妇科医院院感管理制度.docx

目录
1. 手术室感染管理制度
2. 消毒灭菌设备维护保养制度
3. 环境卫生学监测制度
4. 理疗科医院感染控制制度
5. 母婴同室感染管理制度
6. 医院洗衣房感染管理制度
7. 内窥镜室感染管理制度
8. 手卫生管理制度
9. 病房感染管理制度
10. 腔科感染管理制度
11. 医院感染管理科工作制度
12. 放射科染管理感制度
13. 换药室感染管理制度
14. 医院感染培训制度
15. 消毒药械购进使用管理制度
16. 医院感染管理委员会会议制度
17. 医护人员职业防护制度
18. 医院感染管理制度
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19. 分娩室感染管理制度
20. 手部卫生实施规范
21. 医院感染管理数据统计分析制度
22. 门诊、急诊感染管理制度
23. 医院感染病例监测、报告与控制制度
24. 治疗室、处置室、注射室、换药室消毒隔离制度
25. 门诊、急诊消毒隔离制度
26. 医院消毒隔离制度
27. 一次性无菌医疗用品购进使用管理制度
28. 肠道门诊感染管理制度
29. 医院污水处理感染管理制度
30. 消毒供应室感染管理制度
31. 检验科感染管理制度
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手术室感染管理制度
1、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。
2、进入手术室必须更衣、换鞋、戴帽子、罩、头发不得外露，有严重呼吸道感染不宜上手术台，工作人员外出必须更换衣服、鞋；手术病人穿病号服，女病人戴帽子。
3、手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术室有醒目标志，并靠近手术室入处。
4、无菌室内物品按灭菌时间有序摆放于清洁干燥的货架上，包无破损、标识清晰、无过期；一次性无菌物品去掉原包装，离地面20cm以上、墙面5cm；
5、手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。灭菌包体积不30x30x25cm,布包重量不超5kg,金属重量不超7kg;包内有指示卡，包外有指示贴，项目齐全。使用后手术用器具及物品应先除污染，彻底清洁干净，再消毒灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒彻底清洁干净，再消毒灭菌。
6、麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒（麻醉机螺纹管、吸氧面罩），连续使用的氧气湿化瓶、吸引瓶等必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水；麻醉机螺纹管使用一次性。
7、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程，严格手的消毒。
8、严格执行消毒隔离制度，每日进行空气消毒，每日用含氯消毒液擦拭所有操作平台和物体表面和地面，精密仪器使用酒精擦拭，每周五下午为固定卫生日。
9、10、严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间避免频繁开关大门。
10、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，手术间严格终末消毒。
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11、手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锐利刀片、缝针等物品装入锐器盒内待收。
12、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。
消毒灭菌设备维护保养制度
一、各科室使用的各种消毒、灭菌设备应制定操作规程；检查、记录设备的日常使用、保养、运行情况；保存好使用说明书、各种图纸、工具等。若有丢失，由护士长负责。
二、严格执行操作规程，操作人员必须掌握操作程序、性能、维护方法及注意事项。非本室工作人员不得随便操作，特殊情况必须经科室负责人允许并由保养人陪同才可操作。对违反操作规程，工作不负责导致设备损坏者，一切维修费用由当事人和科室负责。
三、消毒、灭菌设备所在科室要指定专人保管、保养，出现故障应立即通知设备科进行维修。
四、任何科室和个人不得将设备外借和调换使用，否则导致的一切后果由科主任和当事人负责。
五、设备在使用保修期内，使用科室要对设备全面测试，发现问题，立即报告设备科与厂家联系维修，把一切故障排除在保修期以内。若保修期内出现故障未报告者，设备由保养人和科主任负管理责任。
六、保修设备损坏后，首先由设备科维修人员进行检查，不能现场处理者，立即通知保修公司，并确定维修方式，需要请示的立即请示，并实行首修负责制，由谁接待维修任务谁负责到底。要求维修人员作好备案及维修登记，若未及时备案而由此发生的损失由当事人（维修人员）负责。
七、医院不具备维修条件的设备，由设备科维修人员及时请有关技术人员维修或寄出修理，任何科室或个人不得私自请人维修。
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八、对于有特殊要求的设备如预真空压力灭菌器、等离子低温灭菌器的操作人员，应由国家相关技术部门负责培训，考核合格后方能上岗操作。
环境卫生学监测制度
环境卫生学监测报告包括：空气、物体表面、医护人员手监测。
1. 每季末月7-8日对重点科室（手术室、重症监护室、产房、婴儿沐浴室、血透室、新生儿病房、供应室无菌区、门诊手术室、人流室、耳鼻喉手术室、各病区配液室）进行环境卫生学监测一次，院感科负责监督、抽查。
2. 当有医院感染流行怀疑与医院环境卫生学因素有关时，及时进行监测。
3. 监测方法见《医院消毒卫生标准》。
I类环境为洁净手术部（室）
II类环境为非洁净手术部（室）；产房；导管室；血液病病区、烧伤病区等保护性隔离病区；重症监护病区；新生儿室等。
III类环境为母婴同室；消毒供应中心的检查包装灭菌区和无菌物品存放区；血液透析中心（室）；其他普通住院病区等。
类环境为普通门（急）诊及其检查、治疗（注射、换药等）室；感染性疾病科门诊和病区。
4医务人员手
4.1卫生手消毒后医务人员手表面的菌落总数应W102。
4.2外科手消毒后医务人员手表面的菌落总数应W 52。
5. 医疗器材
5.1高度危险性医疗器材应无菌。
5.2中度危险性医疗器材的菌落总数应W20件（或1002），不得检出致病性微生物。
5.3低度危险性医疗器材的菌落总数应＜200件（或1002），不得检出致病性微生物。
6治疗用水
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血液透析相关治疗用水应符合0572要求；其他治疗用水应符合相应卫生标准。
7. 防护用品
医用防护罩、外科罩和一次性防护服等防护用品应符合19083、0469和19082要求。
8. 消毒剂
8.1灭菌剂、皮肤黏膜消毒剂应使用符合《药典》的纯化水或无菌水配制，其他消毒剂的配制用水应符合5749要求。
8.2使用中消毒液的有效浓度应符合使用要求；连续使用的消毒液每天使用前应进行有效浓度的监测。
8.3灭菌用消毒液的菌落总数应为0；皮肤黏膜消毒液的菌落总数应符合相应标准要求；其他使用中消毒液的菌落总数应＜100,不得检出致病性微生物。
9. 消毒器械
9.1使用中消毒器械的杀菌因子强度应符合使用要求。紫外线灯应符合19258要求，使用中紫外线灯（30W）的辐射照度值应N70U2。
9.2工作环境中消毒器械产生的有害物浓度（强度）应符合相关规定。产生臭氧的消毒器械的工作环境的臭氧浓度应＜0.163。环氧乙烷灭菌器工作环境的环氧乙烷浓度应V23。
10. 污水处理
11. 疫点（区）消毒
消毒效果应符合19193要求。
理疗科医院感染控制制度
1、一次性针灸针、小针刀在有效期使用，用后收集到锐器盒中。
2、无菌持物钳干式保存，每4小时更换1次，并注明起用日期和时间。
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3、医务人员每次针灸治疗后认真洗手，接触特殊传染病患者用75%酒精消毒双手。
4、消毒液每天现配现用，保持有效浓度。
5、每日紫外线照射空气消毒1 -2次，各种台面、地面用500mg/L含氯消毒液擦拭，定期空气细菌培养。
6、各种拔罐数量充足，每人一个，使用后的玻璃火罐，必须浸泡消毒、清洗待干后备用。
母婴同室感染管理制度
1、母婴室内每张产妇床位的使用面积应不少于5.5-6.5平方米，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.5-1平方米。
2、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。
3、产妇哺乳前应洗手、清洁奶头，哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。
4、婴儿用眼药水、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。对母亲HBsAg阳性及其它传染病的婴儿最后沐浴，并做好相关消毒处置。
5、患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。
6、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触女儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。
7、母婴出院后，其床单、保温箱等应彻底终末消毒。
医院洗衣房感染管理制度
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1、布局合理，洁污分开，通风良好，物流由污到洁，强行通过，不得逆流。
2、定点定时收集污物，避免在病房清点，盛放容器应洁污分开，并每日清洗消毒。
3、认真执行衣物清洁的规章制度，分类清洗。工作服单独洗，被血液、体液污染的物品应单独消毒、清洗。消毒用500mg/L含氯制剂浸泡30min，传染病污染的衣物封闭运输，先消毒后清洗。
4、清洁物品专区专柜存放。
5、工作环境保持卫生，定时开窗通风，每日用清水擦拭桌、椅、工作台面、地面二次，每周大扫除。污染区用消毒液擦拭。
6、洗衣池（机）做到定期消毒，特别是洗可能有传染性的衣被后，就用90°C以上的热水或500mg/L含氯制剂消毒。
7、做到勤洗手，勤换工作服。
内窥镜室感染管理制度
1、布局合理，分区明显标识清楚，保持室内清洁。
2、不同部位内镜的诊疗应当分室进行。
3、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品。
4、内镜及附件的清洗、消毒或灭菌程序必须遵照国家2004版《内镜清洗消毒技术规范》进行操作。
5、进行内窥镜诊疗前需对病人做乙肝表面抗原（HBsAg）过筛检查，必要时进行抗-HBV、HCV、HIV过筛检查。对HBsAg阳性者或特殊感染和非特异结肠炎患者等应使用专用内镜或安排在每日诊疗工作的最后。
6、每日诊疗工作结束，对内镜各管道进行彻底冲洗、消毒、干燥，储存于专用消毒柜内。对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洁消毒。
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病房感染管理制度
1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。在院感科的指导下配合做好各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的问题及时分析原因，采取有效措施。
2、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。病室内应定时通风换气，地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒，每周五大扫除一次。
3、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液，体液污染时，随时更换，并装入黄色塑料袋，禁止在病房、走廊清点更换下来物品。
4、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，转科或死亡后，床单位须进行终末消毒处理。
5、体温计、止血带、氧气湿化瓶等非一次性医疗用品用后立即消毒处理。加强各类监护仪器设备，卫生材料等清洁与消毒管理。
6、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施，传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。
7、走廊、病室、厕所等各区域应分别设置专用拖把，标记明确，分开清洗、消毒，悬挂晾干备用。
8、医疗废物按规定分类收集，加强个人的职业暴露防护意识。
腔科感染管理制度
1、布局合理，复合功能流程，器械清洗消毒室和诊疗室应单独设立，并配备灭菌设备，保证腔器械的及时有效灭菌。
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2、保持诊室空气流通、环境整洁，每天操作前后对工作台面、诊查椅、地面、无影灯拉手用500mg/L含氯消毒剂擦拭，遇有污染时，随时消毒。
3、诊疗操作时严格执行无菌制度，衣帽整齐，作前后必须洗手，戴罩、帽子，洗手。
4、器械消毒灭菌按照“去污染一一清洗一一消毒/灭菌”原则，重复使用的腔器械先去污-加酶浸泡-清洗-上油再消毒灭菌。
5、进入腔内的器械一人一套一用一消毒/灭菌，腔检查的镜、弯盘、镊子、探针、注射器等尽量采用一次性；接触破损粘膜、血液、穿破腔软组织的器械（手机、车针、扩大针、牙钳、解剖刀、挺子、洁牙器、根管器、银汞填充器）必须达到灭菌，夹片器一用一消毒；修复用印模、蜡块、石膏模型及各种修复材料应使用500mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，
6、能压力蒸汽灭菌的避免使用化学灭菌剂，开启任何无菌物品注明启封时间，棉球、纱布块等无菌敷料，一经打开，使用时间不得超过24小时。
7、灭菌器每月生物监测一次，空气、物表、手、消毒用品每月培养一次；每日对化学灭菌剂进行有效浓度监测。
8、诊疗过程中产生的医疗废物分类收集，按规定处理。
医院感染管理科工作制度
一、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务技术和管理水平。
二、负责拟定院感工作计划，提交业务院长审批后，组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。
三、据实际情况开展全院出院病人的回顾性调查，有目的、有计划地开展一些前瞻性调查，收集资料，分析评估，分类汇总。
四、每季对重点部门进行环境卫生学抽样监测，每半年督促设备人员对全院空气消毒机进行一次检测、维护。
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五、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其考核结果与科室绩效挂钩。
六、经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。
七、发生医院感染爆发流行时，及时组织人员进行现场采样调查，分析原因，迅速提出切实可行的控制措施，并向院长、业务副院长请示汇报。
八、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的调查，达到有效控制医院感染的目的。
九、对购入消毒药械、消毒药剂、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。
十、定期将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。
十一、认真落实医院感染在职教育计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平。
十二、协助科室逐步落实抗菌药物的管理措施，督促细菌室定期向临床提供药敏结果。
十三、监督、指导污水处理站、医疗废物暂存点的工作，有效管理医疗废物处置，保证污水处理达标排放。
放射科染管理感制度
1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。
2、工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。
3、室内每日通风，紫外线消毒一次。
4、调钡用具使用一次性杯，做到一人一杯或一用一灭菌。
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5、钡剂灌肠器必须高压灭菌，肛管按消毒一一清洗一一灭菌程序进行，做到一人一根。
6、公用鞋每周清洁消毒二次。
7、传染病人检查后按常规进行消毒。
8、血管造影室管理要求同手术室。
换药室感染管理制度
1、布局合理，清洁污染区划分清楚，工作时衣帽整齐，严格执行无菌。
2、无菌柜保持清洁无尘，无菌物品按灭菌日期有序放于无菌柜内，包外标志清晰；一次性无菌物品去掉外包装分类放于无菌柜内。
3、进入人体组织或无菌器官的器械必须灭菌，接触皮肤黏膜的物品必须高水平消毒。
4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
5、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不超过24小时，提倡使用小包装。
6、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂，或消毒手。
7、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤、感染伤、隔离伤依次进行，炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地严格隔离，处理后进行严格终末消毒，不得进入换药室。
8、坚持每日清洁地面，湿式清扫，桌面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日紫外照射2次，医疗废物按规定分类收集、处理。
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医院感染培训制度
一、感染管理科每年年初必须制定出该年度的培训计划。
二、医院感染管理科按培训计划组织全院职工医疗废物处理、医院感染政策、法规和职业防护相关知识的培训和考试。
三、全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动。
四、根据培训计划每季度对全院医务人员、行管人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动;对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3学时。
五、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加国家级、市的培训及学术研讨会，不断进行知识更新;不定期地有针对性地组织业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向。
六、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于1学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。
七、感染管理科对医院感染管理兼职人员要不定期进行业务培训，开展讲座与学术交流，反馈医院感染监测的现状。
八、感染管理科每月对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查，每季度进行考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。
消毒药械购进使用管理制度
一、医院感染管理委员会负责对消毒、灭菌药械（剂）的购进、使用进行监督管理。
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二、医院感染管理科按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械（剂）的资质进行审核，并具体负责对医院消毒、灭菌药械（剂）的购入、储存和使用进行监督、检查和指导。
三、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械（剂）的使用效果进行抽查，对存在的问题及时向医院感染管理委员会报告并提出改进措施。
四、耗材管理部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家有关规定进行索证，保证进货质量。
五、耗材管理部门必须建立消毒、灭菌药械（剂）的采购和出入库登记制度并由专人负责。
六、科室建立《消毒登记本》，登记消毒对象、消毒时间、操作者和消毒效果的监测结果，以备查验。
七、使用部门应严格掌握消毒、灭菌药械（剂）的使用范围、方法、注意事项;掌握消毒、灭菌药械（剂）的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时向医院感染管理科报告。
医院感染管理委员会会议制度
一、医院感染管理委员会召开会议的目的，旨在增强医院感染管理工作的科学性、预见性，有利于发扬民主，互通信息，使纵向、横向工作不脱节，协调各部门间的工作，提高工作效率。
二、医院感染管理委员会不定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由主管院长主持，医院感染管理委员会全体成员参加。
三、医院感染管理委员会会议主要议定的事项：
1. 根据有关法律、法规，制定全院控制医院感染的规划、管理制度。
2. 对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建、新建提出建设性意见。
3. 考核医院感染管理科的工作。
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4. 遇到紧急问题及突发事件时随时召开会议，讨论处理措施和应急预案。
四、会议本着精简高效的原则，重视会议质量，严格控制会议时间，提高会议议事效率。
五、每次会议均有记录，记录保存3年以上。
医护人员职业防护制度
1. 基本防护：
防护对象；在医疗机构中从事诊疗活动的所有医、护、技人员。
着装要求：工作服、工作帽、医用罩、工作鞋。
2. 加强防护：
防护对象：进行体液或可疑污染物操作的医护人员；传染病流行期的发热门诊的工作人员；转运疑似或临床诊断传染病的医护人员和司机。
着装要求：在基本防护的基础上，可按危险程度使用防护用品；
隔离衣：进入传染病区时；
防护镜：有体液或其他污染物喷溅的操作时；
外科罩：进入传染病区时；
手套：操作人员皮肤破损或接触体液或破损皮肤黏膜的操作时；
面罩：有可能被病人的体液喷溅时；
鞋套：进入传染病区时。
3. 严密防护：
防护对象：进行有创操作，要给病人进行气管插管、切开吸痰等操作和做传染病尸解的医务人员。
要求：在加强防护的基础上，应使用面罩
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4. 锐器损伤防护：
① 处理所有的锐器时应当特别注意，防止被刺伤；
② 对病人用后的医疗器械、器具应当采取正确的消毒措施；
③ 做到安全注射，做到对接受注射者无害；实施注射操作的医务人员不暴露可避免的危险；注射的废弃物不对他人造成危害；注射行为对环境无危害。减少不必要的注射、输液、输血，保证每次注射都是安全的；安全处理注射后废弃物；
④ 减少对锐利器具的处理意味着减少误刺机会；
⑤ 永远不要重新带帽、修整、或从注射器上取下针头；
⑥ 不要重复使用一次性无菌器具。
5. 医务人员艾滋病病毒职业暴露防护措施：
医务人员预防艾滋病病毒感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。
医务人员接触病源物质时，应当采取以下防护措施：
（1）医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。
（2）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。
（3）医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。
（4）医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。
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（5）使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。
（6）禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
6. 消毒工作中的个人防护
消毒因子大多对人是有害的，因此，在进行消毒时工作人员一定要有自我保护的意识和采取自我保护的措施，以防止消毒事故的发生和因消毒操作方法不当可能对人体造成的伤害。
（1）热力灭菌：干热灭菌时应防止燃烧；压力蒸汽灭菌应防止爆炸事故及可能对操作人员造成的灼伤事故。
（2）紫外线、微波消毒：应避免对人体的直接照射。
（3）气体化学消毒剂：应防止有毒有害气体的泄露，经常检测消毒环境中该类气体的浓度，确保在国家规定的安全范围之内；对环氧乙烷气体消毒剂，还应严防发生燃烧和爆炸事故。
（4）液体化学消毒剂：应防止过敏和可能对皮肤、黏膜的损伤。
（5）处理锐利器械和用具应采取有效防护措施，以避免可能的刺伤发生。
7. 微生物实验室安全与防护
（1）在工作区内禁止饮食，吸烟和存放食物及使用化妆品。
（2）实验室里应保持整洁，不存放与工作无关的杂物。
（3）工作台每天至少用消毒剂清洁一次，在溢渗传染物后要立即消毒、清洗;
（4）进入无菌室必须穿工作服，戴罩、帽子。
（5）在各种操作进程中均应尽量避免或减少气溶胶产生。
（6）实验工作区禁止无关人员出入，尤其要严禁儿童进入。
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（7）工作人员在处理传染性物质或动物之后，以及在离开实验室时要洗手。
（8）凡发生溢漏事故或接触传染性物质后，均应立即报告实验室监督员或实验室主任，并做好书面记录及采取相应措施。结核杆菌的培养及标本涂片务必在生物安全柜里操作。
（9）有涉及感染性材料的操作应在生物安全柜中进行，如结核杆菌培养、感染性组织等。
（10）工作人员在进入实验室工作区前，应在专用的更衣室（或缓冲间）穿着背开式工作服或其它防护服。工作完毕后必须脱下工作服，不得穿工作服离开实验室。可再次使用的工作服必须先消毒后清洗。
（11）工作时必须戴手套（两副为宜）。一次性手套必须先消毒后丢弃。
（12）在实验室中必须配备有效的消毒剂、眼部清洗剂或生理盐水，且易于取用。可配备应急药品。
8. 职业接触抗肿瘤药物的防护
工作人员尽量减少不必要的化疗药物的接触，防止药物由任何途径进入人体；尽量减少化疗药物对环境的污染。条件许可的情况下配制抗肿瘤药物应在专用房间、专用的层流安全柜内，由专人集中完成药物配制。
医院感染管理制度
一、 为认真贯彻执行《传染病和防治法》，《传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染
管理工作。
二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。
三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。
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四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。
五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10%以内。
六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。
七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。
八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。
九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。
十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。
分娩室感染管理制度
1、严格执行《消毒隔离管理总则》和《手术室医院感染管理制度》有关管理。
2、产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于管理。
3、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区、区域之间标志明显，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物区、卫生间、车辆转换处。
4、应根据标准预防的原则实施消毒隔离。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独
20 / 35处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入双层黄色塑料袋内，按病理性废物处理；房间应严格进行终末消毒处理。
5、工作人员进入分娩室要严格执行无菌技术操作规程，更衣、换鞋、戴帽子、罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。
6、助产器械必须按手术器械根据灭菌时间有序放置于无菌柜内，用后的清洗、消毒和灭菌流程按手术器械要求，必须达到一人一用一灭菌，一次性无菌物品去掉原包装分类放于无菌柜内。
7、建立清洁消毒制度和每周五卫生日制度，物体表面、地面、鞋底每日用500mg/L含氯制剂擦拭，分娩后进行常规擦拭消毒和紫外线照射。
8、分娩过程所产生的医疗废物严格按规定处理，血液检查阳性胎盘不得交于产妇家属，必须按病理性废物消毒后放入医疗废物暂存间冰箱冷藏待收。
手部卫生实施规范
一、医务人员在下列情况下应当洗手（洗手指征）：
直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后。
接触病人黏膜，破损皮肤或伤前后，接触病人的血液，体液、分泌物、排泄物、伤敷料之后。
穿脱隔离衣前后，摘手套后。
进行无菌操作前，处理清洁，无菌物品之前，处理污染物品之后。
手有可见的污染物或者被病人的血液，体液污染后。
进入和离开病房前后。
二、医务人员洗手的方法：
采用流动水洗手，使双手充分浸湿。
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取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌，手背，手指和指缝。
认真揉搓双手至少一五秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背，指尖和指缝，具体揉搓步骤为：
① 掌心相对，手指并拢，相互揉搓。
② 手心相对，双手交叉指缝相互揉搓，交换进行。
③ 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。
④ 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。
⑤ 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。
⑥ 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。
在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量手消液消毒。
①掌心对掌心搓揉②手指交叉，掌心对手背搓揉 ③手指交叉，掌心对掌心搓揉 ④双手互握搓揉手指 ⑤拇指在掌中搓揉⑥指尖在掌心中搓揉
【注意事项】
洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲，指尖，指缝，指关节及配戴饰物的部位等。
洗手使用皂液，在更换皂液时，应当在清洁取液器后，重新更换皂液或者最好使用一次性包装的皂液。禁止将皂液直接添加到未使用完的取液器中。如使用固体肥皂，应保持肥皂干燥，盛装肥皂的容器保持清洁。
手洗净后应用一次性纸巾，干净的小毛巾擦干双手，小毛巾应一用一消毒。
手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
三、医务人员下列情况下应当进行手消毒（手消毒指征）：1、检查，治疗，护理免疫功能低下的病人之前。
2、出入隔离病房，重症监护病房，新生儿重症病房等医院感染重点部门前后。
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3、接触具有传染性的血液，体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。
4、双手直接为传染病病人进行检查，治疗，护理或处理传染病人污物之后。
5、需双手保持较长时间抗菌活性时。
四、医务人员手消毒的方法：
取适量的速干手消毒剂于掌心；
严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；
揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。
【注意事项】
手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查，治疗，护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。
进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。
五、医务人员手卫生标准 不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到如下要求：
1、I类和II类区域医务人员的手卫生要求应W52。I类和II类区域包括层流洁净手术室，层流洁净病房，普通手术室，产房，普通保护性隔离室，新生儿监护室，重症监护病房等。
2、III类区域医务人员的手卫生要求应W102。III类区域包括儿科病房，妇产科检查室，注射室，换药室，治疗室，供应室清洁区，急诊室，化验室及各类普通病房和房间等。
3、W类区域医务人员的手卫生要求应＜102。
4、各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物。
六、医务人员手卫生的五个重要时刻：
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1、无菌操作前；
2、接触患者前；
3、接触患者后；
4、接触患者体液、血液、排泄物后；
5、接触患者周围环境后。
七、手卫生设施和用品的配备：
1、处置室，换药室，病房等应设有流动洗手设施；手术室，产房，重症监护室等重点部门应当采用非手触式水龙头开关。
2、用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内，容器应当定期清洁和消毒，使用的固体肥皂应保持干燥。提倡使用皂液。如使用固体肥皂，应保持肥皂干燥，盛装肥皂的容器保持清洁。
3、洗手后的干手物品或者设施应当避免造成二次污染。尽可能使用一次性纸巾，干净的小毛巾擦干双手。小毛巾应一用一消毒
医院感染管理数据统计分析制度
一、医院感染管理科应该确定、收集和分析适当的数据，以证实质量管理体系的适宜性和有效性，并寻找持续改进的机会，不断完善医院感染管理质量。
二、医院感染管理科主任负责目标的分解，资料收集、统计和分析。
三、数据、资料的收集
1. 医院感染管理科工作人员每月对各科室的医院感染综合质量进行检查，对照质量目标进行考核，并将考核结果做好记录。
2. 医院感染发生后，经治医生应于24小时内在院感管理系统中正确填写《医院感染病例报告卡》，同时在《科室感染管理手册中》作好记录，特殊病例科内应组织讨论。
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3. 各科室医院感染监控医生应认真审阅每一份出院病历，对医院感染病例做好登记、统计和分析。
4. 各临床科室医院感染监控护士根据院感科《监测计划》，负责本科消毒灭菌（空气、物表、医务人员手、使用中消毒液、无菌物品）的监测登记工作。每季度
一次，重点部门（手术室、腔科、血液透析室、感染性疾病科、新生儿病房、产房、消毒消毒供应室、重症监护室、内镜室、检验科）遇特殊情况，可适度增加监测频次。
5. 手术室每月对全院手术切感染情况进行跟踪监测和统计，及时上报医院感染管理科。
6. 消毒供应室每天对高、低温灭菌器的效能进行监测和统计，出现问题及时上报医院感染管理科。
7. 医院感染管理科工作人员定期对各科室使用中的戊二醛、含氯消毒剂等使用中消毒剂的有效浓度进行抽样检测，并做好登记和统计。
8. 医院感染管理科督促临床药学室每月对全院抗菌药物的使用情况进行统计，分析、并按抗菌药物管理相关要求排名、通报。
门诊、急诊感染管理制度
1、严格执行《消毒隔离管理总则》有关规定。
2、布局合理，分区有明显标识，诊室有流动水洗手设备。
3、各室定时通风换气，每天紫外线照射1-2次。
4、各科室桌、椅、床、地面、窗台用清水擦拭每日一次，有污染时用500mg/l含氯制剂擦拭。
5、急诊平车、轮椅、诊察床等应每日定时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理，消毒剂用500mg/L含氯制剂。
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6、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一用一消毒或灭菌。
7、一次性医疗卫生用品分类妥善保管，不得重复使用。
8、病人离开病室室后，应及时进行终末消毒，以便应急。
9、医疗废物严格按规定进行分类收集及处理。
10、加强医护人员的职业暴露的防护。
医院感染病例监测、报告与控制制度
一、严格执行有关医院感染管理的规章制度和技术规范，加强医院感的预防和控制工作。通过医院感染病例监测分析医院感染的危险因素，并针对危险因素实施有效的预防与控制措施。
二、通过医院感染病例监测，掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科学依据。
应采取如下监测方法：
1. 在信息系统完善的基础上，采取前瞻性监测方法开展全面综合性监测，对每例病人实施住院过程全程医院感染监控，正确进行监测资料的填写、报告与评估。医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会作书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊情况应及时报告和反馈。
2. 在全面综合性监测的基础上开展目标性监测：根据医院感染危险因素、易感人群、发病趋势监测等本底资料，结合本院感染控制的重点科室、重点部位、重点人群选择监测目标。每年开展1-2项。定期对目标性监测资料进行综合分析、反馈利用，对其效果进行评价并提出改进措施。
三、医院感染散发的报告与控制：当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时报告本科室医院感染监控小组负责人，并于24小时内在内网上填写《医院感染病例报告卡》，医院感染管理科应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措施。
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四、医院感染暴发与突发事件的监测、报告与控制制度：
（一）出现医院感染流行趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理等部门，医院感染管理科应于第一时间到达现场进行调查处理，查找感染源和引起感染的因素，进行流行病学调查处理，采取有效措施，控制医院感染的爆发。
（二）医院经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向所在地的地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。所在地的地方人民政府卫生行政部门确认后，应当于24小时内逐级上报至省级人民政府卫生行政部门。省级人民政府卫生行政部门审核后，应当在24小时内上报至卫生部：
（1）5例以上医院感染暴发；
由于医院感染暴发直接导致患者死亡；
由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
（三）医院发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报