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肾病型肾炎临床路径
一、肾病型肾炎临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
入院第一诊断为肾病型肾炎（ICD-10： N04.903）。
（二）诊断依据。
根据中华医学会肾脏病学分会编著或修订的《临床诊疗指 南-肾脏病学分册》、《临床技术操作规范-肾脏病学分册》和《原 发性肾小球疾病的诊断及其分类标准》进行诊断。
1. 蛋白尿，24小时尿蛋白＞3.5克。
2. 血尿，尿红细胞＞3个/高倍视野。
（三）标准住院日为7-14天。
（四）进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合肾病型肾炎诊断标准。
2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特 殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本 路径。
（五）住院后3-7天（指工作日）需完成的检查项目。
1. 住院后必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规+尿沉渣、大便常规+OB;
（2）生化全套、凝血功能、蛋白电泳、CRP、ESR、免疫 指标、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV等）、免疫电 泳分析；
（3）24小时尿蛋白定量；
（4）B超（肝胆胰脾双肾形态大小、输尿管和膀胱）、胸 片、心电图。
2. 根据患者病情，除上述检查，必要时检查：结核菌素试 验、PLA2R抗体、ANCA、ANA及ANA抗体谱、抗GBM抗体、超声 心动图、双肾血管彩超、甲状腺功能、血和尿0 2微球蛋白、 血和尿免疫固定电泳、肿瘤标志物、肺部CT等。
3. 如无禁忌，行肾活检病理检查，明确诊断及病理类型， 以指导治疗，评估预后。
（六）选择用药。
1. 控制血压、减少尿蛋白：血管紧张素酶抑制剂（ACEI）、 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。
2. 利尿消肿药
如果肾穿刺前使用了抗凝药或抗血小板药，宜提前5-7天 停用抗血小板药（包括具有活血化瘀作用的中药）、提前3天停 用抗凝药。
（七）肾穿刺病理检查。
如果患者入院前已完成穿刺前的检查和准备，住院后即可 进行肾活检。如果患者住院后开始安排肾活检前的检查和准备， 则在完成评估后行肾活检。
1. 麻醉方式：局麻。
2. 术中用药：麻醉常规用药。
3. 取材方式：经皮肾活检。
4. 组织病理：石蜡切片行光镜检查，冰冻切片行免疫荧光 检查，戊二醛固定的标本行电镜检查。根据病情必要时特殊染 色。
（八）穿刺后用药。
1. 肾穿刺术后根据情况选择性使用止血药。
2. 根据肾活检病理诊断（分期、分级或分型）结合临床表 现，确定治疗方案，必要时合理使用ACEI、ARB、肾上腺皮质 激素或/和免疫抑制剂、抗凝药、抗血小板药、降脂药、利尿药、 胃粘膜保护剂、钙片等。
（九）出院标准。
1. 临床诊断和病理诊断明确。
2. 临床表现（血压、尿蛋白、血尿、肾功能）稳定或者好 转。
3. 没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十）变异及原因分析。
1. 出现肾功能急剧恶化、恶性高血压、血栓栓塞、较重感 染等严重并发症，需要在住院期间处理。
2. 新出现其他系统合并症，需要住院治疗。
3. 出现治疗相关的并发症，或肾穿刺并发症，需要住院期
间处理。
4. 根据临床或病理结果需激素强化治疗及血浆置换等治 疗。
5. 患者持续严重低白蛋白血症，严重水肿伴胸腹水，利尿 剂不敏感，需延长住院观察，必要时需血液净化治疗辅助者。
6. 由于患者自身的原因，如不合作等不能继续临床路径者。
7. 经讨论决定不行肾穿刺者。
（十一）标准费用：87元。
、肾病型肾炎临床路径表单
入院诊断：肾病型肾炎（ICD-10： N04.903 ）
患者姓名：性别：—年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年—月—日出院日期：年—月—日标准住院日10-14天
日期
住院第1天
住院第2-7天（肾穿刺前）
住院第3-7天（肾穿刺日）
主要诊疗工作
询问病史及体格检查
完成病历书写
开化验单
请上级医师查房
和上级医师共同评估肾穿刺活 检术的必要性和风险，确定肾穿 安排
向患者及家属交待病情，签署肾 穿知情同意书
肾穿刺前停用抗凝和抗血小板 药，包括活血化瘀中药
注意患者血常规、凝血功能结果
根据情况调整基础用药
根据初步的检查结果制订下一 步诊疗计划
开肾穿相关医嘱
教会并训练患者俯卧憋气
完成肾穿刺
观察病情变化及有无肾穿 刺相关并发症，及时处理并与 患方沟通
重
点
医
嘱
长期医嘱：
肾脏病护理常规
□ 一级或二级护理
低盐低脂优质蛋白饮食
患者既往基础用药
酌情使用降压药
酌情用利尿药
降压减少尿蛋白药物：
ACEI、 ARB
临时医嘱：
血常规、尿常规、大便常 规+OB
肝肾功能、电解质、血糖、 血脂、凝血功能、蛋白电泳、 CRP、ESR、免疫指标
□ 24小时尿蛋白定量
肾脏超声、心电图、胸片 （肺部感染）
结核菌素试验（拟行免疫 抑制剂）
糖耐量试验
□ PLA2R 抗体、ANCA、抗 GBM 抗体、尿NAG、超声心动图、 ANA和ANA抗体谱、双肾血 管彩超、甲状腺功能、血和 尿免疫固定电泳、血和尿0 2微球蛋白、肿瘤标志物
（排除继发性肾小球疾病）
长期医嘱：
使用ACEI/ARB类药物
酌情调整基础用药
对症支持治疗：维持内环境稳 定、控制血压、保护肾功能、改 善贫血、降低血脂等
酌情使用利尿药
临时医嘱：
复查24小时尿蛋白定量
长期医嘱：
对症支持治疗
止血药物常规3天
护理医嘱
临时医嘱：
动态复查血常规、凝血四项、 电解质、肾功能，肝功能， 血乙肝病毒DNA定量（乙肝 携带者或使用免疫抑制者）， 尿蛋白定量，腹部超声
开具超声引导下肾穿刺医嘱 术后连续复查3次尿常规 肾穿刺次日及3日晨复查 尿常规
其他特殊医嘱：如备血输血 等（肾穿后活动性出血）
病情 变异 记录
无 有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
医师
签名

时间
住院第4-9天（病理回报日）
住院第10-14天（出院日）
主要诊疗工作
追查病理报告，请上级医 师查房，结合病理诊断和 临床表现，提出系统的治 疗方案
向家属及患者交待病情， 签署各种必要的知情同意 书、自费用品协议书
评估一般情况、肾脏疾病 并发症或合并症、肾功能、 治疗副作用等
肾穿后3天停用止血药， 加用必要的抗血小板及抗 凝药物。
完成上级医师就出院诊断 及治疗方案的详细查房意 见。
完成出院记录、出院证明书、出 院病历等
向患者交代出院后的注意事项，
约门诊复诊时间
开出院带药医嘱
如需下月住院治疗患者，请开具 下月住院通知单
重
点
医
嘱
长期医嘱：
激素治疗
免疫抑制剂治疗
减少尿蛋白药物： ACEI/ARB 等
补钙药物
胃粘膜保护剂
抗凝药物
抗血小板药物
降脂药物
临时医嘱：
复查入院时阳性检查项目 和血压、肾功能、24小时 尿蛋白定量等专科重要检 查项目
出院医嘱：
出院医嘱
出院其它带药
病情 变异 记录
无 有，原因：
1.
2.
无 有，原因：
1.
2.
医师
签名