路易体病的诊疗规范.docx

路易体病的诊疗规范
一、概述
路易体病是以神经元胞浆内路易小体(Lewy body, LB)形成为主要病理特征的神经系统变性疾病，一般指路易体痴呆(dementia
with Lewy body， DLB)，其主要的临床特征为进行性痴呆合并波动性认知功能障碍、自发的帕金森综合征以及以反复发作的幻视为突出表现的精神症状。本病多发于老年期，很少有家族遗传倾向。路易体痴呆占老年期痴呆的15%〜20%，路易体痴呆可能的人学特征及危险因素包括：增龄、男性、帕金森病家族史、卒中、焦虑及抑郁史。
二、病理、病因及发病机制
与阿尔茨海默病相比，路易体痴呆大脑皮层萎缩程度相对较轻，内侧颞叶结构相对保留，Meynert基底节和壳核萎缩更显著。本病特征性的病理改变为路易小体广泛分布于大脑皮层及皮层下的神经元胞浆内，路易小体主要由不溶性a-突触核蛋白(a-synuclein)异常聚集而成。该病病因及发病机制尚不清楚，推测a-突触核蛋白基因突变可能与路易体痴呆发病有关。路易体痴呆患者脑内存在多种神经递质的功能障碍，包括乙酰胆碱、多巴胺、5-羟色胺和去甲肾上腺素等，可能与认知障碍和锥体外系运动障碍有关。
三、临床特征与评估
(一) 临床特征
可将路易体痴呆的临床症状分为认知功能障碍，精神行为障碍及运动障碍。
1. 认知功能障碍
进行性痴呆合并波动性认知功能障碍为主要特征。路易体痴呆患者注意力、视空间功能、执行功能缺陷早期存在且较为突出，特别是视空间功能的损害程度与其他认知功能损害不成比例。早期认知减退症状较轻，但较阿尔茨海默病衰退得更快，认知损害的主要特点为波动性，自发的注意力及觉醒的波动可发生在1天至数天之中，主要表现为注意力不集中，经常凝视和走神，白天嗜睡，发作性言语不连贯及行为紊乱等。
2. 精神行为障碍
反复发作的幻视是最突出的精神症状，在疾病早期便可出现。幻视内容形象、生动、具体，有如亲身经历，常为人或动物，往往反复出现。在认知障碍及运动障碍出现前多年，路易体痴呆患者就常常存在快速眼动睡眠期行为障碍，表现为经历生动而恐怖的梦境，在睡眠中反复出现发声及复杂运动，醒后患者不能回忆。
3. 运动障碍
85%以上的路易体痴呆患者可出现自发性帕金森综合征，多表现为肌张力增高、运动迟缓、姿势步态异常（如拖曳步态）、或走路姿势刻板，而静止性震颤相对少见。
4. 其他
一些路易体痴呆患者有嗅觉减退，对抗精神病药物高度敏感，
自主神经功能异常如便秘、直立性低血压、反复发生的晕厥，尿失禁等。
（二）临床评估
如果怀疑患者存在路易体痴呆的可能，建议进行以下评估：完整的体格检查包括神经系统查体；精神检查；实验室检查，重点除外甲功异常、维生素B12及叶酸缺乏、贫血、神经梅毒、人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus, HIV）感染等可能会影响认知功能的躯体疾病；心电图检查有助于除外心源性晕厥；运动功能评估，可采用帕金森病综合评定量表第三部分（UPDRS-m）进行评价；认知测评，包括总体认知功能筛查（简易智能精神状态检查量表、蒙特利尔认知评估量表）、认知功能波动性评估（半定量临床认知功能波动性评分），以及重点评估以下特定认知域，如视空间功能评估（画钟测验、复杂图形模仿测验）、注意力/执行功能评估（数字广度测验、符号数字转换测验、Stroop色词测验、连线测验）、记忆力评估（听觉词语学习测验）、语言能力评估（波士顿命名测验）；脑电图检查，可表现为显著的后头部慢波伴周期性pre-a/e节律改变；多导睡眠监测可确诊快速眼动睡眠期行为障碍；脑影像检查：MRI可除外脑血管病变及明确脑萎缩水平；单光子发射计算机断层成像（singlephoton emission computedtomography，SPECT）/PET灌注或代谢显像提示路易体痴呆患者枕叶广泛摄取下降；SPECT或PET显示路易体痴呆患者基底节区多巴胺转运体摄取减少。
四、诊断及鉴别诊断要点
（一）诊断要点
1. 必要条件：诊断路易体痴呆的必要条件是出现痴呆，即出现进行性认知功能减退，且其严重程度足以影响到患者正常的社会和职业功能以及日常生活活动能力。在早期阶段并不一定出现显著或持续的记忆功能障碍，但随着疾病进展会变得明显。注意力、执行功能和视觉功能的损害可能早期出现。
2. 核心临床特征
（1）波动性认知功能障碍，尤其表现为注意力和觉醒功能随时间显著变化。
（2）反复发作的、形象生动的幻视。
（3）自发的帕金森综合征。
（4）快速眼动睡眠期行为障碍。
3. 提示标志物
（1）SPECT或PET显示基底节区多巴胺转运体摄取减少。
（2）心脏123I-MIBG闪烁显像异常（摄取下降）。
（3）多导睡眠图证实快速眼动期肌肉弛缓消失。
4. 诊断标准
（1）诊断路易体痴呆的必要条件是出现痴呆。
(2) 很可能的路易体痴呆具备至少2个核心临床特征，或1个核心临床特征与至少1个提示标志物；可能的路易体痴呆仅具备1个核心临床特征，或至少1个提示标志物。
(3) 排除其他可能引起痴呆的病因。
(二)鉴别诊断
路易体痴呆需要与多种疾病鉴别，常见的包括阿尔茨海默病、帕金森病痴呆(Parkinson’s disease dementia， PDD)、皮质基底节变性、额颞叶痴呆、血管性痴呆、脑积水、腔隙综合征、朊蛋白病、进行性核上性麻痹和多系统萎缩等。路易体痴呆和帕金森病痴呆的关系在国际上争议较大，两者在病理改变及临床表现上有很大的相似性，难以鉴别。因此有学者提出两者可能为同一疾病的不同类型，建议使用路易体病这一概念来囊括两者，但目前尚无充分证据证明两者为同一疾病。现在仍采用“1年原则”作为两者的鉴别诊断，即如果痴呆在锥体外系症状出现后1年以上才发生，则倾向于诊断为帕金森病痴呆；如果痴呆先于锥体外系症状出现，或者痴呆在锥体外系症状出现后1年以内发生，则倾向于诊断为路易体痴呆。
五、治疗原则与常用药物
路易体痴呆的治疗原则包括：①早期识别和诊断，科学的全程管理；②迄今尚无办法能够治愈该病，只能对症支持治疗；③针对精神行为症状，一般选用胆碱酯酶抑制剂，必要时采用抗精神病药，但要在严密监测不良反应下维持最短的疗程；④抗帕金森综合征治疗与抗精神病治疗存在矛盾，一种症状的改善可能导致另一种症状的恶化，尽可能用最少量的多巴胺制剂控制运动症状，用最低剂量的抗精神病药控制幻视等精神症状。
（一）帕金森综合征运动症状的治疗
首选单一左旋多巴制剂，由于此类药物易于引起意识紊乱和精神症状，故应从小剂量开始，缓慢加量至最适剂量后维持治疗。多巴胺受体激动剂有诱发及加重路易体痴呆患者幻视等精神症状的可能，以及抗胆碱能药物可能会加重认知功能损害，增加谵妄的风险，因此不推荐使用上述药物。
（二）抗痴呆药物治疗
临床研究证实胆碱酯酶抑制剂如多奈哌齐、卡巴拉汀有助于改善路易体痴呆患者的认知功能及提高日常生活能力。此类药物主要副作用为胃肠道反应，建议采用药物剂量滴定法或与食物同服以增加耐受性。在路易体痴呆抗痴呆药物治疗中，如果突然停药会出现神经、精神症状的反跳现象，所以建议胆碱酯酶抑制剂治疗有效的路易体痴呆患者不要轻易停药或换用其他胆碱酯酶抑制剂。治疗过程中部分患者帕金森综合征可能会一过性加重，一旦出现严重运动症状，应考虑停药。
（三）精神行为症状的治疗
1. 抗精神病药
主要用于控制幻视、妄想等精神病性症状，可以应用小到中等剂量。临床上一般选用喹硫平、氯氮平和阿立哌唑等非典型抗精神病药（第二代抗精神病药），使用氯氮平的患者要注意定期复查血常规，典型抗精神病药的药物不良反应较多，且路易体痴呆患者对这类药物有高度敏感性，可能会明显加重患者的运动障碍及意识紊乱，因而避免使用。
2. 抗抑郁药
主要用于改善抑郁、焦虑症状。目前5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）被推荐用于路易体痴呆的抗抑郁治疗，三环类抗抑郁药应避免使用。
（四）睡眠障碍得治疗
快速眼动睡眠期行为障碍者可以睡前服用氯硝西泮或褪黑素治疗，但应注意困倦及跌倒等相关不良反应。
六、疾病管理
路易体痴呆尚无治愈方法，科学的全程管理对改善患者生活质量十分重要。可由神经及精神专科医生提供专业指导，康复科医生提供康复训练意见，如语言、进食、走路等各种训练指导，联合社区卫生人员开展关于疾病相关知识的教育普及，定期评估路易体痴呆照料者的精神压力、躯体状态和心理状态，加强照料者的护理能力和技巧，提高照护效果。在疾病不同阶段，管理的侧重点并不一样，需要不同专业人员及机构之间加强沟通与合作。
第五节血管性认知障碍
一、概述
以脑卒中为代表的脑血管性疾病，除引起运动、感觉、视觉和吞咽障碍外，还会导致焦虑、抑郁、情感失禁、淡漠、失眠、疲劳、意志力缺乏等人格行为改变，以及注意下降、反应迟钝、记忆下降、失语、执行功能减退等血管性认知障碍(vascularcognitiveimpairment，VCI)。血管性认知障碍可发生于任何年龄、任何类型脑血管疾病，但是老年人更加易感，且病因以卒中更加常见。
血管性痴呆(vasculardementia，VaD)是血管性认知障碍的严重表现，占所有痴呆病因的12%〜20%，仅次于阿尔茨海默病。血管性痴呆在卒中后1年内发病率约为33%，5年内的综合发病率仍有31%。由于神经可塑性的原因，部分血管性认知障碍可以治愈。
二、病理、病因及发病机制
各种病因的血管疾病导致的脑组织缺血、出血或递质环路损害是血管性认知障碍发生的根本原因。临床表现除与病变类型、病灶部位有关外，病灶的大小、数量、时间、次数等时间空间叠加效应和各种相关的社会心理因素也参与了疾病的发生与发展。但是目前尚无法确定导致行为认知障碍的脑损伤阈值。病理基础主要包括大血管缺血性、小血管缺血性、低灌注性、出血性、混合或联合性5个类型。
1. 大动脉粥样硬化和心源性栓塞等原因导致的大血管血栓栓塞性病变。影像学表现为累及皮质和皮质下的多发性梗死或单个重要部位梗死(如角回、丘脑)。
2. 穿支动脉和小动脉硬化、遗传性脑小血管病、脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA）、小静脉胶原病等原因导致的小血管完全性或不完全性缺血性病变。影像学表现为脑室周围和大脑深部组织（尤其是内囊膝部和前肢、放射冠前部、半卵圆中心前部）的弥漫性缺血性白质改变，尾状核、苍白球、丘脑等深部灰质核团和内囊、放射冠、额叶白质的多发腔隙性梗死，皮质微梗死，严重者将导致大脑皮质萎缩。
3. 大动脉粥样硬化、小动脉硬化、各种原因的低血压扰动（如体位性低血压、药物性低血压、心源性低血压等）、严重心律失常
（病态窦房结综合征、心房颤动等）等原因综合导致的脑组织低灌注病变。影像学表现为大脑前动脉与大脑中动脉分水岭、大脑中动脉与大脑后动脉分水岭、脑组织深部分水岭区的梗死伴白质脱失或海马硬化和层状皮质硬化等组织学改变。
4. 高血压、CAA、血管畸形等原因导致的脑出血。影像学表现为脑实质深部出血或多发微出血，脑叶出血或多发微出血，蛛网膜下腔出血等。
5. 上述各种血管性病损的混合，或合并阿尔茨海默病等神经退行性样病理生理基础。
三、临床特征与评估
（一）临床特征
血管性认知障碍可在严重脑血管病后急性起病，也可在数次轻微卒中后缓慢出现。依据认知损害严重程度及其是否影响日常生活活动的独立性，血管性认知障碍又可分为血管性痴呆、血管性轻度
认知障碍(vascular mild cognitive impairment， VaMCI) 和局灶性高级皮层功能障碍。人格行为异常既可独立出现，也会与血管性认知障碍伴随出现。
1. 局灶性高级皮层功能障碍
当脑血管病累及大脑皮质特殊功能区时，临床表现为经典的皮
质综合征。常见以下类型：
运动性失语：优势半球额下回盖部和三角部的Broca区皮质或皮质下损害，发音肌肉运动正常而不能协调地说出话。
感觉性失语：优势半球颞上回后1/3的Wernicke中枢受损，听力正常而听不懂语言。
失读症：优势半球角回及其附近受损，视力正常但看不懂文
字。
失写症：优势半球额中回后部损害，手运动正常而不能协调地写出字。
命名性失语：优势半球顶叶下部和颞叶后方损害，知道物品的
功能，说不出物品的名称。
失用症：顶叶缘上回、顶下小叶、顶上小叶损害，运动、共
济、感觉正常，但不能执行有目的的动作，不会或不能正确地使用物品，或不能模仿别人的动作。
Gerstmann综合征：多见于优势半球顶叶后下部与颞顶交界处
损害，表现为手指失认、左右失定向、失写、失算。
地理关系障碍：顶枕区病变，对熟悉的环境感到陌生，对熟悉的地方不能进行视像的重现或重构。
2. 卒中后血管性认知障碍的临床特征
（1）有卒中病史及卒中导致的一侧肢体无力、麻木、假性球麻痹、腱反射亢进、病理征阳性等定位性症状体征。
（2）认知损害发病突然，呈急性或亚急性起病，在多次卒中
（包括短暂性脑缺血发作）或一次大面积脑梗死或脑出血后很快出现痴呆，或在经历数次小的脑梗死后痴呆逐渐发生（6个月内）。因神经可塑性与卒中后康复的作用，认知功能可出现部分好转而呈波动性病程。多次卒中者，随卒中发作则认知功能呈阶梯样下降的病程。
（3）高级认知功能损害与病变部位有关，可呈斑片状，记忆损害可能很轻，而失语或执行功能损害较重。基底节区多发性脑梗死者，认知损害与脑小血管病性血管性认知障碍类似。
（4）可伴有强哭强笑、焦虑、抑郁、情绪不稳、冲动、淡漠等情感行为症状。
（5）影像学可见与临床特征一致的多发性脑梗死或单个关键部位梗死、脑实质出血、大脑凸面蛛网膜下腔出血等征象。
3. 脑小血管病性血管性认知障碍的临床特征
（1）多无卒中病史，或出现短暂卒中表现但很快康复。认知损害逐渐起病，缓慢进展。
（2）临床表现为反应迟钝、言语缓慢、思考、启动迟缓，计
划、组织、抽象思维等执行功能减退，注意力下降。
（3）早期出现步态变化，如步态不稳、拖曳步态或碎步，查体可见运动迟缓、肌张力轻度增高等血管性帕金森综合征表现或早期出现尿频、尿急、其他不能用泌尿系统或其他神经系统疾病解释的尿路症状等。
（4）可伴有抑郁、情感淡漠、缺乏主动性、社会活动退缩、性格特征变化、情绪不稳等情感行为症状。
（5）影像学可见与临床特征一致的脑室周围和深部白质弥漫性白质改变和（或）多发性腔隙性脑梗死，多发性皮质/皮质下微出血，皮质表面含铁血黄素沉积等征象。
4. 脑血管病相关的人格行为异常脑血管病患者人格行为异常表现多样，包括情绪低落、缺乏愉快感、兴趣减退、不安、情绪不稳、易激惹等抑郁焦虑表现，淡漠、无主动性、犹豫不决等意志活动缺失表现，或者激越、强哭强笑、重复、冲动等人格改变。老年患者更容易出现社会退缩、活动少、反应迟钝、易动感情、对康复训练缺乏兴趣、对疾病消极观念多、治疗依从性差甚至拒绝治疗，导致疾病反复发作或经久不愈。对脑血管病相关的焦虑抑郁认识比较多的是卒中后抑郁。卒中后抑郁可发生在从脑血管病发病到康复全过程中的任何时期。除了卒中直接的病理生理作用以外，卒中相关的社会心理因素也是卒中后抑郁发作的重要原因，比如对疾病复发、功能残疾的担心，患病后家庭和社会角色的改变等。疾病的严重程度、支持系统、经济状况往往与抑郁的慢性化及预后相关。
（二）检查与评估
如果怀疑患者存在血管性认知障碍，建议对患者进行以下评估：
1. 完整的体格检查，包括神经系统查体，必要时行高级皮质功能评估。
2. 精神状况检查。
3. 情感行为评估：患者健康问卷抑郁量表（PHQ-9）、抑郁自评量表（SDS）、老年抑郁量表（GDS）、焦虑自评量表（SAS）、Hamilton抑郁量表（HAMD）、Hamilton焦虑量表（HAMA）、综合性医院焦虑抑郁量表（HAD）、神经精神症状问卷（NPI）等。
4. 认知功能评估：认知功能筛查［简易智能精神状态检查量表（MMSE）或蒙特利尔认知评估量表（MoCA）］、生活能力评估（ADL）、针对血管性认知障碍特征性的工作记忆（数字广度测验）、信息加工速度（连线测试A）、注意/执行功能测试（数字符号转换、Stroop测试、威斯康辛卡片分类测试、连线测试B），以及记忆（霍普金斯词语学习测验修订版）、语言（失语测试、词语流畅性、命名测试）、视空间功能测试（复制立方体，画钟表等）等。
5. 神经影像学检查：诊断血管性认知障碍必须行头颅CT （出血首选）或MRI平扫（缺血首选）。需要时，有条件的机构可通过多探针（如葡萄糖代谢、淀粉样蛋白、tau、多巴胺转运体、多巴胺D2受体等）行PET以与其他行为认知障碍病因进行鉴别。
6. 实验室检查：重点除外甲状腺功能异常、维生素B12及叶酸缺乏、贫血、神经梅毒等可能会影响认知功能的躯体疾病；同时进行血脂、血糖、尿酸、肝肾功能等血管性危险因素评估。
7. 其他辅助检查：主要依据脑血管病诊断要求选择进行，如CTA/MRA脑血管成像检查、颈动脉超声、动态血压和动态心电图监测等。
四、诊断及鉴别诊断要点
（一）血管性认知障碍的诊断
血管性认知障碍的诊断要点包括：
1. 通过认知功能评估，明确存在认知损伤（达到血管性痴呆或VaMCI阈值，或为局灶性皮层功能障碍）。
2. 脑血管病与认知损害之间存在关联，即突然起病，认知损害发生的时间通常与N1次脑血管事件有关，并在多次脑血管事件下呈波动样或阶梯样病程，或在没有卒中或短暂性脑缺血发作
（transientischemicattack，TIA）病史情况下，逐渐起病，缓慢进展病程，存在信息处理速度、复杂注意力和（或）额叶-执行功能突出损害的证据，且具备下列特征之一：①早期步态异常；②早期尿频、尿急、其他不能用泌尿系统或其他神经系统疾病解释的尿路症状；③人格和性格改变，或其他皮质下损害表现。
3. 脑影像学检查存在与脑血管病和认知损害模式一致的脑影像学证据，即存在脑血管病定位一致的、符合认知损害模式并足以导致认知严重程度的影像学改变。
同时满足2或3可诊断很可能的血管性认知障碍(probableVCI)；满足2但未行影像学检查，或影像学改变不足以完全解释认知损害，则诊断可能的血管性认知障(possibleVCI)；若影像学未见异常，则不能诊断可能的血管性认知障碍。血管性认知障碍诊断之后，应进行脑血管病病因诊断。
(二)脑血管病相关的人格行为异常的诊断
诊断需要根据病史、查体、辅助检查以确认人格行为异常系脑血管病直接所致，多采用抑郁量表评估的方式，或根据《精神障碍诊断与统计手册(第五版)》(DSM-5)进行诊断。非精神心理专科医生可使用包含抑郁2个核心症状的患者健康问卷(PHQ-2)对所有卒中患者进行抑郁筛查，对筛查阳性者再使用包含抑郁全部9个症状的患者健康问卷抑郁量表(PHQ-9)进行诊断。PHQ-9N10和PHQ-2N2具有良好的诊断价值，9个抑郁常见症状中出现3个且包含1项核心症状，持续1周以上，可作为卒中后抑郁的症状标准。但卒中后导致的失语、淡漠、认知损害等可能会掩盖和影响抑郁的诊断。
五、治疗原则与常用药物
1. 血管性痴呆可给予改善认知药物治疗和认知训练等非药物治疗。盐酸多奈哌齐、卡巴拉汀等胆碱酯酶抑制剂、美金刚等可用于血管性痴呆的治疗。
2. VaMCI药物治疗无循证医学证据支持，主要采取认知训练等非药物治疗方式。
3. 精神科常规治疗措施同样可用于卒中后人格行为异常的对症治疗。
4. 治疗和管理脑血管病及其危险因素。
六、疾病管理
血管性认知障碍的管理是针对脑血管病、认知功能和情感行为的综合管理。血管性认知障碍患者集失能、失智、人格行为改变于一身，对照护的需求多，依赖性强，需要通过医疗、照护及社会服务等多渠道合作为患者及其照护者提供全程管理。高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟、酗酒等多重血管性危险因素人群、轻度认知障碍人群是重点防控群体，积极预防脑血管病可明显降低痴呆发生的风险。