学校预防性治疗服药记录卡.docx

学校预防性治疗服药记录卡
学校预防性治疗服药记录卡（参考）
姓名：
专业：年级：班级：
年龄：性别：
宿舍楼号：
宿舍号：
预防性治疗方案：
管理人：1.校医2.辅导员3.班主任 4.志愿者5.自己
第1个月

第2个月

第3个月

日期
是否
服药
未服药 原因
日期
是否
服药
未服药 原因
日期
是否
服药
未服药 原因

第4个月

第5个月

第6个月

日期
是否
服药
未服药 原因
日期
是否
服药
未服药 原因
日期
是否
服药
未服药 原因

全疗程 规律治 疗评价
中断服药：1.有（次数：）
2.无
实际服药次数：次
全疗程应服药次数：次
服药率：%
中断 原因 调查
不良反应：
自行停药：
发生结核病及其诊断日期：
备注：
服药人签字:
管理人签字: