舌癌临床路径表单.docx_咨信网zixin.com.cn

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舌癌临床路径表单适用对象：第一诊断为舌癌（ICD-10： C02M8070/3 ）行舌癌扩大切除术+颈淋巴清扫术（ICD-9-CM-3： 25.3/25.4+40.4）患者姓名：性别： —年龄：—门诊号：住院号：住院日期：—年—月—日出院日期：—年—月—日标准住院日：＜14天时间住院第1天住院第2〜3天住院第3〜4天（手术日）主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写开检查、检验申请单初步术前病情评估初步确定手术方式和日期上级医师查房完成术前准备与术前评估根据体检、病理结果、影像学检查等，进行术前讨论，确定手术方案完成必要的相关科室会诊住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写向患者及家属交待围手术期注意事项，签署手术知情同意书签署自费用品协议书、输血同意书（必要时）手术术者或第一助手完成手术记录住院医师完成术后病程记录上级医师查房向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱外科三级护理或二级护理常规饮食：普通饮食/糖尿病饮食/其他患者既往基础用药临时医嘱血常规、尿常规、大便常规、血型、凝血功能、血生化、感染性疾病筛查 X线胸片、心电图肺功能、超声心动图（视情况而定）必要时行曲面断层、超声、CT、MRI检查长期医嘱患者既往基础用药临时医嘱根据需要牙齿洁治术前医嘱拟明日在局部麻醉+监测/局部麻醉+强化/全身麻醉下行/舌癌扩大切除术/舌癌扩大切除+颈淋巴清扫术/舌癌扩大切除术+ 颈淋巴结清扫术+下颌骨方块切除术腔清洁术前6小时禁食、禁水抗菌药物皮试术前0.5〜1小时静注抗菌药物术前插胃管其他特殊医嘱长期医嘱术后6小时流质饮食保留胃管、禁食、禁水1 日间断胃肠减压保留颈部负压引流管临时医嘱心电监护、吸氧补液青霉素类或其他类抗菌药物其他特殊医嘱主要护理工作介绍病房环境、设施及设备入院护理评估执行入院后医嘱指导进行心电图、影像学检查等晨起静脉取血卫生知识及手术知识宣教腔清洁嘱患者禁食、水时间药敏试验术前更衣、遵医嘱插胃管、给药观察术后病情变化观察创出血及引流情况保持各种管路通畅给予术后饮食指导指导并协助术后活动病情无有，原因：无有，原因：无有，原因：变异记录 1. 1. 1: 护士签名医师签名时间住院第4〜6天（术后第1〜2天）住院第6〜10天（术后第3〜6天）住院第10〜14天（术后第7〜10天，出院日）主要诊疗工作上级医师查房，注意病情变化住院医师完成常规病历书写注意引流量和引流液性状注意观察体温、血压等根据需要复查血常规、电解质等上级医师查房住院医师完成常规病历书写记录病理结果更换颈部伤敷料，观察伤愈合情况根据引流情况决定是否拔除引流管根据患者进食情况调整补液量上级医师查房，进行手术及伤评估，确定有无手术并发症和切愈合不良情况，明确是否出院根据伤愈合情况，逐步拆除缝线（外伤 5〜7天，内伤 7〜10天）完成出院记录、病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理，是否需要配合术后放疗等重点医嘱长期医嘱 □ 一级护理或二级护理饮食：流质饮食/鼻饲流质饮食雾化吸入 □ 腔冲洗青霉素类或其他类抗菌药物临时医嘱止痛补液（视情况而定）长期医嘱二级护理或三级护理饮食：流质饮食/鼻饲流质饮食抗菌药物（根据病情停用）临时医嘱换药拔除负压引流管（引流量＜ 20ml/24h）出院医嘱拆线出院（带药）主要护理工作观察病情变化观察创出血情况遵医嘱腔冲洗，保持腔清洁观察进食情况并给予指导心理与生活护理观察病情变化及饮食情况心理与生活护理指导功能锻炼指导办理出院手续指导复查时间和注意事项病情变异记录无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2.. 护士签名医师签名

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