新版中医单病种—腰椎间盘突出症.docx

腰椎间盘突出症
【定义
腰椎间盘突出症是指由于各种原因退变、劳损、损伤等）导致腰椎间盘纤维环部分或全部破裂，髓核组织从破裂向后突起或突出，剌激或压迫腰脊神经根、马尾神经而引起腰腿窜痛或膀胱、直肠功能障碍，即腰痛伴根性坐骨神经痛或二便功能障碍等症状者。本病多见于腰45、腰5骶1,好发于2050岁的青壮年，男性多于女性。腰椎间盘突出症属于中医“腰腿痛”的范畴。
【诊断标准】
一、病史
多数患者因腰扭伤或劳累而发病，少数可无明显外伤史。
二、症状
腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可二者同时发生，部分患者可出现双侧下肢放射痛。疼痛具有以下特点：
1. 放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为腰34间隙突出，因腰4神经根受压迫，产生向大腿前方的放射痛。
2. 一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。
3. 活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髓屈膝位以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常伴有间歇性跛行。
三、体征
1. 脊柱侧弯畸形 主弯在下腰部，前屈时更为明显。侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：髓核突出位于神经根内下方，脊柱向患侧弯屈，如向健侧侧弯则疼痛加剧。髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧侧弯则疼痛加剧。
2. 脊柱活动受限髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。
3. 腰部压痛伴放射痛椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。
4. 直腿抬高试验、加强试验、挺腹试验、屈颈试验阳性 有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。
5. 神经系统检查腰34突出时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。腰4-5突出时，小腿前外侧、足背感觉减退，尾背伸、趾背仲肌力减退。腰5骶1间突出时，小腿外后侧、足外侧感觉减退，踝跖屈、趾跖屈肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉菱缩。如突出铰大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出观较广泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区较广泛，可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状，但一侧较重；应注意检查鞍区感觉，常有一侧减退，有时两侧减退，常有小便失控，湿裤尿床，大便秘结，性功能障碍，甚至两下肢部分或大部分瘫焕。
四、影像学检查
需拍腰骶椎的正、侧位片，必要时加照左右斜位片。常有脊柱侧弯，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生。X线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据，但可借此排除一些疾患，如腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。CT扫描和MRI检查可明确诊断及突出部位。上述检查无明显异常的患者并不能完全除外腰椎间盘突出。
【辨证分型】
一、血瘀证
症见：腰痛有定处，触按痛甚，舌紫，或有瘀斑，脉沉涩。
二、寒湿证
症见：腰腿冷痛重着，遇冷加剧，舌淡，苔白腻，脉沉细。
三、湿热证
症见：腰腿重滞胀痛，痛处伴有灼热感，胁腹胀满，小便短赤，干苦，苔黄腻，脉滑数。
四、肝肾亏虚证
症见：腰腿酸痛，腿滕无力，头晕耳鸣，舌淡红，少苔，脉细无力。
【治疗方案】
一，治疗原则
㈠内治
血菸证拟活血化化瘀、行气止痛，寒湿证拟祛风利湿、壮腰通络，湿热证拟清热利湿，肝肾亏虚证拟补益肝肾。
（二）外治
可用保守治疗和手术治疗，保守治疗常用骨盆牵引、推拿、封闭疗法、髓核溶解治疗，术治疗分为开放手术和经皮手术。
三）其他
无论采用保守治疗还是手术治疗，都需休息和功能假炼。
二，辨证施治
（一）中医辨证论治
1. 血瘀证
（1）治法：活血化，行气止痛。
（2方药：身痛逐瘀汤桃仁，红花，川芎，没药，五灵脂，秦艽，香附，羌活，地龙，当归，牛膝，甘草）
2. 寒湿证
（1）治法：祛风利湿，壮腰通络。
（2方药:荆地细辛汤熟地黄，细辛，荆芥，蜈蚣，徐长卿，桑寄生，独活，白术，制狗脊，生黄芪，当归）。
3. 湿热证
（1）治法：清热利湿。
（2方药：龙胆泻肝汤龙胆草，栀子，木通，泽泻，生地黄，当归，车前子，甘草）。
4. 肝肾亏虚证
（1）治法：补益肝肾。
（2方药：六味地黄丸熟地黄仙药,泽泻,牡丹皮，茯苓仙茱萸）。
（二）中医外治法
1. 针灸肾俞、大肠俞、委中、阿是穴为主穴。血瘀证加膈俞、三阴交，行泻法：寒湿证加温针灸；湿热证加足三里、太冲，行平补平泻法；肝肾亏虚证加腰俞，行补法，并可加用温针灸。
2. 推拿治疗包括常规手法和硬膜外麻醉下推拿手法。
3. 中药外治患处贴膏药和中药熏蒸。
三、西医治疗
(一) 非手术治疗
1. 药物治疗
⑴非笛体类抗炎药物：可抑制体内前列腺素合成，具有显著的抗炎止痛解热作用。常用药物有u引噪美辛(indomethacin氯酚酸钠(diclofena^D
(2墙体类药物：具有强大的非特异性抗炎作用。常用药物有地塞米松、倍他米松(beta-t ha sone#多用于痛点注射、硬膜外间隙或甑管注射、交感神经阻滞等，也可于手术后短期全身用药。
(3)脱水剂：甘露醇可渗透性脱水，减轻硬膜囊、神经根、脊髓的炎症性水肿，能有效缓解因炎症性水肿引起的疼痛。
(4*申经营养药：常用药物有各种维生素、ATP、辅酶A等。
2. 非药物治疗
(IBM：卧床休息5一7天，仰卧时腰部垫枕。
(2) 功能锻炼：症状缓解后予直腿抬高、飞燕式和拱桥式锻炼，促进腰部肌力恢复、松解神经根粘连。
(3) 骨盆牵引：患者仰卧，缚骨盆牵引带，牵引重量每侧10kg,每天1次，每次30分钟。
(4) 封闭疗法：可采用硬膜外封闭和甑管疗法，药用2%利多卡因5ml,地塞米松10mg ,生理盐水20mlo可每周1次，最多不超过3认。
(5建疗：可选用局部透热、超短波、音频、中药离子导入等。
(二) 手术治疗
手术适应证：腰椎间盘突出症诊断明确，经正规非手术治疗6个月无效，反复发作、症状严重者；有肌肉瘫痪或感觉减退以及马尾神经损害，有完全或部分瘫痪者；突发性腰椎间备突出症急性痛剧烈无法缓解，并持续加重者；合并有其他疾病如腰椎管狭窄症、腰椎峡部不连及脊椎滑脱者。
从手术方式可分为开放手术和经皮微创手术。从手术入路可分为后路手术和前路手术。分别包括：椎间盘镜下、开窗、半椎板、全椎板髓核摘除术，髓核摘除加人工髓核植入术，髓核摘除加椎间融合术，人工腰椎间盘置换术。经皮微创手术有吸除、激光汽化、臭氧治疗椎间孔镜治疗。
【诊疗策略选择】
一诊疗流程图：

多数患者因腰扭伤或劳累而发，该病的主要症状为腰痛伴一侧或双侧下肢放射痛。查体有腰部压痛和放射痛，脊柱侧弯，脊柱活动受限，直腿抬高试验阳性，挺腹试验阳性，屈颈试验阳性等体征，经CT、MRI等影像学检查可诊断。该病一般可经保守治疗得到缓解。保守治疗主要有中医疗法和西医的非手术治疗。中医疗法包括辨证论治和外治法，辨证论治有活血化瘀、行气止痛，祛风利湿、壮腰通络，清热利湿和补益肝肾等。西医的非手术治疗主要有服药物、骨盆牵引、封闭疗法，理疗和髓核溶解治疗等。经保守治疗后无效和压迫神经严重者可行手术治疗，有开放性手术和经皮微创手术等方法。
二、辨证要点
该病的基本病机主要包括：①气滞血瘀。跌仆外伤，损伤经脉气血，或因久病，气血运行不畅，或体位不正，腰部用力不当，导致气血不畅，阻于腰府所致。②外邪侵袭。多由居处潮湿，成劳作汗出当风，衣着单薄，或冒雨着凉，或暑夏贪凉，腰府失护，湿热、寒湿等六淫乘虚侵入，造成经脉受阻，气血运行不畅而发腰痛。③肾亏体虚。先天禀赋不足，加之劳累太过，或久病体虚，或年老体衰，或房事不节，以至肾精亏虚、腰府失养等。其病位在腰为肾所主；其病性常为肾虚在先，复感外邪而致本虚标实。
三、用药特点
1. 血瘀证本方常加乳香、鸡血藤等以加强活血之力；有肾虚之象者加杜仲、川续断以强壮腰膝。
2. 寒湿证如寒盛、肢冷面白者，加附子、肉桂以温阳散寒；寒湿之邪伤及阳气，加菟丝子、补骨脂以温阳散寒。
3. 湿热证如热重烦痛、渴尿赤者加生石膏、知母等；湿热日久伤阴者加二至丸。
4. 肝肾亏虚证肾为先天，脾为后天，治当补肾为主，加以健脾益气，酌加党参、黄芪等。本病因常为肾虚在先，复感外邪而致本虚表实，故治疗时常加杜仲、狗脊等，如下肢痛甚则加牛膝等引经药。
四、治疗特色
本病的治疗关键在于辨证论治，分期用药，中西医结合。早期应以活血化瘀，清热利湿为主；后期应以补益肝肾，祛风利湿，壮腰通络为主；压迫日久，保守治疗无效者当及早考虑手术治疗。手术治疗从创伤小的方法开始，如先可行激光汽化或臭氧治疗等;如无效则再考虑椎间盘镜下、开窗、半椎板、全椎板切除髓核摘除术，髓核摘除加人工髓核植入术，髓核摘除加椎间融合术和人工椎间盘置换术等。
五、注意事项
本病症状轻者，经休息大部分可缓解，如治疗不当反而加重病情。症状较重者可予保守治，其中部分可缓解，而另一部分不能缓解或易复发、保守治疗无效者才进行手术治疗。保守治疗包括中医辨证论治、卧硬床休息、针灸、推拿、骨盆牵引、封闭及理疗等。具有简便、无创、患者痛苦少等优点。保守治疗对病史短、临床症状和体征轻，影像学检查轻度阳性表现者适用，因此须把握好病变程度和治疗时机。如果患者已经出现下肢瘫痪或马尾神妥受压症状必须手术治疗，以免造成不可逆的神经损伤。
术后当根据所采取的术式不同严格卧床1周到2个月不等，期间当忌烟酒、辛辣、房事并可根据个人体质不同而进行强度、方式不等的腰部功能锻炼，以期尽早康复。
【疗效评价】
1. 治愈腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢复原工作。
2. 好转腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。
3. 未愈症状、体征无改善。