匹茨堡睡眠质量指数量表(PSQI).doc

匹茨堡睡眠质量指数量表
（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）
姓名：_______ 性别:男□ 女□ 年龄：____ 文化程度：______
评定日期:__________ 第___次评定
填表提示：以下的问题仅与您过去一个月的睡眠习惯有关。你应该对过去一个月中多数白天和晚上的睡眠情况作精确的回答，要回答所有的问题。
1. 过去一个月你通常上床睡觉的时间是？上床睡觉的时间是__________ ____
2. 过去一个月你每晚通常要多长时间（分钟）才能入睡？多少分钟____________
3. 过去一个月每天早上通常什么时候起床?起床时间____ __ ______
4. 过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少？每晚实际睡眠的时间____________
◆从以下每一个问题中选一个最符合你的情况作答，打“√”
5. 过去一个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好：
（a）不能在30分钟内入睡：
过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ )
每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ）
（b）在晚上睡眠中醒来或早醒：
过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ )
每周平均一或两个晚上( ) 每周平均三个或更多晚上（ ）
（c)晚上有无起床上洗手间：
过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ）
每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ）
（d)不舒服的呼吸：
过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ）
每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ）
（e）大声咳嗽或打鼾声:
过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ）
每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上( )
（f）感到寒冷：
过去一个月没有 （ ) 每周平均不足一个晚上 ( ）
每周平均一或两个晚上( ） 每周平均三个或更多晚上（ ）
(g)感到太热：
过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ )
每周平均一或两个晚上（ ) 每周平均三个或更多晚上（ )
（h）做不好的梦：
过去一个月没有 （ ) 每周平均不足一个晚上 （ ）
每周平均一或两个晚上（ ) 每周平均三个或更多晚上（ )
（i）出现疼痛：
过去一个月没有 （ ) 每周平均不足一个晚上 （ ）
每周平均一或两个晚上（ ) 每周平均三个或更多晚上( ）
（j)其他原因，请描述：_______________________________________
过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ）
每周平均一或两个晚上( ） 每周平均三个或更多晚上( )
6。 你对过去一个月总睡眠质量评分:
非常好( ） 尚好（ ) 不好（ ） 非常差（ )
7。 过去一个月,你是否经常要服药（包括从以医生处方或者在外面药店购买）才能入睡?
过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ )
每周平均一或两个晚上（ ) 每周平均三个或更多晚上（ ）
8. 过去一个月你在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态？
过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ）
每周平均一或两个晚上（ ） 每周平均三个或更多晚上（ ）
9. 过去一个月，你在积极完成时事情上是否有困难？
没有困难（ ） 有一点困难( ） 比较困难（ ） 非常困难（ ）
10。你是与人同睡一床（睡觉同伴,包括配偶)或有室友？
没有与人同睡一床或有室友 ( ） 同伴或室友在另外房间( ）
同伴在同一房间但不睡同床（ ） 同伴在同一床上（ ）
◆如果你是与人同睡一床或有室友，请询问他(她）你过去一个月是否出现以下情况:
(A）你在睡觉时,有无打鼾声:
过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ ）
每周平均一或两个晚上( ） 每周平均三个或更多晚上 （ ）
(B)在你睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿:
过去一个月没有 ( ） 每周平均不足一个晚上 （ ）
每周平均一或两个晚上 ( ） 每周平均三个或更多晚上 （ ）
（C)在你睡觉时,你的腿是否有抽动或者有痉挛：
过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ )
每周平均一或两个晚上 （ ） 每周平均三个或更多晚上 ( ）
(D）在你睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态:
过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 （ )
每周平均一或两个晚上 （ ） 每周平均三个或更多晚上 （ ）
(E)在你睡觉时是否有其他睡不安宁的情况，请描述_________________
过去一个月没有 （ ） 每周平均不足一个晚上 ( ）
每周平均一或两个晚上 ( ） 每周平均三个或更多晚上 ( )