疼痛评估-文档资料.ppt

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,疼痛的评估及多模式镇痛,1,主要内容,Cancer Related Pain,背景,疼痛的评估,多模式镇痛,小结,2,背景,：,癌痛是各期肿瘤患者常见的临床症状,新诊断患者,1,2,积极治疗期,1,2,肿瘤晚期,1,2,完成治疗患者,3,25%,33%,33%,75%,1.Principles of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain.6th ed.2008.,2.Clinical Practice Guidelines in Oncology for Adult Cancer Pain.V.1.2010.,3.,van den Beuken-van Everdingen MH,et al.,Prevalence of pain in patients with cancer:a systematic review of the past 40 years.Ann Oncol.2007;18:1437-1449.,3,van den Beuken-van Everdingen MH,et al.Ann Oncol.2007 Sep;18(9):1437-49.,70%,55%,59%,54%,60%,消化道,肺/气管,乳腺,泌尿生殖系,头颈部,妇科肿瘤,52%,背景,：,癌痛是各系统肿瘤患者常见的临床症状,4,背景,：癌痛的机制,5,背景,：许多癌痛未得到有效控制,作者,出版年,研究类型,患者,癌痛治疗情况（未充分治疗或疼痛控制不好的比例）,Deandrea S,et al.,1,2008,综述,1987-2008,全球各期,癌症患者,43%,指标为,PMI(Pain Management Indexes,疼痛管理指数,),。该研究结果显示，约,43%,的患者的,PMI,为负值。,Breivik H,et al.,2,2009,电话调查,2006-2007,11,个欧洲国家和以色列，癌痛患者,63%,给予镇痛治疗的患者，约,63%,发生爆发痛,Apolone G,et al.,3,2009,开放性回顾性研究,110,家意大利中心,25.3%,指标为,PMI(,疼痛管理指数,),。该研究结果显示，约,25.3%,的患者的,PMI,为负值。,注：,PMI,分值在,-3(,患者有重度疼痛但没有接受镇痛药物治疗,),到,+3(,患者接受强阿片治疗并且主诉无疼痛,),之间,PMI,负值提示未接受充分的镇痛治疗；分值,0,分表示患者接受充分的镇痛治疗,1.Annals of Oncology 2008;19:1985-1991.2.Annals of Oncology 2009;20:1420-1433.3.British Journal of Cancer.2009;100:1566-1574.,6,背景,：国际理念的共识,疼痛管理新标准：,疼痛评价、治疗在临床具有优先地位,疼痛,-,第五生命体征,与体温、呼吸、脉搏、血压同样重要,病人有权利要求重视其疼痛的诊治,美国医疗机构评审联合委员会,James Campell,美国疼痛协会主席,疼痛是第五生命体征！,Pain is the fifth vital sign!,7,背景：国际理念的共识,消除疼痛是基本的人权！,Pain relief is a basic human right,！,“,By any reasonable code,freedom from pain should be a basic human right,limited only by our knowledge to achieve it.”,Liebeskind JC&Melzack R 1987,第二届亚太疼痛管理研讨会,8,疼痛治疗是癌症治疗必要的一部分,9,疼痛管理流程,10,评估,：基本原则,常规,评估,全面,评估,量化,评估,动态,评估,11,评估,：流程,12,评估,：全面评估,1,、疼痛部位及范围,2,、疼痛性质,3,、疼痛程度：量化,4,、疼痛发作相关因素,5,、疼痛对生活质量的影响,6,、疼痛治疗史,首次评估尤其要全面、量化，区分未使用阿片患者与已使用阿片患者,13,部位：上腹部,性质：混合性疼痛、胀痛,程度：重度疼痛,持续性,缓解方式：无,放射痛：背部,全面,评估：,疼痛评估,院外自行口服芬必得,1,粒,bid/,日,疼痛无缓解。,ECOG:3,分,14,一维量表,1,数字评价量表,语言评价量表,视觉模拟量表,面部表情疼痛评价量表,多维量表,BPI,简明疼痛评估量表,McGill,疼痛问卷,神经病理性疼痛量表,1.Brunton S.,J Fam Pract.,2004;53(suppl 10):S3-S10.2.Galer BS et al.,Clin J Pain.,2002;18:297-301.,评估,：量化评估,15,评估,：量化评估,数字评分法,(NRS),用,0-10,的数字代表不同程度的疼痛，,0,为无痛，,10,为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,最痛,无,痛,0,为无痛，,1-3,为轻度痛，,4-6,为中度痛，,7-10,为重度痛,16,评估,：量化评估,患者主诉简易分级法,(VRS,法,),0,级,无痛,I,级,(,轻度,),有疼痛但可忍,能正常生活,睡眠不受干扰,II,级,(,中度,),疼痛明显,不能忍受,要求用止痛剂,睡眠受干扰,III,级,(,重度,),疼痛剧烈,不能忍受,睡眠受严重干扰,可伴有自主神经,紊乱或被动体位,17,评估,：基本原则,“患者说痛，就是痛;,患者说有多痛，就有多痛”,相信患者的,主诉,：,疼痛是一种主观感受,病人自我评估为主,18,无语言交流能力患者的疼痛评估,面部表情疼痛分级量表,评估,：量化评估,19,强阿片类药物,-,控缓释剂型,-,即释剂型,+,NSAIDs,+,辅助用药,轻度疼痛,中重度疼痛,难治性疼痛,脊柱,/,硬膜外阿片类药物,可乐定,局部麻醉剂,选择性的神经阻滞,神经损毁术,氯胺酮,Total Sedation,对乙酰氨基酚,阿司匹林,/NSAIDs,辅助用药,“三阶梯”止痛的新设想,Fine PG.Anesth Analg 2005;100:183-188.,20,认知的误区：杜冷丁是否更好？,21,滴定,12h,持续起效,首选口服给药,即释：盐酸吗啡片、盐酸吗啡注射液,缓释：硫酸吗啡缓释片（美施康定）,盐酸羟考酮缓释片（奥施康定）,芬太尼透皮贴剂,22,药物治疗,：强阿片类药物的优势,A,止痛作用强,无器官毒性,无天花板效应,23,评估与阿片类药物滴定,疼痛评分,4,或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）,口服（,60,分钟达峰）,剂量增加50,-,100%,给药,60,分钟后再评估,按需给予当前有效,剂量,给药,23,小时后再,评估以确 定有效剂,量,如果,23,个剂量周期后疗效不佳，,考虑静脉滴定或全面疼痛评估,重复相同剂量,随访,24,小时,计算,24,小时总量转换成长效药物,计算,24,小时总量,10%20%,未使用阿片类药物,使用阿片类药物,初始剂量,后续剂量,计算前,24,小时所需口服总量给予总量的,10-20%,口服,515 mg,即释硫酸吗啡或等效药物,给药,60,分钟后再评估疗效和副作用,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至,46,疼痛评分降至,03,24,评估与阿片类药物滴定,疼痛评分,4,或出现疼痛急症的临床征象,由医护人员进行静脉注射（,15,分钟达峰作用）或患者自控镇痛,剂量增加50,-,100%,给药,15,分钟后再评估,按需给予,当前有效,剂量,给药,23,小时后再,评估以确 定有效剂,量,如果,23,个剂量周期后疗效不佳，,考虑改变策略或全面疼痛评估,重复相同剂量,未使用阿片类药物,使用阿片类药物,初始剂量,后续剂量,计算前,24,小时所需总量，转换为等效的静脉用总剂量，给予总量的,10-20%,静脉给予,25 mg,硫酸吗啡或等效药物,给药,15,分钟,后再评估疗效和副作用,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至,46,疼痛评分降至,03,疼痛的后续治疗,皮下注射可以代替静滴，,但是皮下注射的起效时间要延长至,30,分钟,25,简化滴定：奥施康定,1h,快速起效,12h,持续起效,奥施康定,羟考酮,Oxycodone,康定技术,AcroContin,TM,+,26,简化滴定方案,梁军 等，中国医学论坛吧，,2015,年,5,月,28,日，,B12,27,突发痛（事件性疼痛）,:,预处理,剂量末期疼痛,:,剂量,或,频率,无法控制的持续疼痛,:,剂量,解救剂量,:,24,小时剂量,10%-20%,爆发痛处理,爆发痛定义：缓释制剂按时给药无法控制的疼痛，需要额外阿片类药物药物控制,28,简化剂量滴定流程图,梁军 等，中国医学论坛吧，,2015,年,5,月,28,日，,B12,单次,OXY,剂量的,50%,即释吗啡剂量,29,多模式镇痛,：意义,01,02,Goal,最大的镇痛效果,最小的副作用,03,04,最小的负担,改善生活质量,Goal,Goal,Goal,30,多模式镇痛,01,02,03,04,05,06,07,08,中医药及针灸,手术疗法,微创疗法,物理疗法,神经阻滞疗法,硬膜外或蛛网膜下腔植入镇痛泵持续镇痛,病人自控镇痛,药物治疗,卫生部,癌痛规范化治疗示范病房,培训教材，,2011,31,药物治疗,：阿片类药物的常见不良反应及处理,便秘,恶心呕吐,嗜睡及过度镇静,尿潴留,呼吸抑制,瘙痒,眩晕,体位性低血压,重在预防！,常见于用药初期或过量用药时；,其严重程度也存在个体差异；,除便秘外，多数不良反应也将发生耐受；,止痛与控制不良反应并重！,32,最常见，一般不形成耐受；贯穿治疗的始终,预防,多饮水、多食含纤维素的食物，适当活动；,预防性给予缓泻剂,治疗,评估便秘原因及程度,根据便秘程度选择缓泻药,必要时灌肠,药物治疗,：阿片类常见不良反应,便秘,33,原因：,常发生于用药初期,为兴奋呕吐中枢所致,;,后续可由于便秘而引起恶心、呕吐；,一般在用药后,3-7,天可以逐渐减轻和耐受,预防及治疗,可以同时予胃复安等口服,3-5,天以预防其发生；,轻度治疗：胃复安、氯丙嗪等,重度治疗：恩丹西酮,药物治疗,：阿片类常见不良反应,恶心呕吐,34,治疗原则：,如果一类药物无效就应换用另一类药物。,5-HT3,受体抑制药，糖皮质激素和氟哌啶是预防,PONV,最有效且副作用小的药物。,临床标准剂量的甲氧氯普胺防治阿片导致的恶心呕吐有一定作用。,临床治疗有效的金标准是达到,24,小时有效和完全的无恶心呕吐，不需要临时使用解救药物。,药物治疗,：阿片类常见不良反应,恶心呕吐,35,抗呕吐药的分类,吩噻嗪类：氯丙嗪、异丙嗪,丁酰苯类：氟哌利多,氟哌啶,苯甲酰胺类：甲氧氯普胺,皮质激素类：地塞米松,倍他米松,抗胆碱类：东莨菪碱,5-HT3,受体拮抗药：恩丹西酮,格拉斯琼,阿扎司琼,多拉斯琼,抗组胺药：苯甲嗪,羟嗪,药物治疗,：阿片类常见不良反应,恶心呕吐,36,表现：思睡、嗜睡,原因：,长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现,若症状持续加重，警惕药物过量,预防：初次用药剂量不宜过高，规范进行剂量调整,治疗：减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，,增加给药次数，或换用其他止痛药，或改变用药途径,药物治疗,：阿片类常见不良反应,过度镇静,37,发生率低于,5%,预防：,避免同时使用镇静剂，养成定时排尿习惯,处理方法：,诱导自行排尿：流水诱导,会阴部冲灌热水,膀胱区轻按摩,一次性导尿，然后嘱患者定时排尿,药物治疗,：阿片类常见不良反应,尿潴留,38,机制：降低延髓呼吸中枢对,CO,2,的反应性、抑制脑桥呼吸调整中枢,降低颈动脉体和主动脉体化学感受器对缺氧的反应性,危险因素：,剂量,、剂型、年龄、基础疾病、合并用药、睡眠,-,觉醒状态及疼痛程度,预防措施：,充分,评估危险因素、加强监测、减少使用针剂、区分“躁动,/,疼痛”,处理措施：,纳络酮,0.4mg,NS10ml,，每次,3ml,缓慢静注，,必要时可重复，直至呼吸频率,8,次,/,分,呼吸兴奋剂：尼可刹米、洛贝林、多沙普仑,给予疼痛刺激（很实用的方法！）,减,量或暂停用药,评价：,是经典的处理方法,不适用于居家,一定从小剂量开始,药物治疗,：阿片类常见不良反应,呼吸抑制,39,伦敦,St.Christopher Hospice,根据疼痛的缓解程度将疼痛分为两大类：,一般性癌痛（,80-85%,）,难治性癌痛（,10-20%,）,难治性癌痛又称顽固性疼痛：,一般是指应用常规的三阶梯止痛治疗，疗效达不到中度缓解以上的癌痛,是棘手和多学科医生努力解决的临床问题,多模式镇痛,：难治性癌痛,40,神经病理性疼痛：难治性癌痛的主要原因,侵润神经组织直接引起疼痛,压迫神经组织引起神经内部缺血,侵润交感神经：,内脏神经痛,血管痉挛，肢体缺血疼痛,治疗性神经损伤：,肿瘤切除术后神经损伤性疼痛,放射性神经炎症性疼痛,化疗药物性神经痛,41,癌痛的多模式治疗手段,多方面的评估,药物治疗,非阿片类药物,阿片类药物,非典型镇痛药,/,复方镇痛药,/,辅助药物,介入镇痛,外科手术,化疗,放疗,心理治疗,物理治疗,生活方式和营养,姑息护理,42,小结,镇痛是姑息治疗的重要组成部分，关乎人权与尊严,评估,&,动态评估是规范化治疗癌痛的前提，遵循“常规、全面、量化、动态”的原则,多模式镇痛使患者获益最大化：药物的多途径给药、非药物治疗的多种手段,43,Thank,You,44,