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xxx医院“二甲复评”汇报材料
二甲复评”工作汇报
尊敬的各位领导、各位专家：
今天我院有幸迎来了医院等级评审组领导和专家来检查和 指导工作，我代表全院干部职工对来我院检查评审的各位领导 和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对 我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢！
我院是一所以妇女儿童医疗保健为特色的妇幼保健专科医 院。医院始终坚持以保健为中心，以保障生殖健康为目的， 保健与临床相结合，面向群体，面向基层和预防为主”的妇幼 卫生工作方针，紧跟县域综合医改试点工作步伐，为更好服务 于社会，履行好公益性职责，在复评创建工作中，以评促建、 以评促改、评建并举、重在内涵”的评审方针，紧紧围绕质量、 安全、服务、管理、绩效”的评审主题，坚持母亲安全、儿童 优先的宗旨，继续以爱的奉献，积极改进服务模式，为妇女儿 童提供更便利、更人性化的服务，改善妇女儿童的生存、生命 和生活质量，为全区妇女儿童提供全方位、全生命周期的健康 服务。
病院现有在岗职工X人，其中卫技人员X人，占全院总 人数X%。卫生专业手艺人员中高级职称X人、中级职称X 人、初级职称X人。全院硕士研究生学历X人，本科及以上
1学历X人，大专学历人员X人，中专及以下学历人员 X人。
医院目前开设孕产保健部、妇女保健部（含计划生育部）、 儿童保健部等三大业务部。下设二级业务科室X个；职能科 室X个。
2020年门急）诊X人次，住院X人次，全年医疗业务收 入为乂万元，圆满完成社会效益及经济效益指标。
去年，我院对照《二级妇幼保健院评审标准实施细则 （2016年版）》的要求，全方位的正式启动了二级甲等妇幼 保健院复评创建工作，我们珍惜机会，抢抓机遇，认真进行了 自查自纠，符合复审条件。现将我院开展二级甲等”妇幼保健 院等级评审情况汇报如下：
一、巩固创优成果”，全面启动二甲复评”
X年我院被评为二级甲等妇幼专科医院，是得到卫健委及 上级各位专家的帮助和支持才有的结果，这一成绩的取得极大 地提升了我院的综合服务能力。为使我院进入同级医院的先进 行列，医院号召全院干部职工要再接再励，总结成绩，找出差 距，巩固二甲成果。自进行二级甲等妇幼保健院复评创建工作 以来。一是得到政府的大力支持。增加编制。我院在原有的全 额拨款的事业编基础，增加了备用编制，解决了很多历史上医 务人员晋职晋升问题；增加财政投入。预算增加X万元用于 我院二甲复评”购买设备和房屋改造。投资X多万元，用于 息化建设，增设多台自助一体机、壁挂机
2和自助报告打印机，方便群众挂号、缴费、报告单查询 及打印，开通了医保挂号及诊间结算，实现了与医保的无缝对 接，不仅节省排队时间，还方便群众医保报销，提高群众满意 度。政府投资X亿元新建妇幼保健院，并列为重点工程项目。 二是得到省市区卫健主管部门的支持，坚定了二甲复评的心。 评为全省妇幼健康服务工作先进单位、全市绿色医院”和全市 三八红旗集体”，全市妇幼卫生综合考核第一名等。同时，我 院为全区妇幼卫生牵头单位，以提升全区基层卫生单位的妇幼 服务能力为目标，抓实推进，高效落实双向转诊、分级诊疗， 专家义诊、教学查房等服务举措，较好地促进妇幼专科资源整 合；三是全院上下二甲复评”氛围浓。多次召开全院干部职工 动员大会，统一思想，提高认识，广泛宣传，扩大影响，做到 领导带头，全员参与，人人知晓，提高每个职工参与的积极性， 营造全院上下积极参与二甲复评活动的热烈氛围。成立了以院 长为第一责任人的创二甲医院领导小组，实行统一领导、一把 手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、各科室主 任各负其责的工作机制。制定了创二级甲等医院复评实施方案， 成立二甲复评办，签订复评责任书，坚定复评决心。按照《二 级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）》要求，成立 孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部（含计划生育）等三大 部，由核心科室负责人任组长，职能科室主任为指标责任人， 对543个评审条款
3反复解读、分类培训、逐项分解、逐条落实，做到人人 有指标、个个有责任。对照标准组织自查，找出差距，提出整 改措施，限期要求整改，不断完善内涵。四是到兄弟县区研究 交流。先后多次组织医院骨干到XXX县妇幼保健院参观研究等 级评审;参加二甲评审培训班，院长、副院长以及二甲办、医 疗药事组、综合管理组、护理感控组、妇幼保健组4位组长和 三大部长参会；邀请了 XXX来院讲课；邀请XXX团队到我院进 行自评；尤其是专家组到我院初评后，对提出的问题我院进行 了全面整改，医院多次组织研究《二级妇幼保健院评审标准实 施细则》，形成人人认真研究解读标准，熟练掌握标准，严格 实践标准的局面。
、加强医疗管理，健全各项制度
医疗服务质量是病院生存和开展的中心内容，多年来，我 院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关紧 张环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，促进医疗质量、 医疗安全办理，提高服务质量确保医疗安全。我院拟制了中长 期开展规划，以二甲复评为契机，进一步补充、完善了病院各 项规章制度。
（一）建立健全院、科室二级医疗质量办理，组织定期开 展督导检查。各科室成立了医疗质量办理小组、质控小组，科 主任作为科室第一义务人，使医疗质量办理组织人员结构合理， 分工明确，协作机制健全；医务科、照顾护士部分别制定
4相关质量考核标准，成立了质量考核小组，行使指导、 检查考核、评价和督导职能，每季度开展1-2次医疗、护理质 量考核，并将考核结果及时进行反馈通报，对存在的问题要求 责任科室限期整改到位，并与绩效工资挂钩。
（二）加强基础质量管理，落实医疗核心制度。为加强基 础医疗质量管理，各临床科室建有医疗质量质控本，会诊、疑 难病例讨论、业务培训研究、交接班等几个必备记录本，及时 作好相关的登记或活动记录。医疗技术水平、医疗设备是基础 质量的根本，为此每年医院组织学术讲座20余次，各科室每
月开展业务研究1--2次，通过培训研究使卫生技术人会员医 疗技术不断提高。
严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，重点是落实十 九项核心制度。制定医疗质量安全责任制和责任追究制，规范 科主任查房，着眼查房内容:病人诊断、诊断依据、治疗原则、 诊断和治疗措施、知情同意；合理用药、合理检查，关注医疗 安全、护理质量、病人对科室医疗质量管理意见等。
规范医疗文书。重点是病历和处方的书写要吻合《病历书 写基本规范》，注重质量的评定，即诊断、诊疗计划是否适宜、 及时有效，病程记录能否及时反映病人病情变化及上级医师查 房情况。
医院根据《二级妇幼保健院评审标准实施细则》要求，结 合医院工作实际，编写了《二甲评审应知应会手册》全院
5干职工手一册，定期组织医务人员尤其是新上岗的医务 人员研究医疗中心制度，做到人人知晓、落实到位，保证医疗 质量和医疗安全有效性。
（三）全面推行患者安全目标管理，推行患者安全目标管 理是确保医疗安全的重要措施，我院各临床科室全面实施了患 者安全目标管理，并纳入医疗质量安全考核指标，纳入了责任
追究，与科室及个人绩效工资挂钩。近两年来我院未发生一起 患者坠床与跌倒事件。未发生一例手术部位识别错误。
（四）加强医疗技术临床应用管理，依法执业。为了做到 依法执业、依法行医，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》 和相关医疗技术临床应用管理规范。开展新技术新业务，严把 申请、论证关，逐级审批后方可开展。
（五）加强重点科室的监督与办理，规范重点科室建设。 今年更进一步充实了我院医师和护士，制定了规范化的急诊科 办理方案，使急诊科人员相对固定，急救药品、急救设备基本 到位，医护人员能够熟练正确使用，较好的满足急诊工作需要， 建立了急诊入院、手术 绿色通道”、孕产妇急诊 绿色通道”， 急诊服务能及时、安全、便捷、有效，开展了三基三严气急 诊知识培训、院内急诊演练，值班医生能胜任急诊抢救工作。
（六）夯实护理基础，规范感控管理。在护理工作中做
6到四个坚持”，坚持加强晨晚间护理工作，落实对每日 转入、危重、抢救、手术病人等实行严格的护理床头交接班制 度;坚持加大护理和督导检查力度，每月召开护士长例会，对 督导检查发现的问题及时加以整改;坚持为患者提供全程、无 缝隙的护理服务基础护理;坚持开展护士岗前培训及在岗教育 培训工作，三基三严培训率达1%。科室、护士间相互研究、 相互交流、相互监督、相互促进的目的。强化感控各项规章制 度。规范医疗废物管理，科室进行分类回收，每天由专人下到 科室分类收集并由医疗废物处理中心进行处理。加强了重点科 室管理，如对供应室的工作流程、物品供应方法进行了优化， 通过在科室张贴手卫生的宣传标语、警示语、洗手方法等提高 了感控质量。定期组织院内感控知识讲座，对全体相关人员进 行感控知识培训及岗前培训，有效地防止了院内感染的发生。
三、认真履行好妇幼职责，夯实每项大众服务
深刻理解在全国卫生与健康大会上讲话精神，妇幼健康是 大卫生、大健康”的基础，履行好《妇女发展纲要》、《儿童 发展纲要》职责，依法维护妇女儿童健康权益，对全区各医疗 机构进行妇幼业务指导和督查，全面启动孕产妇及儿童集中管 理，开展了危重孕产妇评审、孕产妇和新生儿死亡评审，通过 严格监管，我区近两年来无一例孕产妇死亡事件发生，新生儿 死亡率低于全省平均水平。我
7院通过开展无痛分娩、产前检查、四维筛查、妇产科、 儿科、儿童保健科、儿童康复科等特色专科项目，增强医疗服 务舒适化程度，提高孕产妇和婴幼儿就医满意度，从根本上解 决女性和婴幼儿的痛苦，成为广大妇女儿童的福音。
（一）作为xxx最早开展孕妇产前筛查项目工作的医院， 与其他综合性医院相比，具有明显的独特优势。去年发现畸形 胎儿xxx例，全部经检查复核后证实，胎儿畸形筛查诊断符合 率达1%。我院通过提前纠正和干预，获得比较理想的妊娠 结局，有效降低了新生儿出生缺陷，提高了出生人素质，的 减轻家庭困扰和社会压力。
（二）通过免费婚前医学检查、孕前优生、两癌筛查、母 婴阻断，进一步夯实大众卫生服务。做到关前移，预防为主， 对检查出疾病和阳性人群均采取提前干预措施，早期诊治，确 保了人民身体健康，减轻了政府、社会及家庭的经济负担及精 神负担。
（三）中医元素融入妇幼。根据国家要求，为继承中医事 业，我院组建中医妇幼团队，引进了 xxx中医和药学研究生， 中医技术已在我区家喻户晓，尤其是小儿推拿、热敏灸、刺络 放血、中药穴位贴等多种中医特色治疗项目，为我院取得良好 社会效益和经济效益。
四、注重医院文化，推进精神文明建设
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我院始终把精神文明建设、医德医风教育、行风建设纳入 年度工作目标。严格执行九不准”规定，全方位接受群众监督; 定期召开行风评议座谈会，长期进行监督评议，收集意见，对 存在的问题限期整改；狠抓以职业道德建设为主要内容的精神 文明建设，开展医德医风考评，落实医师定期考核制度，建立 科室和个人医德医风档案，开展 做好身边每一件事”活动。签 名上交拒收红包及商业贿赂、倡导廉洁行医”承诺书，在职工 的思想上牢固树立了以病人为中心”的服务理念。
病院文化是病院精神凝聚的载体。病院文化的中心是病院 的观念、宗旨与定位。做一个有温度的妇幼人，营造一个温 暖的妇幼之家”的服务理念，共同的病院理念能使不同经历、 不同背景、不同性情的员工达成共识，产生荣誉感、义务感、 使命感，形成合力。我院高度重视病院文化建设。尤其是512 护士节、819医师节，我院每年积极筹备为医护人员送上节日 的祝福及慰劳，得到了医护人员的一致好评，展现了我院医务 工作者的爱心、耐心、细心、义务心”和积极向上的精神风貌， 激励鞭策了我院医务工作者爱岗敬业、求实创先、无私奉献， 找到了病院联系、团结职工的纽带，是外塑病院形象、倡议病 院文化、弘扬主旋律的舆论工具，加强了医患沟通，融洽了气 氛，凝聚了人心，展示了卫生人的风貌。
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五、存在的问题与整改措施
我院在二甲复评、医院管理等医院活动中取得了一定的成 绩，这些成绩是在各级领导重视指导下，全院干部职工共同努 力所取得的。同时我们对照二级甲等妇幼保健院复评标准，还 有诸多问题与不足，主要表现在：医院业务用房面积严重不足， 病房、床位不能满足患者的需求，发热门诊、传染病门诊设置 不规范，高学历、高职称卫生专业人才不足，抗菌药物临床应 用有待加强，部分考核指标不达标，存在扣分的地方。
我们深通过这次二级甲等妇幼保健院复评创建工作，经过 评审专家的认真检查和指导，必将对我院今后的工作起到极大 的推进作用。我们将认真听取各位领导和专家的看法和建议， 针对我们存在的问题再加力度、再添举措，查漏补缺，拿出具 体整改措施，整改工作中的不足，不断提高医疗质量、服务质 量、办理水平，更好的为人民群众服务，让广大患者任而来， 满意而归，使病院各项工作跃上一个新台阶。