护士巡房时发现患者死亡的护理记录.docx

护士巡房时发现患者死亡的护理记录
病重(病危)护理记录
病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病 危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录 应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、年龄、性别、 科别、病案号、床号、页码、入院日期、诊断、记录日期和时间、出 入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护 士签名等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简 化、实用为原则。记录时间应具体到分钟。
1. 护理记录单1书写要求
书写要求：
(1) “重症护理记录单1”适用于病情危重、大手术后和需要严 密观察病情的患者。
(2) 用蓝黑或黑黑水笔填写眉栏内姓名、性别、年龄、科室、床 号、病案号。
(3) “日期/时间”第一格应记录年、月、日，以下只写月、日， 跨年的应加记年份；记录“时间”应当具体到分钟。
(4) “体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量”栏只需记录具体 数值(计量单位已在标题栏显示)；特殊情况，如引流液、痰液等颜 色和性状、输入药物、液体与血液制品名称等应在病情栏中描述。
(5) “病情及治疗”重点描述病情动态变化，采用的治疗、护理 措施及有效果评价。
① 手术病人应重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室时间、意 识情况、伤与引流情况等。
② 抢救病人应着重书写抢救时间、抢救经过、抢救结果。
③ 病人死亡应重点叙述抢救时间、抢救过程、死亡时间。
(6) 记录者在“签名”栏内签全名。
(7) 依据病情变化和护理过程随时记录，间隔时间最长不超过2 小时。
每班就病人的病情、治疗、护理、总出入量做简要小结或总结， 在小结或总结的最后一行下方划一横线，横线下分别填写总入量、总 出量。也可依据病情需要，分类计算总结。
2. 护理记录单2书写要求
(1) 重症护理记录单2适用于病重、大手术后和需要严密观察病 情的患者。
(2) 用蓝黑或黑器水笔填写眉栏姓名、性别、床号、科别、住院 病案号。
(3) “日期、时间”第一格应记录年、月、日，以下只写月、日， 跨年的应加记年份。时间填写实际执行、观察的时间。
(4) “体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度”栏内填入测得数 值，不需要填写数据单位。
(5) “吸氧”可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写 数据单位。
(6) “吸痰、雾化”填写操作的次数。
(7) “饮食”根据患者饮食情况选择填写：正常、流质、半流质 饮食高蛋白、低蛋白、低脂肪、无盐、低盐、高热量饮食。
(8) “意识”根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意 识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谑妄状态。
(9) “入量”将使用静脉输注的各种药物、服的各种食物和饮 料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等填在“名称”栏内，在“ml” 栏内填数字。
(10) “出量”将尿、便、呕吐物、引流物等填在“名称”栏内， 在“ml”栏内填数字。
(11) “皮肤情况”根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压 疮、出血点、破损、水肿等。
(12) “管路护理”根据患者 管情况填写，如静脉 管、导尿管、 引流管等护理。
(13) “生活护理”根据实际护理选择填写，如腔护理、床上擦 浴、会阴护理、卧位护理等。
(14) “治疗及其他措施”简要记录根据医嘱或者患者病情变化采 取的治疗及其他措施，如胸穿、腰穿、置管等。