第三版严重精神障碍患者管理服务规范.docx

严重精神障碍患者管理服务规范
一、服务对象
辖区内常住居民诊断明确、在家居住的严重精神障碍患者。重要涉及精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。
二、服务内容
（一）患者信息管理
在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案，并按照规定填写严重精神障碍患者个人信息补充表。
（二）随访评估
相应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，涉及感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问和评估患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。其中，危险性评估分为6级
0级：无符合以下1〜5级中的任何行为。
1级：头威胁，喊叫，但没有打砸行为。
2级：打砸行为，局限在家里，针对财物，能被劝说制止。
3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止。
4级：连续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止（涉及自伤、自杀）。
5级：持械针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。
（三）分类干预
根据患者的危险性评估分级、社会功能情况、精神症状评估、自知力判断，以及患者是否存在药物不良反映或躯体疾病情况对患者进行分类干预。
1. 病情不稳定患者。若危险性为3〜5级或精神症状明显、自知力缺少、有严重药物不良反映或严重躯体疾病，对症解决后立即转诊到上级医院。必要时报告本地公安部门，2周内了解其治疗情况。对于未能住院或转诊的患者，联系精神专科医师进行相应处置，并在居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。
2. 病情基本稳定患者。若危险性为1〜2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，一方面应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反映或躯体症状恶化。分别采用在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找因素对症治疗的措施，2周时随访，若解决后病情趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;未达成稳定者，应请精神专科医师进行技术指导，1个月时随访。
3. 病情稳定患者。若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处在一般或良好，无严重药物不良反映，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。
4. 每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。
（四）健康体检
在患者病情许可的情况下，征得监护人与（或）患者本人批准后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容涉及一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图。
三、服务流程
检查有无危1
情况发生
对患者进行;
险性评估
检查患者的弟
神症状
阳性症状
阴性症状
自知力
检查患者
躯体疾病
饮食情况
睡眠情况
社会功能状
况
相关实验室
检查
基本稳定
危险性
1~2级
或精神
症状、
自知
力、社
会功能
至少一
方面较
差
病情波动
或药物疗
效不佳
—►

在规定剂量范
围内调整现用
药物剂量
2周时随访
继续现
治疗方案
3个月
时随访
伴有药物
不良反应—
或躯体症
状恶化

无

效

查找原因对症
治疗
2周时随访
请精神
专科医师
进行技术
指导
1个月
时随访
指导患
者和家属
如何配合
治疗
告诉家
属出现何
种异常应
立即复诊
有针对
性的康复
指导
填写相
应健康档
案
不稳定
显、自知力缺乏、有严重
物不良反应或严重躯体疾
对症治疗，建议转谬周内
随访

稳

危险性评估级且无

继续现治疗方案

定

其他明显异常
F
3个月时随访

可如有危险体征，须立即转2周内随访转诊情况。
四、服务规定
（一）配备接受过严重精神障碍管理培训的专（兼）职人员，开展本规范规定的健康管理工作。
（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的严重精神障碍患者建立健康档案并根据情况及时更新。
（三）随访涉及预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。
五、工作指标
严重精神障碍患者规范管理率=年内辖区内按照规范规定进行管理的严重
精神障碍患者人数/年内辖区内登记在册的确诊严重精神障碍患者人数X1%。
六、附件
1. 国家基本公共卫生服务项目严重精神障碍患者个人信息补充表
2. 国家基本公共卫生服务项目严重精神障碍患者随访服务登记表
七、附录（参考指南和规范）
《重性精神疾病管理治疗工作规范（2023年版）》（略）
附件1
国家基本公共卫生服务项目严重精神障碍患者个人信息补充表
姓名：编号-
监护人姓名

与患者关系

监护人住址

监护人电话

辖区村（居）委会联系人、电话

户别
1城乡2农村
就业情况
1在岗工人2在岗管理者3农民4下岗或无业5在校学生
6退休7专业技术人员8其他9不详
知情批准
1批准参与管理
0不批准参与管理
签字：
签字时间年月日
初次发病时间
年月日
既往重要症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁
物8悲观厌世9无端外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
///////////
既往关锁情况
1无关锁2关锁3关锁已解除
既往治
疗情况
门诊
1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗
初次抗精神病药治疗时间年_月_日
住院
曾住精神专科医院/综合医院精神专科次
目前诊断情况
诊断确诊医院确诊日期
最近一次治疗效果
1临床痊愈2好转3无变化 4加重
危险行为
1轻度滋事—次2肇事次
3肇祸次4其他危害行为—次
5自伤 次6自杀未遂 次//////
7无

专科医生的意见
（假如有请记录）

填表日期
年 月 日
医生署名

患者（家
属）署名

经济状况
1贫困，在本地贫困线标准以下2非贫困

附件1填表说明:
1. 对于严重精神障碍患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。
2. 监护人姓名：法律规定的、目前行使监护职责的人。
3. 监护人住址及监护人电话：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。
4. 初次发病时间：患者初次出现精神症状的时间，尽也许精确，可只填写到年份。
5. 既往重要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的重要症状。
6. 既往关锁情况：关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。
7. 既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。初次抗精神病药治疗时间，尽也许精确，可只填写到年份。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。
8. 目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日期。
9. 临床痊愈：精神症状消失，自知力恢复。
10. 危险行为：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0” ；
若发生过，填写相应的次数。
轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等解决的案情，例如患者打、骂别人或者扰乱秩序，但没有导致生命财产损害的，属于此类。
肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。
肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。
11. 经济状况：指患者经济状况。贫困指低保户。
12. 专科医生意见：是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生的意见。如没有相关信息则填写“不详”。
附件2
国家基本公共卫生服务项目严重精神障碍患者随访服务登记表
姓名:
编号-
随访日期
年月日
本次随访形式
1门诊2家庭访视3电话
若失访，因素
1外出打工2搬家他处3走失4连续3次未到访5其他
如死亡，日期和因素
死亡日期
年月日
死亡因素
1躯体疾病传染病和寄生虫病肿瘤心脏病④脑血管病
⑤呼吸系统疾病⑥消化系统疾病⑦其他疾病⑧不详
2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症6其他
危险性评估
0 （0 级）1（1 级）2（2 级）3（3 级）4（4 级）5 （5 级）
目前症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物
8悲观厌世9无端外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
///////////
自知力
1自知力完全2自知力不全3自知力缺失
睡眠情况
1良好 2 一般 3较差
饮食情况
1良好 2 一般 3较差
社会功能情况
个人生活料理
1良好 2 一般 3较差
家务劳动
1良好 2 一般 3较差
生产劳动及工作
1良好 2 一般 3较差9此项不合用
学习能力
1良好 2 一般 3较差
社会人际交往
1良好 2 一般 3较差
危险行为
1轻度滋事次2肇事次3肇祸次
4其他危害行为次 5自伤—次 6自杀未遂次7无
两次随访期间
\ > >.、>， IJ-
1无关锁 2关锁3关锁已解除
画
0从未住院1目前正在住院2既住院，现未住院
末次出院时间年月日
实验室检查
1无 2有
目前用药情况
药物1:
用法：每日（月）次
每次剂量mg
药物2:
用法：每日（月）次
每次剂量mg
药物3:
用法：每日（月）次
每次剂量mg
用药依从性
1按医嘱规律服药2间断服药3不服药4医嘱勿需服药
药物不良反映
1无 2有 9此项不适应
治疗效果
1痊愈2好转 3无变化 4加重 9此项不适应
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他 //
本次随访分类
1不稳定2基本稳定3稳定
告知联席部门
1是2否 公安部门/社区综治中心受理人姓名：
电话:
转诊
是否需要转诊 1否 2是转诊因素：
转诊是否成功：1否 2是
转诊成功
转诊机构： 转诊科室：
联系人： 联系电话：
未住院或转诊未成功
联系精神专科医师：1.否2是
精神专科医师姓名：电话:处置结果：
调整用药情况
药物1:
用法：每日（月）次
每次剂量mg

药物2：
用法：每日（月）次
每次剂量mg

药物3：
用法：每日（月）次
每次剂量mg
下次随访日期
年 月 日
随访医生署名

患者（家属）署名

附件2填表说明:
1. 目前症状：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
2. 自知力：是患者对其自身精神状态的结识能力。
自知力完全：患者精神症状消失，真正结识到自己有病，能透彻结识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
自知力不全：患者认可有病，但缺少对的结识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失：患者否认自己有病。
3. 危险行为：填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。
4. 实验室检查：记录从上次随访到本次随访期间的实验室检查结果，涉及在上级医院或其他医院的检查。
5. 目前用药情况：填写患者当前实际使用的抗精神病药物名称、用法和用量。
6. 用药依从性：“规律”为按医嘱用药，“间断”为未按医嘱用药，用药频次或数量局限性；“不用药”即为医生开了处方，但患者未使用此药；“医嘱勿需用药”为医生认为不需要用药。
7. 药物不良反映：假如患者服用的药物有明显的药物不良反映，应具体描述哪种药物，以及何种不良反映。
8. 康复措施：根据患者本次随访的情况，给出应采用的康复措施，可以多选。
9. 本次随访分类：根据从上次随访到本次随访期间患者的总体情况进行选择。
10. 告知联席部门：若严重精神障碍患者不稳定，根据中央综治办、省综治办肇事肇祸
等严重精神障碍患者救治管理暨精神卫生综合管理试点工作视频会议精神和国家规范规定，
须向公安部门和社区综治中心报告，并填写受理人姓名及联系方式。
11. 转诊：根据患者本次随访的情况，拟定是否要转诊，如需转诊，填写转诊医院的具体名称、转诊科室、转诊医生和联系方式。若未住院或转诊未成功，应联系精神专科医师，记录医师姓名、联系方式及该患者最终处置结果。
12. 调整用药情况：若严重精神障碍患者基本稳定，基层医疗卫生机构随访医生具有精神专科执业资质，可根据患者情况直接为其调整用药，不具有资质的需要请精神专科医师调整用药。向上级转诊或请精神专科医师处置的不稳定和基本稳定患者，此处填写转诊机构医生及专科医师开具的药物名称、用法和用量。
13. 下次随访日期：根据患者的情况拟定下次随访时间，并告知患者和家属。
14. 严重精神障碍患者常规随访和2周追踪随访均需要完整填写此表。
15. 随访结束，随访医生及患者（家属）核算确认签字。电话随访形式可不署名，需记录随访的电话号码。