劳动工伤事故争议仲裁申请书范本.doc

劳作工伤事故争议仲裁申请书范本最新
申请人：
家庭住址：
联系 ：
被申请人：
单位地址：
法定代表人：
联系 ：
公司负责人：
证实人：
住址：
职务：
申请事项
1、申请被申请人支付_______因工伤事故出院后实施蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被动活动功能训练等康复费用_____元。
2、申请被申请人支付____因工伤事故左跟骨内固定拆掉手术费_____元。
3、申请被申请人支付_______因工伤事故住院期间_____天和出院后____天专人护理〔共___天×____元〕费用____元。
4、申请被申请人支付_______因工伤事故休息治疗期限____个月工资〔____元/月〕____元〕。
5、申请被申请人支付_______因工伤事故营养补助费____元。
申请被申请人合计支付_______因工伤事故总费用_____元。
事实和理由
一、入职工作状况和工伤事故事实
本人_______，现年____岁，__，___族，职业___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______设备工作。由公司先后指派在金刚_______鞭炮烟花总厂和醴陵_______与大瑶_______分厂，以及_______烟花厂进行钢结构阳光棚制作。日工资标准_____元/天，吃住由_____负责。
____年___月_____日上午___时左右，本人在金刚_______鞭炮烟花总厂扩建安装施工中，不幸从近四米多高的钢结构阳光棚上摔下，导致双腿后跟骨粉碎性骨折。于当日进驻____市中医院骨科治疗。在治疗中医院对右脚后跟实施石膏固定术。对左脚实施了切开复位内固定术加自体骨植骨术等治疗_____天。于〔注：住院治疗费用共___元，已由____公司支付〕。于____年__月____日出院回家进行蜡疗、磁疗、关节松动技术、关节被活动与功能训练等康复治疗。期间进行了二次复查，其恢复效果一般。
二、申请理由
本人在康复期先后多次与_____公司协商，请求对此事持续负责，支付上述申请的各项费用。但金*公司态度不明，均无结果。故特申请人事争议仲裁。
此致
______市劳作人事争议仲裁委员会
申请人：_________
_____年___月___日
附件：
1、申请人身份证〔复印件〕
2、被申请人公司营业执照〔网查打印〕
3、被申请人公司企业代码证〔网查打印〕
4、证人证实书〔复印件〕
5、申请人伤残鉴定书〔复印件〕