治疗反应好的儿童MBL临床路径.docx

治疗反应好的儿童MBL临床路径
一、治疗反应好的MBL临床路径标准住院流程
（一）临床路径标准住院日为21天内
（二）进入路径标准
1. 第一诊断必须符合儿童成熟B细胞淋巴瘤的患者。
2. 经诱导化疗达缓解瘤灶，回缩大于25%。
3. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需 要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以 进入路径。
（三）完善入院常规检查需2天（指工作日）
1. 必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、大便常规；
（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、输血前检 查；
（3）心电图、心脏彩超；
（4）发热或疑有某系统感染者可选择：病原微生物培 养、影像学检查；
（5）初诊骨髓受累者需复查骨髓涂片及微小残留病；
2. 进行治疗前瘤灶部位的各项检查。
3. 患者及家属签署以下同意书：化疗知情同意书、骨髓 穿刺同意书、腰椎穿刺及鞘内注射同意书、输血知情同意书、
静脉插管知情同意书。
（四）治疗开始于入院第3天内
（五）治疗方案
1. A组方案：A方案COPAD方案（同前）血常规恢复尽
快进行，不超过上次化疗的D 21
2. B组方案：
COPADM2—CYM1—CYM2—COPADM3—M2—M3
（1）COPADM2开始条件：
① ANC >1.0x109/L 和 PLT> 1 x 1 09/L
② 在COPADM1开始后第16〜25天（血象允许应尽早开 始）
③ 在G-CSF结束后第48小时后开始
具体如下：
VCR2mg/ （ m2 ・d ）（最大剂量 2mg ）或 VDS 3mg/ （m2 -d ）
（最大剂量4mg ）静脉推注di
PND60mg/（m2・d）（分2次服）di〜5,以后3天
内减停
甲氨蝶吟（MTX） 3g/（m2・d）置于5ml液体中静脉 滴注3小时di
FH4Ca: 15mg/m2（MTX后24小时开始服，每6小时1 次，共12次（8次以后依据MTX浓度定）
CTX: 5 mg/m2 q12hx3d静脉滴注 15分钟入，d2〜
4 (美司钠 2mg/m2于 CTX 0、4、8 小时)
首剂应在第2天的DNR前输入，同时水化30ml/m2 [125ml/ (m2 -h)],直至CTX用完后12小时
DNR 或 EPI: 30 mg/ (m2・d) x 2d 6 小时输入，dl 〜2, 在首剂CTX后给。
鞘内注射：二联鞘内注射(MTX+Dex) d2、6
(2 ) CYM1方案 开始条件：在COPADM2后ANC>1.0x 109/L, PLT> 1 x 109/L
阿糖胞苷(Ara-c ) 1mg/ (m2 5)溶入 5 〜10ml/m2 溶液，持续输注24小时d2〜6 (共5天)。
MTX 3g/m2置于5ml液体(5%糖盐钾)中静脉滴注，>3 小时进入。
FH4Ca 15mg/m2 (24小时后开始服，每6小时1次，共 12次(8次以后依据血药浓度定给药次数)
鞘内注射：MTX+Dex d2;Ara-c+Dex d7
(3 ) CYM1后对患者重新评估(中期评估)，瘤灶部位超 声及增强CT,可行PET-CT鉴别瘤灶与瘢痕。如仍有瘤块， 应做外科切除，不能全部切除者，应做病理活检。如病理阴 性，继续CYM2。如病理仍阳性，进入。组方案，用CYVE1。
(4 )CYM2 用药同 CYM1,应在 CYM1 后 ANC>1.0x109/L, PLT> 1 x 109/L 尽快进行。
(5 ) COPADM3开始条件：
① ANC >1.0x109/L 和 PLT> 1 x 1 09/L
② 在CYM2开始后第16〜25天（血象允许应尽早开始）
③ 在G-CSF结束后第48小时后开始
VCR2mg/（m2・d）（最大剂量 2mg ）或 VDS 3mg/（m2 -d ）
（最大剂量4mg ）静脉推注dl
PND60mg/（m2・d）（分2次服）dl〜5,以后3天
内减停
甲氨蝶吟（MTX） 3g/（m2・d）置于5ml液体中静脉 滴注3小时dl
FH4Ca: 15mg/m2 （MTX后24小时开始服，每6小时 候l次，共12次（8次以后依据MTX浓度定）
CTX: 5 mg/m2 q12hx3d静脉滴注 15分钟入，d2〜 4（美司钠 2mg/m2于 CTX 0、4、8 小时）
首剂应在第2天的DNR前输入，同时水化30ml/（ m2 d ）
[125ml/ （m2 -h）],直至CTX用完后12小时
阿霉素/多柔比星（Adr ）或EPI: 30mg/（m2・d）x2d 6小时输入，dl〜2,在首剂CTX后给。
鞘内注射：二联鞘内注射（MTX+Dex） d2。
（4）维持治疗：M2-M4序贯化疗均应在上次化疗后血
象恢复 ANC>1.0x109/L 和 PLT> 1 x 109/L 开始
M2具体如下：
Ara-c50mg/m2 静脉滴注 q12h dl〜5
VP16150mg/m2静脉滴注90分钟 dl〜3
M3具体如下：
VCR: 2mg/m2 (最大剂量 2mg )或 VDS 3mg/m2 (最大 剂量4mg ) dl
Pred: 60mg/m2分2次服。dl〜5, 3天内减停
CTX: 5mg/ (m2 -d), 30分钟内输入，dl〜2首剂在
DNR前给，维持液量在30ml/ (m2・d)至CTX后12小时
ADR 或 EPI： 30mg/ (m2・d) d1、2 持续输注(在 CTX 后给)。
M4具体如下：
Ara-c50mg/m2 静脉滴注 q12h d1〜5
VP16150mg/(m2・d)静脉滴注90分钟 d1〜3
3. C组
COPADM2-CYVE1-MTX5/8 - CYVE2—M1—M2—M3—M4
(1 ) COPADM2开始条件：
① ANO1.0X109/L 和 PLT> 1 x 109/L
② 在COPADM1开始后第16〜25天(血象允许应尽早开 始)
③ 在G-CSF结束后第48小时后开始
④ 如果血象在第25天仍未恢复(ANC<10, PLT<1 x 109/L),建议复查骨髓象，如有幼稚细胞，则应立即用
COPADM2;如为骨髓抑制，则推迟用COPADM2;具体如下:
VCR
2mg/( m2 ・d )(最大剂量 2mg )或 VDS 3mg/(m2 ・d)
(最大剂量4mg )静脉推注dl
PND60mg/(m2・d)(分2次服)dl〜5,以后3天
内减停
甲氨蝶吟(MTX) 5g/m2置于5ml液体中静脉滴注3 小时dl (CNS3者MTX为8g/m2)，充分水化碱化
FH4Ca: 15mg/(m2・d) (MTX 后 24 小时开始服，每 6 小时1次，共12次(8次以后依据MTX浓度定)
CTX: 5 mg/ (m2・d) q12h x 3天静脉滴注 15分钟 入，d2〜4 (美司钠2mg/m2于CTX 0、4、8小时)
首剂应在第2天的DNR前输入，同时水化30ml/m-2
[125ml/ (m2 -h)],直至CTX用完后12小时
DNR 或 EPI: 30 mg/ (m2・d) x 2d 6 小时输入，d1 〜2, 在首剂CTX后给。
鞘内注射：三联鞘内注射d2、4、6
(2) CYVE1—MTX5/8 具体如下
小剂量Ara-c 50mg/ (m2・d)持续静脉滴注12小时, (从晚8pm至次日晨8am)共用5天。
大剂量Ara-c 30mg/ (m2・d)加入375ml/m2液体静脉 滴注3小时，在小剂量开始后12小时给，共4次，d2〜5 (8am-11am)
可的松滴眼液点眼共5天，每2小时1次。
VP16 2mg/ （m2 • ^加入5ml/m2液体中静脉滴注2 小时，qd d2~5 （2pm~4pm）
HDMTX 5g/m2置于5ml液体（5%糖盐钾）中静脉滴注 4小时进入。同时水化30 ~ 40ml / （m2・d ）直至MTX浓 度低于 0.15^mol/L （CNS3 者 MTX 为 8g/m2）
本疗程HDMTX必须在CYVE1后18〜25天具备以下条件 才能使用：ANC>0.5x109/L 和 PLT> 50 x 1 09/L ; G-CSF （如 果用）结束后第48小时；转氨酶<10倍正常值。
D19三联鞘内注射MTX+Dex+Ara-c在四氢叶酸钙解救 前给。
CYVE1—MTX5/8后对患者重新评估（中期评估），瘤灶部 位超声及增强CT,可行PET-CT鉴别瘤灶与瘢痕。确定瘤灶 阴性，则继续完成CYEVE2 - M4
（3）CYVE2 在 CYVE1 后血象恢复至 ANC >1.0x 109/L 和 PLT> 1 x 109/L开始。具体方案同CYVE1。
（4）M1开始条件：
② ANC>1.0x109/L 和 PLT> 1 x 109/L
② 在CYVE2开始后第16〜25天（血象允许应尽早开始）
③ 在G-CSF结束后第48小时后开始
VCR2mg/（ m2 •d ）（最大剂量 2mg ）或 VDS 3mg/（m2 •d ）
（最大剂量4mg ）静脉推注d1
PND
60mg/ (m2 •d)(分2次服)d1〜5,以后3天 内减停
甲氨蝶吟（MTX） 5g/（m2・d）置于5ml液体中静脉 滴注3小时dl充分水化碱化
FH4Ca: 15mg/m2（MTX后24小时开始服，每6小时1 次，共12次（8次以后依据MTX浓度定）
CTX: 5mg/（m2・d） qdx2d静脉滴注 15分钟入, d2〜3（美司钠2mg/m2于CTX 0、4、8小时）
首剂应在第2天的DNR前输入，同时水化30ml/m2
[125ml （m2 ・h）],直至CTX用完后12小时
阿霉素/多柔比星（Adr ）或EPl:30 mg/（m2・d）x2d 6 小时输入，d1〜2,在首剂CTX后给。
鞘内注射：三联鞘内注射d2。
维持治疗:M2-M4均应在M1后血象恢复ANC>1.0x109/L
和 PLT> 1 x 1 09/L 开始
M2具体如下：
Ara-c 50mg/m2 静脉滴注 q12h d1-d5
VP16 150mg/m2 静脉滴注 90 分钟 d1-d3
M3具体如下：
VCR: 2mg/m2 （最大剂量 2mg ）或 VDS 3mg/m2 （最大 剂量4mg ） d1
Pred:60mg/m2分2次服。d1〜5, 3天内减停
CTX: 5mg/ （m2 -d）, 30分钟内输入，d1〜2首剂在
DNR前给，维持液量在30ml/ （m2・d）至CTX后12小时
ADR 或 EPI： 30mg/（m2 - d）d1. 2 持续输注。（在 CTX 后给）
M4具体如下：
Ara-c 每次50mg/m2静脉滴注 q12h dl〜5
VP16150mg/m2静脉滴注90分钟 dl〜3。
（六）治疗后恢复期复查的检查项目
1. 血常规、肝肾功能、电解质。
2. 脏器功能及免疫状态评估。
3. 定期瘤灶评估。
4. 定期的骨髓检查及微小残留病变检测。
（七）化疗中及化疗后治疗。
1. 感染防治：
（1）给予复方磺胺异 唑预防肺胞子菌肺炎；
（2）发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗 菌药物，可选用头胞类抗炎治疗，3天后发热不缓解者，可 考虑更换碳青酶烯类和（或）糖肽类和（或）抗真菌治疗; 有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结 果选用相应抗菌药物；
（3）严重感染时可静脉输注丙种球蛋白。
2. 脏器功能损伤的相应防治：镇吐、保肝、水化、碱化。
3. 成分输血：适用于Hb 80g/L, PLT 20 X 109/L或有
活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞、单采或多采血小板。
有心功能不全者可放宽输血指征。
4. 造血生长因子:化疗后中性粒细胞绝对值（ANC）＜1.0 x 109/L,可使用 G-CSF 3 〜5眨/ （kg・d）。
（八）出院标准
1. 一般情况良好。
2. 无需住院处理的并发症和（或）合并症。
（九）有无变异及原因分析
1. 治疗中、后有感染、贫血、出血及其他合并症者，进 行相关的诊断和治疗，可能延长住院时间并致费用增加。
2. B组中期评估有残留病灶者应转入高危组方案化疗。
3. 若治疗过程中出现肿瘤进展，退出此路径。