紧张。如阑尾炎穿孔时，疼痛范围也随之扩大，但仍以阑尾部位压痛最为明显。右下腹触及边界不清和较为固定的压痛性包块时，提示阑尾周围脓肿形成。
结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验、直肠指诊可作为辅助诊断的依据。
1. 结肠充气试验（Rovsing征）：病人取仰卧位时，用右手压迫左下腹，再用左手挤压近侧结肠，结肠内气体可传至盲肠和阑尾，引起右下腹疼痛为阳性。
2. 腰大肌试验（Psoas征）：病人取左侧卧位，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者为阳性。说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位。
3. 闭孔内肌试验（obturator征）：病人取仰卧位，使右髓和右大腿屈曲，然后被动向内旋转，引起右下腹疼痛者为阳性。提示阑尾靠近闭孔内肌。
4. 直肠指诊:直肠右前方触痛，可触及痛性肿块（盆腔脓肿）。

（三）辅助检查
实验室检查：血常规检查白细胞计数、中性粒细胞比例增高；盲肠后位阑尾炎累计输尿管时，尿中可出现少量红细胞和包细胞。
先痛后吐再发烧，右下腹痛最重要。
检查不忘直肠诊，化验先做白细胞。
四、治疗原则
绝大多数急性阑尾炎确诊后，应及早施行阑尾切除术。非手术治疗仅适用于早期单纯性阑尾炎或有手术禁忌症者：阑尾周围脓肿先使用抗生素控制症状，一般3个月后手术切除阑尾。
五、护理问题（小组讨论）
1. 疼痛与阑尾炎症刺激腹膜有关
2. 潜在并发症：内出血、切感染、腹腔脓肿、肠瘘等
六、护理措施
1. 减轻或控制疼痛
（1）采取适当卧位
1）协助病人采取半卧位或斜坡卧位，以减轻腹壁张力，有助于缓解疼痛。
2）指导病人进行有节律地深呼吸，达到放松和减轻疼痛的作用。
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（2）禁食或合理饮食
1）拟手术治疗的病人予以禁食，必要时遵医嘱给予胃肠减压。
2）非手术治疗的病人，应在严密的病情观察下，指导病人进食清淡饮食，防止腹胀而引起疼痛。
（3）对诊断明确的疼痛剧烈病人，可遵医嘱给予解痉药或止痛药，以缓解疼痛。
（4）控制感染：遵医嘱应用足量有效抗菌药，以有效控制感染的目的。
2. 并发症的预防和护理
（1）内出血
① 原因：多因阑尾系膜结扎线松脱所致。
② 表现：面色苍白、脉速、血压下降，或腹腔引流管有血液流出。
③ 护理：常发生在术后24小时内，手术后当天应严密观察脉搏、血压。一旦发生应立即将病人平卧，静脉快速输液、输血。

（2）切感染——最常见
① 表现：术后3 — 5天体温升高，切疼痛且局部有红肿、压痛或波动感。
② 护理：应给予抗生素、理疗等治疗。
（3）腹腔脓肿
① 原因：炎症渗液积聚于膈下、肠间、盆腔。
② 表现：术后5 — 7天体温升高，或下降后又上升，并有腹痛、腹胀、腹部包块或排便排尿改变等。
（4）肠瘘
① 原因：阑尾残端结扎线松脱，或术中误伤盲肠。
② 表现：发热、腹痛、少量粪性肠内容物从腹壁伤流出。
七. 健康教育（情景模拟）
1. 指导手术后病人摄取营养丰富易消化的食物，注意饮食卫生，避免腹部受凉。
2. 鼓励病人早期床上或下床活动，促进肠蠕动恢复，防止发生肠粘连。
3. 阑尾周围脓肿患者出院后3个月，再次出院做阑尾切除术。
【课堂小结】（小先生）
急性阑尾炎最常见原因是阑尾管腔阻塞，右下腹固定压痛是最典型体征，压痛部位麦氏（McBurney）点位于右骼前上棘与脐连线中外1/3交界处，确诊后应尽早施行阑尾切除术，阑尾周围脓肿患者应先使用抗生素控制症状，出院后三个月后再手术切除阑尾。护理过程中为缓解疼痛，应采取半卧位或斜坡卧位，并做好并发症的预防和护理。
【案例分析】（小先生）
1. 张先生被诊断为急性阑尾炎的依据是什么？
上完体育课后开始出现腹部疼痛，以脐周为主，并出现恶心呕吐，后腹痛加剧，并转移至右下腹，T39C、P1次min、腹肌紧张，右下腹压麦氏点痛（+）反跳痛（+），肠鸣音减弱，结肠充气试验（+）。血常规WBC18x109/L，腹部B超示阑尾肿大。
2. 张先生入院后护士该如何护理呢？
（1）协助病人采取半卧位或斜坡卧位，以减轻腹壁张力，缓解疼痛。
（2）指导病人进行有节律地深呼吸，以放松和减轻疼痛。
（3）如患者拟手术治疗，应遵医嘱予以禁食，必要时遵医嘱给予胃肠减压。

（4）如非手术治疗的，应严密观察病情变化，遵医嘱指导病人进食清淡饮食，防止腹胀而引起疼痛。
（5）遵医嘱给予解痉药或止痛药，以缓解疼痛。
（6）遵医嘱应用足量有效抗菌药，以控制感染。
【护考模拟】（小组竞赛，学生回答并讲解问题）
（）1.急性阑尾炎最常见的原因是
A. 阑尾管腔阻塞
B. 粪石阻塞
C. 炎性狭窄
D. 肿瘤
E. 异物
（）2.急性阑尾炎的典型体征是
入.腰大肌试验阳性
B. 闭孔内肌试验阳性
C. 右下腹固定压痛
D. 反跳痛，腹肌紧张
E. 直肠指诊触痛
（）3.急性阑尾炎典型的症状是
A. 恶心，呕吐
B. 腹泻
C. 转移性右下腹痛
D. 发热
E. 脉率增快
（）4.李女士 28岁，诊断为阑尾周围脓肿，病人行阑尾切除术的时间应在体温
正常后
A. 1个月
B. 2个月
C. 3个月
D. 4个月
E. 6个月
（）5.王小姐25岁，诉4小时前脐周疼痛，后疼痛转移至右下腹。查体：体温

38.7C，脉搏108次分；右下腹压痛、肌紧张、反跳痛、肠鸣音消失;WBC15X109/L,入院后急诊行阑尾切除术，术后第4天病人出现高热，切红肿、压痛。该病人术后发生了
A. 腹腔内出血
B. 切感染
C. 腹腔感染
D. 盆腔感染
E. 腹腔脓肿
()6.王小姐25岁，诉4小时前脐周疼痛，后疼痛转移至右下腹。查体：体温38.7C，脉搏108次分；右下腹压痛、肌紧张、反跳痛、肠鸣音消失;WBC15 x 109/L,入院后急诊行阑尾切除术，术后第4天病人出现高热，切红肿、压痛。为预防术后肠粘连，最关键的护理措施是
A. 取半坐卧位
B. 观察腹部情况
C. 深呼吸
D. 早期下床活动
E. 增加营养
()7.张小姐26岁，因穿孔性阑尾炎入院，入院后行阑尾切除术。术后第5天，体温达39.5 C,,大便次数增多，伴里急后重。直肠指诊发现直肠前壁有触痛，并有波动感。该患者可能出现了下列那种并发症
A. 内出血
B. 切感染
C. 腹腔脓肿
D. 肠瘘
E. 腹膜炎
【课后作业】
请写出急性阑尾炎病人的护理方法，并预习下一节内容。