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1、急性ST段抬高心肌梗死临床路径 一、急性ST段抬高心肌梗死（ STEMI ）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI ）（ICD10 : I21.- I21. 3 （二）诊断依据。 根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，21年）、27年ACC/AHA 及28年ESC相关指南 1. 持续剧烈胸痛＞30分，含服硝酸甘油）NTG ）不缓解； 2. 相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高＞0.1mv; 3. 心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心、肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白（异常升高（
2、注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心、肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。 （三（治疗方案的选择及依据。 根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，21年）、27年ACC/AHA 及28年ESC相关指南 1. 一般治疗 2. 再灌注治疗 （1）直接PCI）经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）: ① 具备急诊PCI的条件，发病＜12小时的所有患者；尤其是发病时间＞3小时的患者； ② 高危患者。如并发心源性休克，但AMI<36小时，休克<18小时，尤其是发病时间>3小时的患者； ③ 有溶栓禁忌证者； ④ 高度疑
3、诊为STEMI者。 急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-toballoon tim<90分钟。 （2）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）： ① 无溶栓禁忌证，发病<12小时的所有患者，尤其是发病时间 <3小时的患者； ② 无条件行急诊pci； ③ PCI需延误时间者（door-tc-balloon time>9分钟）。 溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle ti）me30分钟。 （四）标准住院日为：10-14天。 （五）进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合ICD10： I21. - I21.急性ST段抬高心肌梗死疾病编码； 2. 除外
4、主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者； 3. 当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）就诊当天所必需的检查项目。 1. 心电、血压监护； 2. 血常规+血型； 3. 凝血功能； 4. 心肌损伤标记物； 5. 肝功能、肾功能、电解质、血糖； 6. 感染性疾病筛查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。 根据患者具体情况可查： 1. 血脂、D-二聚体（D-Dimer）、脑钠肽（BNP ）; 2. 尿、便常规+潜血、酮体； 3. 血气分析； 4. 床旁胸部X光片； 5. 床旁
5、心脏超声。 （七）选择用药。 1. 抗心肌缺血药物：硝酸酯类药物、。受体阻滞剂； 2. 抗血小板药物：阿司匹林和氯吡格雷（常规合用）；对于行介入 治疗者，术中可选用GP lib /Illa受体拮抗剂； 3. 抗凝药物：普通肝素或低分子肝素； 4. 调脂药物：他汀类药物； 5. 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI ）； 6. 镇静止痛药：吗啡或杜冷丁。 （八）介入治疗时间。 AMI起病12小时内实施急诊PCI治疗；时间超过12小时，如患者仍有缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或合并心源性休克 者，仍应实施急诊PCI治疗。 1. 麻醉方式：局部麻醉; 2. 手术内置物：冠
6、状动脉内支架； 3•术中用药：抗凝药（肝素等）、抗血小板药（GP lib /Illa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药； 4 .术后住院第1天需检查项目：心电图（动态观察）、心肌损伤标记物（6小时测一次，至发病24小时）、血常规、尿常规、便常规+OB、凝血功能、血生化、血气分析、BNP、C -反应蛋白或hsCRP、D-Dimer、心、脏超声心、动图、胸部X光片。 （九）术后住院恢复7 -14天。 （十）出院标准（围绕一般情况、切情况、第一诊断转归）。 1. 生命体征平稳； 2. 血液动力学稳定； 3. 心、电稳定； 4. 心、功能稳定； 5. 心肌缺血症状得到有效控制。
7、 （十一）有无变异及原因分析。 1. 冠状动脉造影后转外科行急诊冠脉搭桥； 2. 等待二次择期PCI； 3. 有合并症、病情危重不能出CCU和出院； 4. 等待择期CABG ； 5. 患者拒绝出院。 注：适用于STEMI发病＜12小时者，择期PCI患者不适用本流程。 、急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单 适用对象：第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI ） （ICD10： I21. - I21.3 患者姓名： 性别： —年龄：—门诊号： 住院号： 发病时间：—年—月—日—时—分到达急诊科时间：—年—月—日—时—分 溶栓开始时间：—年—月—日—时—分PCI开始时间：
8、—年—月—日—时—分 时间 到达急诊科（0—10分钟） 到达急诊科（11 — 30分钟） 询问病史与体格检查 急请心血管内科二线医师会诊（5 建立静脉通道 分钟内到达）：复核诊断、组织急 心电和血压监测 救治疗 主 描记并评价“18导联”心电图 迅速评估“溶栓治疗”或“直接PCI 要 开始急救和常规治疗 治疗”的适应证和禁忌证 诊 确定再灌注治疗方案 疗 对拟行“直接PCI”者，尽快术前 工 准备（药物、实验室检查、交待病 作 情、签署知情同意书、通知术者和 作 导管室、运送准备等） 住院日期：
9、—年—月—日 出院日期：—年—月—日， 标准住院日10-14天 实际住院日：—天 描记“ 18导联”心、电图 卧床、禁活动 吸氧 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和 重 度监测等） 点 开始急性心肌梗死急救和“常规治疗” 医 嘱 对拟行“溶栓治疗”者，立即准备、签署知情同意书并尽早实施急性心肌梗死护理常规 特级护理、卧床、禁食 镇静止痛 静脉滴注硝酸甘油 尽快准备和开始急诊“溶栓”治疗从速准备和开始急诊PCI治疗实验室检查（溶栓或急诊PCI前必查项目） 建立静脉通道 血清心肌酶学和损伤标
10、志物测定（不必等结果） 主要 护理 工作 建立静脉通道 给予吸氧 实施重症监护、做好除颤准备 配合急救治疗（静脉/服给药等） 静脉抽血准备 完成护理记录 指导家属完成急诊挂号、交费和办理 “入院手续”等工作 急性心肌梗死护理常规 完成护理记录 特级护理 观察并记录溶栓治疗过程中的病 情变化及救治过程 配合监护和急救治疗 配合急诊PCI术前准备 做好急诊PCI患者转运准备 病情 变异 记录 无 有，原因: 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 无有，原因: 1. 2. 白班
11、小夜班 大夜班 医师 签名 注：适用于STEMI发病＜12小时者，择期PCI患者不适用本流程。 时间到达急诊科（31-90分钟） 住院第1天（进入CCU24h内） 主要诊疗工作 程中的病情变化和救治过 持续重症监护（持续心电 重点医嘱 做好患者“急诊室毛士导管室UCCU ”安全转运准备 密切观察并记录溶栓过程中的病情变 化和救治情况 尽早运送患者到导管室，实施“直接 PCI ”治疗 密切观察并记录“直接PCI”治疗中的病
12、情变化和救治过程 溶栓或介入治疗后患者安全运送至CCU 继续治疗 重症监护和救治 若无血运重建治疗条件，尽快将患者转运 至有血运重建条件的医院 急性心肌梗夕匕护理常规 特级护理 密切观察并记录溶栓治疗和直接PCI过 呈 血压等监测） 吸氧 准备溶栓、直接PCI治疗中的救治 实施溶栓治疗 实施直接PCI治疗 监护、急救和常规药物治疗 密切观察、防治心肌梗死并发症 密切观察和防治溶栓和介入并发症 完成病历书写和病程记录 上级医师查房：诊断、鉴别诊断、危险性分层分析、确定诊疗方案 预防感染（必要时） 实验室检查 梗死范围和心功能评价 危险性评估长期医嘱：
13、 急性心肌梗死护理常规 特级护理 卧床、吸氧 记录24小时出入量 流食或半流食 保持大便通畅 镇静止痛 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等） 心肌酶动态监测 □ 0阻滞剂（无禁忌证者常规使用） □ ACEI （不能耐受者可选用ARB治疗） 硝酸酯类药物 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 术后应用低分子肝素2-8天 调脂治疗：他汀类药物 临时医嘱： 病危通知 心电图 感染性疾病筛查 床旁胸部X光片 床旁超声心动图 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 急性心肌梗死护理常规 特级护理、完成护理记录 配合
14、溶栓治疗监护、急救和记录 配合i接 pci ^察、监扒急救和记录 做好转运回CCU的准备 无 有，原因： 1. 2. 白班白班 小夜班 急性心肌梗死护理常规 特级护理、护理记录 实施重症监护 配合急救和治疗 维持静脉通道（包括中心静脉）、 静脉和服给药 抽血化验 执行医嘱和生活护理 无有，原因： 1. 2. 大夜班 小夜班 大夜班 时间 住院第2天 （进入 CCU24-48h） 住院第3天（进入 CCU48-72h） 主要诊疗 工作 □ 继续重症监护 □ 急性心梗和介入并发症预防和诊 治 □ 病历书写和病程记录 □ 上级医师查房：
15、治疗效果评估和 诊疗方案调整或补充 □ 继续重症监护 □ 心电监测 □ 上级医师查房：梗死面积和心功能再评 价 □ 完成上级医师查房和病程记录 □ 继续和调整药物治疗 □ 确定患者是否可以转出CCU 重点医嘱 长期医嘱： □ 急性心肌梗死护理常规 □ 特级护理或I级护理 □ 卧床或床旁活动 □ 流食或半流食 □ 保持大便通畅 □ 吸氧 □ 记录24小时出入量 □ 重症监护（持续心电、血压和血 氧饱和度监测等） □ 0阻滞剂（无禁忌证者常规使用） □ ACEI （不能耐受者可选用ARB 治疗） □ 硝酸酯类药物 □ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □
16、 术后应用低分子肝素2-8天 □ 调脂治疗：他汀类药物 临时医嘱： □ 心电图 □ 心肌损伤标志物 长期医嘱： □ 急性心肌梗死护理常规 □ I级护理 □ 床上或床旁活动 □ 半流食或低盐低脂普食 □ 保持大便通畅 □ 间断吸氧 □ 记录24小时出入量 □ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和 度监测等） □ 0阻滞剂（无禁忌证者常规使用） □ ACEI （不能耐受者可选用ARB治疗） □ 硝酸酯类药物 □ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 □ 术后应用低分子肝素2吧天 □ 调脂治疗：他汀类药物 临时医嘱： □ 心电图 □ 心肌损伤标志物 主要 护理
17、 工作 □ 配合急救和治疗 □ 生活与心理护理 □ 根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼 □ 配合稳定患者转出CCU至普通病房 □ 配合医疗工作 □ 生活与心理护理 □ 配合康复和二级预防宣教 病情变异记录 无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名 注：如患者发生恶性心律失常，加用胺碘酮；如发生心衰，加用利尿剂等药物；低血压者可 给予多巴胺。 时间 住院第4-6天 （普通病房第1-3天） 住院第7-9天 （普通
18、病房第4-6天） 住院第10-14天（出院日） 上级医师查房：危险性分 上级医师查房与诊疗评估 如果患者可以出院： 层、心功能、监护强度和 完成上级医师查房记录 通知出院处 主 治疗效果评估 预防并发症 通知患者及其家属出院 要 确定下一步治疗方案 再次血运重建治疗评估：包 向患者交待出院后注意事 诊 完成上级医师查房记录 括 PCI、 CABG 项，预约复诊日期 疗 急性心肌梗死“常规治疗” 完成择期PCI 将“出院总结”交给患者 工 完成上级医师查房记录 梗死面积和心功能再评价 如患者不能出院： 作
19、 治疗效果、预后和出院评估 请在“病程记录”中说明原 确定患者是否可以出院 因和继续治疗和二级预防 康复和宣教 的方案 长期医嘱： 长期医嘱： 长期医嘱： 急性心肌梗死护理常规 急性心肌梗死护理常规 急性心肌梗死护理常规 II级护理 I级护理 III级护理 床旁活动 室内或室外活动 室内或室外活动 低盐低脂普食 低盐低脂普食 低盐低脂普食 0阻滞剂（无禁忌证者常 0阻滞剂（无禁忌证者常规使用） 0阻滞剂（无禁忌证者常规 重 规使用） ACEI （不能耐受者可选用 使用） 点
20、 ACEI （不能耐受者可选用 ARB治疗） ACEI （不能耐受者可选用 医 ARB治疗） 服硝酸酯类药物 ARB治疗） 嘱 服硝酸酯类药物 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 服硝酸酯类药物 阿司匹林、氯毗格雷联合应用 术后应用低分子肝素2吧天 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 术后应用低分子肝素2-8天 调脂治疗：他汀类药物 调脂治疗：他汀类药物 调脂治疗：他汀类药物 临时医嘱： 临时医嘱： 血尿、便常规，凝血功能，生化 心电图 检查 心肌损伤标志物 心电图、心脏超声、胸部X光片 主 疾病恢
21、复期心理与生活护理 疾病恢复期心理与生活护理 协助患者办理出院手续 要 根据患者病情和危险性 根据患者病情和危险性分 出院指导 护 分层指导并监督患者恢 层指导并监督患者恢复期 I级预防教育 理 复期的治疗与活动 的治疗与活动 工 I级预防教育 I级预防教育 作 出院准备及出院指导 病情 无有，原因： 无有，原因： 无 有，原因： 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 白班 小夜班 大夜班 白班小夜班 大夜班 白班小夜班 大夜班 签名 医师 签名
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