新生儿抗菌药应用问题PPT课件.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,新生儿抗菌药物应用的相关问题,重庆医科大学附属儿童医院,余加林,1,抗生素与抗菌药物,抗菌药物,（,antibacterials,，,antimicrobial drugs,）：,具有杀灭或抑制细菌生长的药物的总称，包括决大多数抗生素、化学药物（磺胺类、喹诺酮类）等,抗生素（,antibiotics,）：,由某些细菌、真菌或其他微生物在生活过程中产生的代,谢产物，包括：,抗细菌抗生素,抗真菌抗生素,抗肿瘤抗生素,免疫抑制抗生素,2,新生儿抗菌药物代谢特点,药物对机体的作用（或效应）依赖于：,-,药物的,体内浓度,-,多数用,血药浓度,代表,*取决于药物在体内的,:,吸收,分布,代谢,排泄,3,吸收与给药途径密切相关,口服给药对早产儿和早期新生儿不适合：,-,胃内缺乏必要的酸度：,*早产儿出生后,1w,内几乎没有胃酸分泌,*新生儿初生时胃液,pH,接近中性,*第,2,天有短暂下降，以后再度回升至中性,-,胃排空延迟易使药物到达肠道的时间较长,-,胃食道反流,肌肉注射：吸收取决于局部血液灌注和药物沉积面积,-,肌肉组织少、局部血液灌注不足,*缺氧、低体温或休克,-,可能进入皮下,-,硬结或脓肿、储库效应,:,小早产儿,4,吸收与给药途径密切相关,静脉注射：早产儿和新生儿最理想的给药途径,应注意：,-,最好用微量泵。,-,用脐血管要小心，,脐静脉、脐动脉给药,有分别引起肝坏死、,肢体或肾坏死的危险,5,新生儿抗菌药物分布特点,新生儿体液占体重的比例高,80%,（,1,岁,70%,，成人,60%,）,-,水溶性药物在细胞外液中容易稀释,血浆白蛋白因素：,-,联结力低：血浆白蛋白不足，且以胎儿白蛋白为主,-,游离药浓度增加：药性增强易中毒、半衰期缩短,-,影响联结：,*高胆红素，低血,pH,值，降低联结，易药物中毒,*受体竞争：机阴离子药（磺胺类等）,:,游离胆红素,核黄疸,6,新生儿抗菌药物代谢特点,肝脏,-,孕,29w,，肝脏代谢酶的活性只有成人的,36%,，,-,葡萄糖醛酸转移酶等活性低,约,1,周内,*氯霉素的,“,灰婴综合征,”,-,出生,1,周后，葡萄糖醛酸转移酶等活性逐渐达成人水平,-,酶诱导剂的应用,-,某些药物用常见剂量，药效可能降低,7,主要从肾脏，其次从肠道、胆道和肺排出,肾小球和肾小管,:,-,肾血流量及肾小球滤过率均不足成人的,40%,早产儿更低,-1w,后肾小球滤过率增加，但球管不平衡,且持续几个月,抗菌药物在体内蓄积中毒,日龄越小，出生体重越轻，药物半衰期越长,例如：,新生儿抗菌药物排泄特点,8,新生儿抗菌药物排泄特点,青霉素,G,半衰期在,1,周内新生儿：长达,3.2h(14d,则,1.4h),氯霉素在新生儿半衰期长达,250h,（成人仅,1.5h,）,40%,最高的细菌清除率,-,半衰期一般,1,2h,就必须,q6,8h,使用,-,头胞曲松半衰期,6,9h,即可,qd,病理情况的影响：,缺氧、低血压,肾血流减少,减少剂量、延长间隔时间,时间,血药浓度,MIC,半衰期,再次给药,9,血药浓度监测,新生儿的药理学复杂,NICU,广泛应用新药，极低体重儿已能成活，但缺乏这类人群的常见药代动力学资料,新生儿的药物毒性反应高,(24%),儿童及成人为,6%,17%,。,新生儿需监测的抗菌药物：,-,氨基糖苷类,-,万古霉素,10,新生儿抗菌药物预防用药与经验性用药,不延误最佳的治疗时机,在孕周小于,33,周的早产儿中有超过,90%,的患儿在暖箱中曾接受过多种抗菌药物的治疗,Clark RH.Pediatrics 2006,117:1979-1987,感染发生率与孕周及出生体重呈负相关，,BW24h,头孢噻肟,+,丁胺卡那,-,疗程,:,没有感染仅接受,2,天最大剂量的抗生素,有明确早发感染，临床表现明显好转及,CRP,恢复正常,脓毒血症至少使用,1,周,G-,杆菌脑膜炎至少使用,3,周,15,晚期新生儿抗菌药物经验性应用,生后,2-4,周的新生儿,系统感染,(,如败血症,),，肺炎、脑膜炎、尿路感染及浅表皮肤感染,病原体常常来自外界环境，皮肤、呼吸道、胃肠道、泌尿道等定植菌的侵入,VLBW,晚发败血症中，,G+,菌,70.2%,且,CoNS 47.9%,国内新生儿败血症,G+,占,87.8%-89.2%,，其中表葡菌占,50%,药敏：,-,金葡菌、表葡菌均对多种抗生素耐药，对青霉素耐药率,100%,，对,苯唑西林及红霉素的耐药率达,60%,以上，万古霉素敏感率,100%,-G-,菌对氨苄西林耐药率近,100%,，哌拉西林,/,他唑巴坦敏感性高达,92.3%,，对泰能,96.2%,。,万古霉素不作为首选，常选第三代头孢菌素,16,17,抗菌药物的耐药问题,氨苄西林：,-Hyde,等,:6,天早产儿血或脑脊液中分离的,大肠埃希菌,，耐药率从,1998,年的,29%,上升到,2000,年的,84%,-,美国,96,例新生儿败血症中已有,45%,对氨苄西林耐药,-,早产儿比足月儿耐药率高近,2,倍（,50.1%,比,26.11%,）,-,故不太适合用于早产儿首选抗生素,青霉素：,-,西方国家早产儿感染首选,-GBS,在早产儿感染相当普遍,-,我国,GBS,对早产儿的感染尚不普遍存在,-,也不宜用作为早产儿首选抗生素,18,特殊抗菌药物在新生儿中应用的争议,早产儿,预防性使用,-,非常普遍，抗菌药物的高选择性压力,-,给当事早产儿治疗带来困难,-,也给整个微生态环境制造成更多的耐药菌株,喹诺酮类,-,环丙沙星敏感率,95.2%,，诺氟沙星,78.8%,-,普遍担心其对软骨发育的损害,-,荷兰对,28,例早产或低体重儿用环丙沙星后随访,3,年，抗生素耐药菌株,的感染有效且没有严重的副作用,-,环丙沙星对于实验动物可引起软骨损害，但在儿童中罕见,-7,例早产儿氟喹诺酮治疗后随访，在生长发育方面较对照组没有差异,在其他抗生素治疗无效又有药敏结果的细菌感染的早产儿,仍可选用该类药物,19,新生儿败血症的抗菌药物应用,用药原则：,(1),临床诊断败血症，在使用抗生素前收集各种标,本，不需等细菌学结果即应及时使用抗生素,(2),根据病原菌可能来源初步判断病原菌种，未明,确前可选择既针对,G+,菌又针对,G-,菌的抗生素,可,先用两种抗生素,掌握不同地区、不同时期有不,同优势致病菌及耐药谱,经验性地选用抗生素,(3),一旦出药敏结果，应作相应调整，尽量选用一,种针对性强的抗生素；如临床疗效好，虽药敏结,果不敏感，亦可暂不换药,(4),一般采用静脉注射，疗程,10-14d,。,GBS,及,G-,菌,所致化脓性脑膜炎,(,简称化脑,),疗程,14,21d,。,20,新生儿败血症的抗菌药物应用,(1),青霉素与青霉素类：,链球菌属,（包括,GBS,、肺炎链球菌、,D,组链球菌如粪链球菌等,),首选,青霉素,G,对,葡萄球菌属,包括金黄色葡萄球菌和,CoNS,，青霉素普遍耐药，宜用,耐酶青霉素,如苯唑西林、氯唑西林,(,邻氯青霉素,),等,(2),第,1,、,2,代头孢菌素：头孢唑啉为第,1,代中较好的,主要针对,G+,菌，对,G-,菌有部分作用，但不易进入脑脊液；头孢拉定对,G+,和,G-,球菌作用好，对,G-,杆菌作用较弱。第,2,代中常用头孢呋辛，对,G+,菌比第,1,代稍弱，但对,G-,及,内酰胺酶稳定性强，故对,G-,菌更有效。,(3),万古霉素：作为二线，主要针对耐甲氧西林葡萄球菌（,MRS,）,主要针对,G+,菌,:,21,新生儿败血症的抗菌药物应用,(1),第,3,代头孢菌素：,对肠道杆菌有效,极易进入脑脊液,常用于,G-,菌败血症和化脑,但不宜单用,因为对金葡菌、李斯特菌作用较弱，对肠球菌完全耐药。,常用：,头孢噻肟,头孢哌酮,(,先锋必,仅该药不太易进入脑脊液,),头孢他啶,(,复达欣,常用于绿脓杆菌败血症并发化脑,头孢曲松,(,可作为化脑的首选抗生素,但新生儿黄疸,时慎用,),主要针对,G-,菌,22,新生儿败血症的抗菌药物应用,（,2,）哌拉西林,(,氧哌嗪青霉素,):,对,G-,菌及,GBS,均敏感，易进入脑脊液。,（,3,）氨基糖苷类：主要针对,G-,菌，对葡萄球菌灭菌作用亦较好，但进入脑脊液较差,阿米卡星,(,丁胺卡那霉素,),，因对新生儿易造成耳毒性肾毒性，如有药敏试验的依据且有条件监测其血药浓度的单位可以慎用，不作为首选，并注意临床监护。,奈替米星,，耳肾毒性较小。,（,4,）氨曲南：为单环,内酰胺类抗生素，对,G-,菌的作用强，,-,内酰胺酶稳定，不良反应少,主要针对,G-,菌,:,针对厌氧菌,:,用甲硝唑（灭滴灵）,23,新生儿败血症的抗菌药物应用,(1),亚胺培南,+,西司他丁,(,泰能,):,为新型,内酰胺类抗生素,(,碳青霉烯类,),对绝大多数,G+,及,G-,需氧和,厌氧菌,有强大杀菌作用,常作为第二、三线抗生素。,但不易通过血脑屏障，且有引起惊厥的副作用,，故不推荐用于化脓性脑膜炎。,(2),帕尼培南,+,倍他米隆,(,克倍宁,):,为另一种新型碳青霉烯类抗生素，抗菌谱与泰能相同。,(3),美洛培南,(,美平,):,引起惊厥的副作用较泰能发生低,(4),头孢吡肟,(,马斯平,):,为第四代头孢菌素，抗菌谱广,对,G+,及,G-,均敏感性，对,内酰胺酶稳定，且不易发生耐药基因突变，但对,MRS,不敏感,其他广谱抗生素,24,表 新生儿败血症常用抗菌药物、用法,(mg/kg),及间隔时间,抗生素,2000g,0,4w,0,7d,7d,0,7d,7d,青霉素*,2.5,5,万,U,q12h,2.5,5,万,U,12h,5,7.5,万,U,q8h,2.5,5,万,U,q8h,2.5,5,万,U,q6h,苯唑西林*,25 q12h,25 q12h,25,50 q8h,25,50 q8h,25,50 q6h,万古霉素*,15 qd,10 q12h,15 q12h,15 q12h,15 q8h,阿米卡星,7.5 qd,7.5 qd,10 qd,10 qd,7.5 q12h,注,:*,并发化脓性脑膜炎时剂量加倍。*用药,3d,应监测血药浓度,最佳峰浓,度,20-32ug/ml,谷浓度,3d,应监测血药浓度,最佳峰,浓度,6-8ug/ml,谷浓度,95%,氨苄西林,+,舒巴坦,80%,阿莫西林,+,克拉维酸约,60%,头孢克罗,90%,以上这几种药除了杀菌效果外，还有较高的口服生物利用度，故成为较常选择的用于序贯疗法的药物，也可用于新生儿，但必须避免口服含钙和镁制剂，因为会干扰喹诺酮类等药的吸收,33,考虑序贯疗法选择抗生素,不适合序贯疗法,:,完全禁食需要胃肠道休息的婴儿；,有影响胃肠道吸收的因素如严重恶心、呕吐、持续鼻胃管引流、吸收不良综合征、短肠综合征等,病情严重如白细胞太低、化脓性脑膜炎、脑脓肿、骨髓炎、感染性休克及心内膜炎等；,极低体重儿；,多重耐药菌如,MRS,感染,早期新生儿,34,新生儿抗菌药物的序贯疗法，在治疗效果、药物经济学等方面都显示出其广阔的应用前景，随着更多的新的高效口服药物不断研制成功并投入临床应用，,现在已是口服抗生素治疗的时代,。然而这方面的文献尚少，特别缺乏循证医学方面的依据，需要我们广大新生儿医学工作者共同努力,。,35,thanks !,36,