急性ST段抬高心肌梗死临床路径.docx

资源描述

急性ST段抬高心肌梗死临床路径一、急性ST段抬高心肌梗死（ STEMI ）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI ）（ICD10 : I21.- I21. 3 （二）诊断依据。根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，21年）、27年ACC/AHA 及28年ESC相关指南 1. 持续剧烈胸痛＞30分，含服硝酸甘油）NTG ）不缓解； 2. 相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高＞0.1mv; 3. 心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心、肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白（异常升高（注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心、肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。（三（治疗方案的选择及依据。根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，21年）、27年ACC/AHA 及28年ESC相关指南 1. 一般治疗 2. 再灌注治疗（1）直接PCI）经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）: ① 具备急诊PCI的条件，发病＜12小时的所有患者；尤其是发病时间＞3小时的患者； ② 高危患者。如并发心源性休克，但AMI<36小时，休克<18小时，尤其是发病时间>3小时的患者； ③ 有溶栓禁忌证者； ④ 高度疑诊为STEMI者。急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-toballoon tim<90分钟。（2）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）： ① 无溶栓禁忌证，发病<12小时的所有患者，尤其是发病时间 <3小时的患者； ② 无条件行急诊pci； ③ PCI需延误时间者（door-tc-balloon time>9分钟）。溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle ti）me30分钟。（四）标准住院日为：10-14天。（五）进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合ICD10： I21. - I21.急性ST段抬高心肌梗死疾病编码； 2. 除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者； 3. 当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）就诊当天所必需的检查项目。 1. 心电、血压监护； 2. 血常规+血型； 3. 凝血功能； 4. 心肌损伤标记物； 5. 肝功能、肾功能、电解质、血糖； 6. 感染性疾病筛查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。根据患者具体情况可查： 1. 血脂、D-二聚体（D-Dimer）、脑钠肽（BNP ）; 2. 尿、便常规+潜血、酮体； 3. 血气分析； 4. 床旁胸部X光片； 5. 床旁心脏超声。（七）选择用药。 1. 抗心肌缺血药物：硝酸酯类药物、。受体阻滞剂； 2. 抗血小板药物：阿司匹林和氯吡格雷（常规合用）；对于行介入治疗者，术中可选用GP lib /Illa受体拮抗剂； 3. 抗凝药物：普通肝素或低分子肝素； 4. 调脂药物：他汀类药物； 5. 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI ）； 6. 镇静止痛药：吗啡或杜冷丁。（八）介入治疗时间。 AMI起病12小时内实施急诊PCI治疗；时间超过12小时，如患者仍有缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或合并心源性休克者，仍应实施急诊PCI治疗。 1. 麻醉方式：局部麻醉; 2. 手术内置物：冠状动脉内支架； 3•术中用药：抗凝药（肝素等）、抗血小板药（GP lib /Illa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药； 4 .术后住院第1天需检查项目：心电图（动态观察）、心肌损伤标记物（6小时测一次，至发病24小时）、血常规、尿常规、便常规+OB、凝血功能、血生化、血气分析、BNP、C -反应蛋白或hsCRP、D-Dimer、心、脏超声心、动图、胸部X光片。（九）术后住院恢复7 -14天。（十）出院标准（围绕一般情况、切情况、第一诊断转归）。 1. 生命体征平稳； 2. 血液动力学稳定； 3. 心、电稳定； 4. 心、功能稳定； 5. 心肌缺血症状得到有效控制。（十一）有无变异及原因分析。 1. 冠状动脉造影后转外科行急诊冠脉搭桥； 2. 等待二次择期PCI； 3. 有合并症、病情危重不能出CCU和出院； 4. 等待择期CABG ； 5. 患者拒绝出院。注：适用于STEMI发病＜12小时者，择期PCI患者不适用本流程。、急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI ）（ICD10： I21. - I21.3 患者姓名：性别： —年龄：—门诊号：住院号：发病时间：—年—月—日—时—分到达急诊科时间：—年—月—日—时—分溶栓开始时间：—年—月—日—时—分PCI开始时间：—年—月—日—时—分时间到达急诊科（0—10分钟）到达急诊科（11 — 30分钟）询问病史与体格检查急请心血管内科二线医师会诊（5 建立静脉通道分钟内到达）：复核诊断、组织急心电和血压监测救治疗主描记并评价“18导联”心电图迅速评估“溶栓治疗”或“直接PCI 要开始急救和常规治疗治疗”的适应证和禁忌证诊确定再灌注治疗方案疗对拟行“直接PCI”者，尽快术前工准备（药物、实验室检查、交待病作情、签署知情同意书、通知术者和作导管室、运送准备等）住院日期：—年—月—日出院日期：—年—月—日，标准住院日10-14天实际住院日：—天描记“ 18导联”心、电图卧床、禁活动吸氧重症监护（持续心电、血压和血氧饱和重度监测等）点开始急性心肌梗死急救和“常规治疗” 医嘱对拟行“溶栓治疗”者，立即准备、签署知情同意书并尽早实施急性心肌梗死护理常规特级护理、卧床、禁食镇静止痛静脉滴注硝酸甘油尽快准备和开始急诊“溶栓”治疗从速准备和开始急诊PCI治疗实验室检查（溶栓或急诊PCI前必查项目）建立静脉通道血清心肌酶学和损伤标志物测定（不必等结果）主要护理工作建立静脉通道给予吸氧实施重症监护、做好除颤准备配合急救治疗（静脉/服给药等）静脉抽血准备完成护理记录指导家属完成急诊挂号、交费和办理 “入院手续”等工作急性心肌梗死护理常规完成护理记录特级护理观察并记录溶栓治疗过程中的病情变化及救治过程配合监护和急救治疗配合急诊PCI术前准备做好急诊PCI患者转运准备病情变异记录无有，原因: 1. 2. 护士签名白班小夜班大夜班无有，原因: 1. 2. 白班小夜班大夜班医师签名注：适用于STEMI发病＜12小时者，择期PCI患者不适用本流程。时间到达急诊科（31-90分钟）住院第1天（进入CCU24h内）主要诊疗工作程中的病情变化和救治过持续重症监护（持续心电重点医嘱做好患者“急诊室毛士导管室UCCU ”安全转运准备密切观察并记录溶栓过程中的病情变化和救治情况尽早运送患者到导管室，实施“直接 PCI ”治疗密切观察并记录“直接PCI”治疗中的病情变化和救治过程溶栓或介入治疗后患者安全运送至CCU 继续治疗重症监护和救治若无血运重建治疗条件，尽快将患者转运至有血运重建条件的医院急性心肌梗夕匕护理常规特级护理密切观察并记录溶栓治疗和直接PCI过呈血压等监测）吸氧准备溶栓、直接PCI治疗中的救治实施溶栓治疗实施直接PCI治疗监护、急救和常规药物治疗密切观察、防治心肌梗死并发症密切观察和防治溶栓和介入并发症完成病历书写和病程记录上级医师查房：诊断、鉴别诊断、危险性分层分析、确定诊疗方案预防感染（必要时）实验室检查梗死范围和心功能评价危险性评估长期医嘱：急性心肌梗死护理常规特级护理卧床、吸氧记录24小时出入量流食或半流食保持大便通畅镇静止痛重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）心肌酶动态监测 □ 0阻滞剂（无禁忌证者常规使用） □ ACEI （不能耐受者可选用ARB治疗）硝酸酯类药物阿司匹林、氯吡格雷联合应用术后应用低分子肝素2-8天调脂治疗：他汀类药物临时医嘱：病危通知心电图感染性疾病筛查床旁胸部X光片床旁超声心动图主要护理工作病情变异记录护士签名医师签名急性心肌梗死护理常规特级护理、完成护理记录配合溶栓治疗监护、急救和记录配合i接 pci ^察、监扒急救和记录做好转运回CCU的准备无有，原因： 1. 2. 白班白班小夜班急性心肌梗死护理常规特级护理、护理记录实施重症监护配合急救和治疗维持静脉通道（包括中心静脉）、静脉和服给药抽血化验执行医嘱和生活护理无有，原因： 1. 2. 大夜班小夜班大夜班时间住院第2天（进入 CCU24-48h）住院第3天（进入 CCU48-72h）主要诊疗工作 □ 继续重症监护 □ 急性心梗和介入并发症预防和诊治 □ 病历书写和病程记录 □ 上级医师查房：治疗效果评估和诊疗方案调整或补充 □ 继续重症监护 □ 心电监测 □ 上级医师查房：梗死面积和心功能再评价 □ 完成上级医师查房和病程记录 □ 继续和调整药物治疗 □ 确定患者是否可以转出CCU 重点医嘱长期医嘱： □ 急性心肌梗死护理常规 □ 特级护理或I级护理 □ 卧床或床旁活动 □ 流食或半流食 □ 保持大便通畅 □ 吸氧 □ 记录24小时出入量 □ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） □ 0阻滞剂（无禁忌证者常规使用） □ ACEI （不能耐受者可选用ARB 治疗） □ 硝酸酯类药物 □ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □ 术后应用低分子肝素2-8天 □ 调脂治疗：他汀类药物临时医嘱： □ 心电图 □ 心肌损伤标志物长期医嘱： □ 急性心肌梗死护理常规 □ I级护理 □ 床上或床旁活动 □ 半流食或低盐低脂普食 □ 保持大便通畅 □ 间断吸氧 □ 记录24小时出入量 □ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） □ 0阻滞剂（无禁忌证者常规使用） □ ACEI （不能耐受者可选用ARB治疗） □ 硝酸酯类药物 □ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □ 术后应用低分子肝素2吧天 □ 调脂治疗：他汀类药物临时医嘱： □ 心电图 □ 心肌损伤标志物主要护理工作 □ 配合急救和治疗 □ 生活与心理护理 □ 根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼 □ 配合稳定患者转出CCU至普通病房 □ 配合医疗工作 □ 生活与心理护理 □ 配合康复和二级预防宣教病情变异记录无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名注：如患者发生恶性心律失常，加用胺碘酮；如发生心衰，加用利尿剂等药物；低血压者可给予多巴胺。时间住院第4-6天（普通病房第1-3天）住院第7-9天（普通病房第4-6天）住院第10-14天（出院日）上级医师查房：危险性分上级医师查房与诊疗评估如果患者可以出院：层、心功能、监护强度和完成上级医师查房记录通知出院处主治疗效果评估预防并发症通知患者及其家属出院要确定下一步治疗方案再次血运重建治疗评估：包向患者交待出院后注意事诊完成上级医师查房记录括 PCI、 CABG 项，预约复诊日期疗急性心肌梗死“常规治疗” 完成择期PCI 将“出院总结”交给患者工完成上级医师查房记录梗死面积和心功能再评价如患者不能出院：作治疗效果、预后和出院评估请在“病程记录”中说明原确定患者是否可以出院因和继续治疗和二级预防康复和宣教的方案长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：急性心肌梗死护理常规急性心肌梗死护理常规急性心肌梗死护理常规 II级护理 I级护理 III级护理床旁活动室内或室外活动室内或室外活动低盐低脂普食低盐低脂普食低盐低脂普食 0阻滞剂（无禁忌证者常 0阻滞剂（无禁忌证者常规使用） 0阻滞剂（无禁忌证者常规重规使用） ACEI （不能耐受者可选用使用）点 ACEI （不能耐受者可选用 ARB治疗） ACEI （不能耐受者可选用医 ARB治疗）服硝酸酯类药物 ARB治疗）嘱服硝酸酯类药物阿司匹林、氯吡格雷联合应用服硝酸酯类药物阿司匹林、氯毗格雷联合应用术后应用低分子肝素2吧天阿司匹林、氯吡格雷联合应用术后应用低分子肝素2-8天调脂治疗：他汀类药物调脂治疗：他汀类药物调脂治疗：他汀类药物临时医嘱：临时医嘱：血尿、便常规，凝血功能，生化心电图检查心肌损伤标志物心电图、心脏超声、胸部X光片主疾病恢复期心理与生活护理疾病恢复期心理与生活护理协助患者办理出院手续要根据患者病情和危险性根据患者病情和危险性分出院指导护分层指导并监督患者恢层指导并监督患者恢复期 I级预防教育理复期的治疗与活动的治疗与活动工 I级预防教育 I级预防教育作出院准备及出院指导病情无有，原因：无有，原因：无有，原因：变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班签名医师签名

展开阅读全文