医院医疗安全不良事件管理制度.docx

医院医疗安全不良事件管理制度
医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。
一、目的
规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
二、试用范围
适用于本院发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；药品不良事件、医疗器材安全事件、输血不良反应、院内感染个案报告及其他非医疗类不良事件需按特定的报告表格上报。
三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分
1. 定义
医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
2. 等级划分
医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分4个等级：
(1) 1级事件(警告事件)：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
(2) 11级事件(不良后果事件)：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
(3) 111级事件(未造成后果事件)：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
(4) W级事件(隐患事件)：由于及时发现错误，但未形成事实。
3. 根据医疗安全(不良)事件所属类别不同，划分为以下类
别：
(1) 医疗类安全不良事件：包括病房诊治问题、不良治疗、辅助诊查问题、手术相关问题、医患沟通等。
(2) 医疗器材安全事件：指获准上市的质量合格的医疗器械在正常使用情况下发生的，导致或者可能导致人体伤害的各种有害事件。
(3) 输血不良反应：指在输血过程中或输血之后，受血者发生了与输血有关的新的异常表现或疾病。
(4) 药品不良事件:指药物治疗过程中出现的不良临床事件，它不一定与该药有因果关系。
（5）护理不良事件：指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件
（6）院内感染：指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
（7）其他不良事件：其他非上列原因导致医疗不良后果的事件。
四、医疗安全（不良）事件报告的原则：
I级和II级事件属于强制性报告范畴。报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》、原卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》执行。
m、w级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。
1. 自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。
2. 保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。
3. 非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据
4. 公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公
示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。
五、报告途径、处理流程及报告形式
（一）报告途径及处理流程
1. 报告途径
护理不良事件一填写《护理不良事件报告表》一按护理层级上
报护理部
药品安全事件一填写《药品不良反应/要害事件报告表》一药学部
医疗器械安全事件一填写《医疗器材安全事件报告表》一医疗设备管理科
院内感染一通过医院感染管理控制系统一医院感染管理科
输血不良反应一医生工作站一输血申请模块一填写《输血不良
反应报告表》f输血科
医疗类安全不良事件一填写《医疗安全（不良）事件报告表》
f投诉管理科一医务部
其他不良事件一填写《医疗安全（不良）事件报告表》一投诉
管理科f相关
职能部门
以上职能部门每季度将不良事件进行总结与分析，汇总至投诉管理科。
医疗安全（不良）事件统一上报投诉管理科，已有医疗纠纷的同时上报医务部。
2. 处理流程
（1）职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。
（2）涉及药物不良反应、医疗器械安全事件、院内感染、输血不良反应的实行双重填报。
（3）以上处理结果统一交投诉管理科汇总上报卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”。
（二）报告形式
1. 书面报告。
当事人或其他发现人员按照要求填写书面《不良事件上报表》，上报至相应职能部门。
2. 紧急电话报告。
仅限于在安全（不良）事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，并随后履行书面补报。非正常上班时间统一上报医院总值班。
3. 通过医院管理控制系统、OA/内网直报。
六、奖惩机制
对主动报告的人或科室实行主动上报医疗安全（不良）事件实行非惩罚制度，
具体如下：
（一）鼓励全院医务人员及科室主动上报医疗安全（不良）事件，对主动报告的个人或科室予以奖励，具体如下：药品安全事件、医疗器械安全事件、院内感染、输血不良反应按原奖励制度，给予15元/例奖励。医疗类安全不良事件、护理不良事件、其他不良事件均给予50元/例奖励。
（二）医疗类安全（不良）事件
1.1级和II级事件属于强制性报告范畴。报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》、原卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》执行。
并予以50元/例奖励。如不按规定时限上报，有意隐瞒不报，一经查出或转为医疗纠纷，将从重处罚。具体如下：其中因医疗纠纷产生赔偿的，在赔偿金额中，W1万元这部分由科室及个人全部承担，超出1万元部分则根据《XX医院医疗纠纷责任追究制度》在科室及个人承担原有处罚比例的基础上逐级上调10%，医院承担比例逐级下调10%。
2.对主动报告III、W级事件的个人或科室予以50元/例奖励，每季度发放一次。
3. 主动报告的m、w级事件转变为投诉事件、医疗纠纷但未造成严重后果的，虽计入投诉事件，但对事件的责任人及科室免于处罚，并不作为个人及科室评先评优、晋升劣点。
4. 当主动报告的不良事件可能需要视患者的恢复情况才能最终确定等级的，以最终定级结果处理。如果当时主动上报评为III级事件，最后定级为I级或II级事件，并导致医疗纠纷，则按照医院
《XX医院医疗纠纷责任追究制度》在科室及个人承担原有处罚比例的基础上逐级下调5%，医院承担比例逐级上调5%o