舌癌临床路径表单.docx

舌癌临床路径表单适用对象：第一诊断为舌癌（ICD-10： C02M8070/3 ）行舌癌扩大切除术+颈淋巴清扫术（ICD-9-CM-3： 25.3/25.4+40.4）患者姓名： 性别： 年龄：门诊号： 住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：14天时间住院第1天住院第23天住院第34天（手术日）主 要 诊 疗 工 作询问病史及体格检查完成病历书写开检查、检验申请单初步术前病情评估初步确定手术方式和日期上级医师查房完成术前准备与术前评估根据体检、病理结果、影像学检查等， 进行术前讨论，确定手术方案完成必要的相关科室会诊住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写向患者及家属交待围手术期注意事项，签署手术知情同意书签署自费用品协议书、输血同意书（必要时）手术术者或第一助手完成手术 记录住院医师完成术后病程记 录上级医师查房向患者及家属交代病情及 术后注意事项重 点 医 嘱长期医嘱外科三级护理或二级护 理常规饮食：普通饮食/糖尿病 饮食/其他患者既往基础用药临时医嘱血常规、尿常规、大便 常规、血型、凝血功能、 血生化、感染性疾病筛 查 X线胸片、心电图肺功能、超声心动图（视 情况而定）必要时行曲面断层、超 声、CT、MRI检查长期医嘱患者既往基础用药临时医嘱根据需要牙齿洁治术前医嘱拟明日在局部麻醉+监测/局部 麻醉+强化/全身麻醉下行/舌癌 扩大切除术/舌癌扩大切除+颈 淋巴清扫术/舌癌扩大切除术+ 颈淋巴结清扫术+下颌骨方块切 除术 腔清洁术前6小时禁食、禁水抗菌药物皮试术前0.51小时静注抗菌药物术前插胃管其他特殊医嘱长期医嘱术后6小时流质饮食保留胃管、禁食、禁水1日间断胃肠减压保留颈部负压引流管临时医嘱心电监护、吸氧补液青霉素类或其他类抗菌药物其他特殊医嘱主要护理工作介绍病房环境、设施及设备入院护理评估执行入院后医嘱指导进行心电图、影像学检查等晨起静脉取血卫生知识及手术知识宣教 腔清洁嘱患者禁食、水时间药敏试验术前更衣、遵医嘱插胃管、给药观察术后病情变化观察创出血及引流情况保持各种管路通畅给予术后饮食指导指导并协助术后活动病情无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：变异记录1.1.1:护士签名医师签名时间住院第46天 （术后第12天）住院第610天 （术后第36天）住院第1014天（术后第710天，出院日）主 要 诊 疗 工 作上级医师查房，注意病情变 化住院医师完成常规病历书 写注意引流量和引流液性状注意观察体温、血压等根据需要复查血常规、电解 质等上级医师查房住院医师完成常规病历书 写记录病理结果更换颈部伤敷料，观察伤 愈合情况根据引流情况决定是否拔 除引流管根据患者进食情况调整补 液量上级医师查房，进行手术及 伤评估，确定有无手术并 发症和切愈合不良情况， 明确是否出院根据伤愈合情况，逐步拆 除缝线（外伤 57天， 内伤 710天完成出院记录、病案首页、 出院证明书等，向患者交代 出院后的注意事项，如：返 院复诊的时间、地点，发生 紧急情况时的处理，是否需 要配合术后放疗等重 点 医 嘱长期医嘱 一级护理或二级护理饮食：流质饮食/鼻饲流质饮食雾化吸入 腔冲洗青霉素类或其他类抗菌药物临时医嘱止痛补液（视情况而定）长期医嘱二级护理或三级护理饮食：流质饮食/鼻饲流质 饮食抗菌药物（根据病情停用）临时医嘱换药拔除负压引流管（引流量20ml/24h）出院医嘱拆线出院（带药）主要护理工作观察病情变化观察创出血情况遵医嘱腔冲洗，保持腔清洁观察进食情况并给予指导心理与生活护理观察病情变化及饮食情况心理与生活护理指导功能锻炼指导办理出院手续指导复查时间和注意事项病情变异 记录无 有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名