福建省职业健康检查机构备案申请表.docx

附件1
职业健康检查机构备案申请表
申请单位名称（公章）：
填表日期：
福建省卫生健康委员会制
填写说明
1. 本申请表由申请单位填写后报受理部门。
2. 填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。
3. 单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
4. “申请备案的职业健康检查类别” 一栏按职业健康检查机 构申请的检查类别在“”内打“/”
5. 本申请表一式一份、双面打印，此表及所附资料全部使用 A4纸打印或复印并加盖公章。
单位名称

单位性质

医疗机构执业许可证登记号

放射诊疗许可证号

地 址

邮政编码

成立日期

注册经费

法定代表人

职 务

联系人

联系电话

传 真

电子邮箱

申请备案的
职业健康检
查类别
□ 1.接触粉尘类2.接触化学因素类
□ 3.接触物理因素类4.接触生物因素类
□ 5.接触放射因素类6.其他类（特殊作业等）
申请备案的
职业健康检
查项目
具体在附表2中填写
申请类别：首次 扩项 延续
所附资料（在所提供的资料前的内打“/”，所附资料均应盖章）
□ 1.职业健康检查场所、候检场所和检验室平面示意图；
□ 2.与备案开展的职业健康检查类别和项目相适应的执业医师、护士等医疗卫生技术
人员情况表；
□ 3.职业健康检查机构质量管理体系相关内容制订情况表；
□ 4.如需开展外出职业健康检查的，提供福建省职业健康检查机构开展外出职业健康
检查项目备案申请表；
□ 5.如需进行检查内容委托的，提供委托协议书。

申请单位保证申明
本申请单位保证：所申请备案的职业健康检查项目符合《福建省职 业健康检查机构备案管理办法》中第六条有关要求，对本申请表的内容 和所附资料均真实、合法。如有不实处，我单位愿负相应的法律责任， 并承担由此造成的一切后果。
申请单位法定代表人：
（签字）
年 月 日
申请单位：
（盖章）
年 月 日

附表：1.职业健康检查机构基本检查内容及所配备仪器、设 备情况登记表
2.申请开展职业健康检查项目备案及专项检查内容所 配备仪器、设备登记表
附表1
职业健康检查机构基本检查内容及所配备仪器、设备情况登记表
基本检查内容
本机构配备符合检查内容要求的仪器、设备名称
血常规（包括红细胞压积、白细胞分类）

尿常规

肝功能（包括血清alt）、肾功能、血糖、血脂、总甘油三酯

心电图

鼻窦、下颌骨、颈椎、骨盆、四肢、胸部X射线摄片，DR
胸片

腹部B超或彩超

肺功能

眼科检查（含视力、角膜、结膜、色觉、眼底、晶体等检查）

耳鼻咽喉及腔检查

注：申请职业健康检查机构备案的医疗卫生机构应具备开展基本检查内容（不可委托）所需要专业技术人员同时配备 符合检查内容要求的仪器、设备和场所。
附表2
申请开展职业健康检查项目备案及专项检查内容所配备仪器、设备登记表
职业健康检查项目
除基本检查内容外的 专项检查内容
配备仪器、设备名称
是否
备案
受委托单位名称
1接触粉尘类作业劳动者职业健康监护
1.1游离二氧化硅粉尘结晶型二氧化硅粉尘）
/
/

/
1.2煤尘
/
/

/
1.3石棉粉尘
/
/

/
1.4其他致尘肺病的无机粉尘
/
/

/
1.5棉尘包括亚麻、软大麻、黄麻粉尘）
/
/

/
1.6有机粉尘
血嗜酸细胞计数

不可委托检查内容
2接触化学因素类作业人员职业健康监护
2.1铅及其无机化合物
血铅或尿铅

2.2四乙基铅
/
/

/
2.3汞及其无机化合物
尿汞

尿0 2-微球蛋白或a - 微球蛋白

2.4锰及其无机化合物
/
/

/
2.5铍及其无机化合物
/
/

/

职业健康检查项目
除基本检查内容外的 专项检查内容
配备仪器、设备名称
是否
备案
受委托单位名称
2.6镉及其无机化合物
尿镉

尿P 2-微球蛋白或尿 视黄醇结合蛋白

2. 7铬及其无机化合物
/
/

/
2.8氧化锌
/
/

/
2.9神
尿神或发神

2.10神化氢神化三氢）
血清葡萄糖-6麟酸脱 氢酶缺乏症筛查试验 （高铁血红蛋白还原
试验）

2.11磷及其无机化合物
/
/

/
2.12磷化氢
/
/

/
2.13钡化合物（氯化钡、硝酸钡、醋酸钡）
血钾

不可委托检查内容
2.14钒及其无机化合物
/
/

/
2.15三烷基锡
血清电解质

不可委托检查内容
2.16铊及其无机化合物
尿铊

2.17羰基镍
/
/

/
2.18氟及其无机化合物
尿氟

2.19苯（接触工业甲苯、二甲苯参照执行）
/
/

/
2.20二硫化碳
/
/

/
2.21四氯化碳
/
/

/

职业健康检查项目
除基本检查内容外的 专项检查内容
配备仪器、设备名称
是否
备案
受委托单位名称
2.22甲醇
/
/

/
2.23汽油
/
/

/
2.24澳甲烷
/
/

/
2.25 1 2-二氯乙烷
/
/

/
2.26正己烷
/
/

/
2.27苯的氨基与硝基化合物
/
/

/
2.28三硝基甲苯
/
/

/
2.29联苯胺
尿脱落细胞检查

不可委托检查内容
2.30氯气
/
/

/
2.31二氧化硫
/
/

/
2.32氮氧化物
/
/

/
2.33 氨
/
/

/
2.34光气
/
/

/
2.35甲醛
血嗜酸细胞计数

不可委托检查内容
2.36 一甲胺
/
/

/
2.37 一氧化碳
/
/

/
2.38硫化氢
/
/

/
2.39氯乙烯
类风湿因子

不可委托检查内容
2.40三氯乙烯
/
/

/
2.41氯丙烯
/
/

/

职业健康检查项目
除基本检查内容外的 专项检查内容
配备仪器、设备名称
是否
备案
受委托单位名称
2.42氯丁二烯
/
/

/
2.43有机氟
/
/

/
2.44二异氯酸甲苯酯
血嗜酸细胞计数

不可委托检查内容
2.45二甲基甲酰胺
/
/

/
2.46氯及腈类化合物
/
/

/
2.47酚酚类化合物如甲酚、邻苯二酚、间苯二酚、对苯 二酚等参照执行）
网织红细胞

不可委托检查内容
2.48五氯酚
/
/

/
2.49氯甲醚双（氯甲基）醚参照执行］
/
/

/
2.50丙烯酰胺
/
/

/
2.51偏二甲基肼
/
/

/
2.52硫酸二甲酯
/
/

/
2.53有机磷杀虫剂
全血或红细胞胆碱酯 酶活性测定

2. 54氨基甲酸酯类杀虫剂
全血或红细胞胆碱酯 酶活性测定

2. 55拟除虫菊酯类
/
/

/
2.56酸雾或酸酐
/
/

/
2.57致喘物
血嗜酸细胞计数

不可委托检查内容
2.58焦炉逸散物
/
/

/
3接触物理因素类作业人员职业健康监护

职业健康检查项目
除基本检查内容外的 专项检查内容
配备仪器、设备名称
是否
备案
受委托单位名称
3.1噪声
纯音听阈测试

不可委托检查内容
3.2手传振动
/
/

/
3.3高温
/
/

/
3.4高气压（参见GB 20827 ）
粪常规

不可委托检查内容
咽鼓管功能检查

不可委托检查内容
纯音听阈测试

不可委托检查内容
加压实验

不可委托检查内容
氧敏感试验

不可委托检查内容
3.5紫外辐射（紫外线）
/
/

/
3.6微波
/
/

/
4接触生物因素类作业人员职业健康监护
4.1布鲁氏菌
血沉

不可委托检查内容
虎红缓冲液玻片凝集 试验（RPBT）

4.2炭疽芽胞杆菌村（简称炭疽杆菌）
/
/

/
5.接触放射因素类作业人员职业健康监护
5.1放射作业
甲状腺功能

不可委托检查内容
外周血淋巴细胞染色 体畸变分析、外周淋 巴细胞微核试验。

6接触其他类（特殊作业等）作业人员职业健康监护

职业健康检查项目
除基本检查内容外的 专项检查内容
配备仪器、设备名称
是否
备案
受委托单位名称
6.1电工作业
/
/

/
6.2高处作业
/
/

/
6.3压力容器作业
纯音听阈测试

不可委托检查内容
6.4结核病防治工作
血沉

不可委托检查内容
6.5肝炎病防治工作
/
/

/
6.6职业机动车驾驶作业
纯音听阈测试

不可委托检查内容
视野

不可委托检查内容
暗适应

不可委托检查内容
深视力

不可委托检查内容
6.7视屏作业
/
/

/
6.8高原作业
/
/

/
6.9航空作业
耳气压功能

不可委托检查内容
嗅觉检查

不可委托检查内容
纯音听阈测试

不可委托检查内容
注：1.具备《职业健康检查管理办法》和《福建省职业健康检查机构备案管理办法》和GBZ188、GBZ235相关技术规范要求的卫生 技术人员、仪器、设备和工作场所等条件才能选择备案；
2. 可委托检查内容指除基本检查内容和委托单位名称一栏已填写“不可委托检查内容”外的检查内容，接受职业健康检查机构委 托开展可以委托检查内容项目的机构必须是经过省质控中心认可或受委托检查内容通过CMA认证的相关机构，对于可委托项 目的委托职业健康检查机构应与受委托机构签订委托协议，并在上表受委托单位名称一栏填写接受检查内容项目委托的相关机 构名称；
3. 是否备案一栏应填写“是”或“否”，不能不填写。配备仪器、设备名称一栏填写针对专项检查内容本机构所配备的仪器和设备 名称，如专项检查内容为可委托检查内容且委托给可委托机构进行检查的应填写受委托单位针对专项检查内容所配备的仪器和 设备名称；
4. 申请单位不可对上述表格内容进行更改，表格中有“/，的均无需填写任何内容。