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围绝经期异常子宫出血诊断和治疗专家共识（完整版）
围绝经期为绝经前后的时期，其标志通常是相关的症状，如潮热、 月经失调等［1］。尽管绝经的平均年龄是49〜51岁［2-3］,但围绝经期 的开始年龄、持续时间和出血模式却有很大差异。异常子宫出血 （abnormal uterine bleeding , AUB ）的定义［4-6］是：超出正常的 月经量、持续时间、规律性或频率以外的出血。AUB是围绝经期的标 志性事件，在围绝经期患者的所有妇科咨询中AUB占70%以上［7］, 发生率高，病因复杂，但诊断及治疗尚不规范，目前国内外也无权威 的指南或共识。中华医学会妇产科学分会绝经学组以国际妇产科联盟 （FIGO ） AUB病因分类诊断［5］为依据，参考2014年育龄期妇女《异 常子宫出血的诊断与治疗指南》［8］，强调围绝经期阶段的疾病特点， 而特别制定了本共识，旨在为妇产科医师提供参考。
因为围绝经期妇女的AUB，排卵功能障碍是最常见的原因，故本 共识重点聚焦在排卵功能障碍性异常子宫出血（简称：AUB-O ）的治 疗°FIGO将AUB病因分为两大类9个类型［5］，按英语首字母缩写为 “ALM-COEIN ” ；“ALM ”存在结构性改变可采用影像学技术和（或） 组织病理学方法明确诊断，而COEIN ”无子宫结构性改变。PALM ” 具体为：子宫内膜息肉（polyp ）所致AUB （简称：AUB-P ）、子宫 腺肌病（adenomyosis ）所致AUB （简称：AUB-A ）、子宫平滑肌 瘤（leiomyoma ）所致AUB （简称：AUB-L ）、子宫内膜恶变和不典 型增生（malignancy and hyperplasia ）所致 AUB （简称：AUB-M ）。
“OEIN ”具体为：全身凝血相关疾病Coagulopathy ）所致AUB （简 称：AUB-C ）、AUB-O 、子宫内膜局部异常（endometrial ）所致 AUB （简称：AUB-E）、医源性（iatrogenic）AUB （简称：AUB-I）、 未分类（not yet classified 的 AUB （简称：AUB-N ） [5]。
围绝经期AUB 的诊断
围绝经期AUB的诊断类似于育龄期AUB的病因分类诊断。诊断的目 的是将有结构异常（病因可能是恶性肿瘤、增生、息肉、肌瘤）的围 绝经期AUB患者与无结构异常（病因可能是排卵功能障碍、子宫内膜 正常的子宫内膜局部纤溶系统亢进或前列腺素合成异常，以及可能性 较小的凝血功能障碍或医源性因素）的围绝经期AUB患者区分开。与 所有规范的疾病诊断一致，AUB的诊断应首先进行详细的病史询问和 体格检查，随后进行适当的实验室检查和影像学检查。
一、围绝经期AUB的诊断评估流程
1. 一般评估：（1）出血史及出血模式；（2）全身查体、妇科检查。
2. 实验室检查：（1）血常规、甲状腺功能、hCG ; （2）凝血功能检 查。
3. 明确排卵情况。
4. 评估盆腔器官及子宫内膜：（1）经阴道超声检查；（2）必要时子 宫内膜活检；（3 ）宫腔镜检查。
二、围绝经期AUB的诊断
病史应包含出血史，相关家族史（包括潜在的出血性疾病），以及 是否使用可能影响出血的药物（包括中草药制剂），如华法林、肝素 及其衍生物、避孕药、非甾体类抗炎药（NSAID）及某些活血中药。 虽然很多围绝经期AUB患者可能不确定出血频率或出血时间，但仔细 询问有关出血模式、出血频率和出血量的病史对于诊断是至关重要的。 体格检查应包括全身查体和妇科检查。全身查体包括身高、体质量、 甲状腺查体、腹部查体等。必须强调行妇科检查，以评估子宫的大小 和外形、附件有无包块，并排除子宫颈或阴道因素导致的出血。
实验室检查应包括血常规；如果疑有出血性疾病或有其相关的指征 时，应进行针对出血性疾病的检查。妊娠试验和甲状腺功能筛查也是 必要的。长期无排卵可能是子宫内膜病变的诱发因素，特别是在围绝 经期，长期无孕激素保护将可能引起子宫内膜病变，当疑有子宫内膜 病变时，可行诊刮术。子宫内膜活检的适宜对象是AUB且药物控制不 佳，而不仅以子宫内膜厚度为依据［9-10］。对可疑子宫内膜病变，宫 腔镜检查取子宫内膜活检进行病理证实，已被全球广泛接受，尤其是 目前更新型的微型宫腔镜门诊检查［11-12］。
另外，绝经后出血指绝经1年以后自发性的出血或与激素治疗或 选择 性 雌激 素 受 体调 节 剂（selective estrogen receptor modulators，SERM ）应用有关的子宫出血［13］。绝经后出血的最常 见原因是生殖道萎缩（44.5%〜59.0%）、子宫内膜息肉（9.2%〜 12.0% ）、子宫内膜增生（2.0%〜9.9% ）和子宫内膜癌（5.0%〜 10. 0%） [14-16];其他要考虑的原因包括：外阴、阴道、子宫颈的损 伤，子宫内膜炎和激素的影响。
总之，诊断评估对于成功的治疗决策至关重要，并且对治疗分类有重 要的影响，影响到治疗是否恰当，特别是激素、非激素或手术治疗的 选择。
围绝经期AUB的治疗
治疗必须始终以恰当的诊断为导向。排除妊娠和结构异常性疾病后， 对于无结构异常的围绝经期AUB患者（例如排卵功能障碍所致的 AUB-O ），可以采用多种方式进行保守治疗。
一、围绝经期AUB的治疗目的和原则围绝经期AUB与育龄期AUB 最大的不同之处在于：（1）子宫内膜病变的风险显著增高；（2）随 着年龄增加血栓形成风险显著增大；（3）距离“永久性解决AUB问题” 的绝经较近；（4）大多数围绝经期AUB患者已无生育要求。因此围 绝经期AUB与育龄期AUB的治疗有着本质不同。1.治疗原则： 控制急性出血，调整周期，保护子宫内膜，并避免再次的异常出血和 重度出血。
2. 以药物治疗为主。
可选择服孕激素，放置左焕诺孕酮宫内缓释系统 (levonorgestrel-releasingintrauterine system, LNG-IU)，各种 剂量和种类的雌孕激素联合的复方服避孕药(combined oralcontraceptives, COC)，以及氨甲环酸辅助治疗。
3. 药物控制不佳或疑有结构异常时，应及时手术治疗，了解子宫内膜 病理。4.提供必要的避孕方案。5.由于年龄增长，服避孕药应权 衡利弊，注意其潜在的风险。6.减少贫血等并发症，减少输血及不必 要的手术干预，提高患者的生命质量。
二、围绝经期不同类型AUB的治疗方法
(一)围绝经期AUB-O 的治疗
AUB-O为内分泌异常导致的出血，药物治疗为主要手段，如药物治疗 失败，或不能耐受药物治疗，或怀疑子宫内有器质性疾病时应选择手 术治疗。
分段诊刮术可迅速止血，并具有诊断价值，可了解子宫内膜病理，除 外恶性病变；对于绝经过渡期病程长、有肥胖等子宫内膜癌高危因素 的患者应首先考虑使用；对于B超提示宫腔内异常者可在宫腔镜下行 诊刮术，以提高诊断率。
药物治疗以激素治疗为主，包括孕激素和COC。孕激素包括地屈孕酮、 焕诺酮(norethindrone)、醋酸甲羟孕酮(medroxyprogesterone acetate，MPA )、左焕诺孕酮片和LNG-IUS。
1. 止血：
(1) 无贫血或轻度贫血时的孕激素止血：也称“子宫内膜脱落法”或“药 物刮宫”，因停药后短期内即有撤退性出血，适用于血红蛋白80 g/L 且生命体征稳定的患者。用法如下：地屈孕酮10 mg/次，每天2次，
10〜14 d;黄体酮20〜40 mg/d ,肌内注射3 - 5 d; MPA 6〜10 mg/d , 10 〜14 d; 服微粒化孕酮 2 〜3 mg/d , 10 〜14 d。
(2) 围绝经期急性重症出血的处理：在初步排除结构异常性疾病后， 急性重症AUB的治疗中，多数患者仍以药物治疗为首选，可选择服 孕激素、各种剂量和种类的COC，用于急性重症AUB的止血。氨甲 环酸多为激素治疗的辅助用药，各种药物的每天剂量由患者的出血量、 血红蛋白含量及合并疾病等因素决定［17-18］。需要指出的是，如果药 物治疗止血效果不佳，还需要重新考虑结构异常性疾病的可能。
①药物止血：
【焕诺酮】根据出血量酌情每天使用焕诺酮5 - 15 mg。如出血量多， 可每次5 mg，每8小时1次至血止；出血停止后3 - 7 d减量至每次 5 mg，每12小时1次；使用3〜7 d后，如无突破性出血再次减量 为每天1次，每次5 mg，用药至21〜25 d。为防止药物减量过程中 发生的突破性出血，也可选择每次5 mg ，每8小时1次，至血红蛋 白含量正常，或共服药22 d后停药；停药后3〜7 d发生撤退性出血。
【COC 】COC是含有雌激素和孕激素、用来控制生育的复合甾体激素 制剂，应排除禁忌证，尽量选择最低有效剂量。较严重的出血，可使 用含焕雌醇30〜35咫 的COC 药物每天2 - 3片，分2 - 3次服 用，直至出血停止后，按照每3〜7天减量1/3的原则逐渐减量，至 每天1片维持，直至血红蛋白含量正常后停药。停药7d后，再次服
用低剂量COC （含20〜30咫焕雌醇的COC ），每天1片，连续应 用3〜6个周期。
【MPA】可每次10〜20 mg，每8小时1次，血止后减量至每天10
mg ，共服 22 d［17-19］。
【左焕诺孕酮片】每12小时1次，每次1片（0. 75 mg ），血止后 减量至每天1片，共服22 d。
②手术止血：当药物治疗失败，或有药物治疗禁忌证（如血栓性疾病）， 或出血严重危急生命时，可考虑手术治疗［17-18］。
【分段诊刮术】单纯的分段诊刮术只有止血、明确子宫内膜病理诊断
的作用，所以“一次应用有效”。后续的周期控制需要药物治疗。应避 免反复不必要的使用。
【子宫动脉栓塞术】作为二线治疗方案，仅用于抢救生命。虽有治疗 后再次妊娠的报道，但妊娠期并发症或合并症增加，且有卵巢早衰的 风险。
【子宫腔球囊压迫术】球囊内注射5〜30 ml生理盐水后置入子宫腔 压迫子宫腔，用于急性大量出血、无明显子宫内膜器质性疾病的患者。
【宫腔镜检查及手术】疑有子宫内膜器质性疾病、子宫内膜息肉、子 宫黏膜下肌瘤所致急性出血时，可行宫腔镜下诊刮术、息肉切除术、 子宫黏膜下肌瘤切除术等。
2. 性激素调节周期：采用上述方法达到止血目的后，因病因并未去除， 停药后多数患者会复发，需随后以孕激素或COC来控制周期，防止 再次发生异常出血及子宫内膜病变。
(1) 服孕激素：分为后半周期疗法和全周期疗法。
【孕激素后半周期疗法】对于减少月经量的作用有限，不适合月经多 的患者。具体方法为：撤退性出血第15天起使用，连续使用10〜14 d，酌情用3〜6个周期。
【孕激素全周期疗法】在后半周期疗法控制不好时采用。自月经第5 天起连续服用20 d，建议剂量：地屈孕酮10〜30 mg/d ;微粒化孕 酮2〜3 mg/d ; MPA 4〜10 mg/d。在长期孕激素管理时，地 屈孕酮可充分转化子宫内膜，与其他合成孕激素相比不增加乳腺癌和 血栓的风险。
(2 ) LNG-IUS : LNG-IUS基于其宫腔内局部释放左焕诺孕酮，抑制 子宫内膜生长，可减少出血量，预防不排卵导致的子宫内膜增生及 AUB-O合并的子宫内膜增生。特别适合病程长、病情反复发作、肥胖 和围绝经期患者。LNG-IUS的应用过程中有一些常见的副反应(如点 滴出血等)，建议放置前充分告知患者以增加放置后的依从性。
(3 )低剂量COC :可很好地控制周期，尤其适用于有避孕需求的患 者。一般在止血用药撤退性出血第3〜5天开始下一周期服药，建议 COC周期性使用3〜6个周期，病情反复者可酌情长期使用。应注意 服避孕药的潜在风险。
(4)雌、孕激素序贯法：如孕激素治疗后不出现撤退性出血，考虑 为内源性雌激素水平不足者，可采用雌、孕激素序贯法。绝经过渡期 患者伴有绝经症状且单纯孕激素定期撤退不能缓解者，按《绝经期管 理与激素补充治疗临床应用指南(2012版)》处理［2］。
3. 不伴不典型性子宫内膜增生患者的治疗：子宫内膜病变是绝经过渡 期的常见问题之一。在不伴不典型性子宫内膜增生的转归中，服孕 激素及LNG-IUS治疗均有效。周期性孕激素治疗在诱导不伴不典型性 子宫内膜增生转归的疗效，与服孕激素全周期疗法或LNG-IUS相 比，子宫内膜增生转变为正常的比率低［20］。服孕激素或LNG-IUS 治疗时间建议至少6个月，推荐子宫内膜组织病理学检查进行随诊， 子宫内膜增生逆转为正常后，对于绝经过渡期妇女，仍应采取前述孕 激素后半周期或全周期疗法控制月经，直至绝经。
4. AUB-O月经周期间出血的治疗：建议先对患者进行1〜2个周期的 观察，测定基础体温，明确出血类型，排除结构异常性疾病，再进行 干预。对于绝经过渡期AUB-O 月经周期间出血
(intermenstrual bleeding)的患者，可采取前述孕激素后半周期或 全周期疗法控制月经，直至绝经。
5. 手术治疗：对于药物治疗效果不佳，有药物治疗禁忌证，或不能耐 受药物治疗，且无生育要求的围绝经期患者，尤其是不易随访的年龄 较大者，可考虑子宫内膜去除术。病理诊断为癌前病变或恶性肿瘤者， 应考虑子宫切除术。
（1）子宫全切除术：适合药物治疗无效；持续性子宫内膜增生规范 化药物治疗无效，出血不能控制；药物治疗中子宫内膜增生进展为不 典型增生，或不能耐受药物治疗；或有药物治疗禁忌证的患者。
（2）子宫内膜去除术：适合药物治疗无效或不能耐受药物治疗，又 不愿或不能接受子宫切除术者。AUB-O为排卵异常导致的出血，子宫 内膜去除术不应该作为AUB-O治疗的常规治疗方法，尤其不推荐子 宫内膜去除术用于AUB-O导致的子宫内膜增生和癌变的治疗，因为 子宫内膜去除术不能保证去除所有的病灶，反而因为子宫内膜完整性 和持续的破坏可能致宫腔粘连，妨碍子宫内膜组织病理学监测，对未 来的随访造成障碍，导致随访时可能因子宫内膜增生或子宫内膜癌病 灶隐藏于粘连带后而漏诊。
（二）围绝经期AUB-E的治疗
月经过多是绝经过渡期的常见问题之一，针对绝经过渡期出血模式的 大型研究结果显示，约1/3的女性在绝经过渡期出现月经过多。长期 大量的经期失血导致缺铁性贫血，患者出现乏力、认知功能下降、性 功能下降和精神抑郁等并发症。药物治疗为AUB-E的首选，LNG-IUS 在月经过多中的良好疗效已越来越被广大临床医师所认可。
1. 激素治疗：推荐的药物治疗顺序为LNG-IUS、孕激素、低剂量COC。
（1）LNG-IUS :适合于无生育要求者。优点为既能有效避孕，又可 显著减少月经血量，而且疗效高，可靠；一次放置后，作用可持续5 年，费用低于子宫切除术，无需住院，康复时间短；激素副作用小，
可逆，不影响生育能力。但对于月经量过大者，可能易于脱落，放置 前可先服孕激素或低剂量COC治疗1〜3个周期，月经量减少后再 放置。
(2) 孕激素：即子宫内膜萎缩治疗。通常采用孕激素全周期疗法。 如焕诺酮每天5 - 15 mg，分1〜3次服用，或地屈孕酮每天20 - 30 mg，从周期第5天开始，连续服用20 d，共计3个周期。注射长效 孕激素及皮下埋植孕激素也有效。
(3) 低剂量COC :每天1片，周期服用或连续服用。
2. 非激素治疗：在月经期使用氨甲环酸抗纤溶治疗或NSAID，可用 于不愿或不能使用性激素治疗或近期有生育要求者。
(1 )氨甲环酸：推荐服剂量1. 0 g，每天3次，可减少经期失血 34%〜59% ;耐受性好，不影响其他凝血因子，不增加静脉血栓栓塞 的风险。
(2 ) NSAID :子宫内膜中的前列腺素可促进异常血管和新生血管的 形成，导致AUB ; NSAID抑制环氧合酶，在子宫内膜水平减少前列 腺素的合成，减少月经出血，同时能缓解痛经。不同类型NSAID疗 效无差异。
3. 手术治疗：子宫内膜去除术的疗效等同于应用LNG-IUS治疗。药 物治疗失败，或子宫内膜去除术治疗失败，或有药物治疗禁忌证的患 者，可行子宫切除术。
AUB-C患者紧急出血及月经过多常见，与原发的血液系统疾病相关， 治疗应与血液科和其他相关科室共同会诊，原发疾病以血液科治疗措 施为主，妇科协助控制月经出血。激素治疗是AUB-C的一线治疗， 常用药物为COC、LNG-IUS和大剂量高效合成孕激素，长期使用使 子宫内膜萎缩，月经量减少。非激素类药物可用于经适当妇科评估、 激素治疗无效的患者，或作为激素治疗的辅助用药，主要包括抗纤溶 药物、去氨加压素（desmopress in, DDAVP ）、凝血因子浓缩物及血 小板等。药物治疗失败，或原发疾病无治愈可能，或患者无生育要求 时，可考虑在改善全身状况后行手术治疗，包括子宫内膜去除术和子 宫全切除术。对于服用抗凝剂的患者，推荐检查国际标准化比（INR）。 如果服用抗凝剂过量，则应采取措施纠正。如果INR适当，则必须排 除子宫器质性疾病或需要确定初始的INR目标值。氨甲环酸或COC 治疗是相对禁忌的，因此，根据患者的年龄，优选采用LNG-IUS或手 术治疗［21］。
（四）围绝经期AUB-P 的治疗
无症状的子宫内膜息肉一般无需处理，息肉体积较大、有症状，推荐 宫腔镜下息肉切除及刮宫术。宫腔镜子宫内膜息肉切除术（TCRP）治 疗AUB-P的疗效显著，且优于传统的刮宫术；已完成生育者在术后可 考虑使用LNG-IUS或COC减少复发的风险。
1. 非手术治疗：症状较轻、不愿手术者可试用NSAID、COC连续使 用、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a ）、LNG-IUS等方法。近 期无生育要求、子宫大小＜孕8周者可放置LNG-IUS，对于子宫大小 》孕8周者可考虑GnRH-a应用2 - 3个周期后再放置LNG-IUS。
2. 手术治疗：年龄大、无生育要求、症状重或药物治疗无效者可行子 宫全切除术；有生育要求者首先应告知绝经过渡期生育的可能性很小， 妊娠期并发症和新生儿出生缺陷的发生率较高。执意希望保留生育功 能的子宫腺肌瘤患者，可考虑局部病灶切除+GnRH-a 治疗后再行辅 助生殖技术治疗。
（六）围绝经期AUB-L的治疗
子宫肌瘤药物治疗的目的是缓解子宫肌瘤相关症状。米非司酮和 GnRH-a 既可改善贫血又能缩小肌瘤，而COC、LNG-IUS、氨甲环酸 和NSAID则只能改善贫血症状而不能缩小肌瘤，适合于非黏膜下肌 瘤的重度月经量增多者。子宫肌瘤药物治疗的禁忌证包括：肌瘤生长 较快或肌瘤发生变性，不能排除恶变，黏膜下肌瘤症状明显，浆膜下 肌瘤发生扭转时。治疗详见《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》［22］。
（七）围绝经期AUB-M 的治疗
无生育要求的患者建议行子宫全切除术。手术方式推荐腹腔镜手术， 住院时间短、术后疼痛轻、康复快。术中子宫内膜冰冻病理检查与最 终的病理检查结果的一致性有限，应先行子宫内膜组织病理学诊断和 全身的影像学检查，再决策手术范围。绝经前患者是否切除卵巢应个 体化；应考虑预防性切除双侧输卵管，以降低后续发生卵巢恶性肿瘤 的风险。不推荐应用子宫内膜去除术治疗AUB-M 。
在围绝经期妇女中，AUB是常见的，也是妇科医疗保健机构临床实践 中重要的部分。大多数的围绝经期AUB并不是恶性肿瘤或癌前病变， 但是在诊断中应仔细排除这些情况。围绝经期AUB当出血量大引起严 重贫血或血容量不足，或出血过于频繁使患者不适，并对其生活质量 产生重大影响时，需要及时进行干预。快速正确评估并做出分类诊断 非常重要，一旦确定恰当的诊断，就可以成功地对患者进行最合适的 个体化治疗。