土工膜施工质量验收评定表.doc

CB18 单元工程施工质量报验单
（潍锦水建[2016]质报 号）
合同名称：诸城市墙夼水库灌区2011年度高效节水和水源基础设施建设（利用调整打井结余资金)项目
合同编号:ZCQKGQ-SG2016
致：日照水源工程建设监理有限公司诸城项目监理部
土工膜（布)工程 单元工程（编码:Ⅰ—5 ~1 ）已按合同要求完成施工，经自检合格,报请贵方核验。
附： 0+050～0+150 段单元工程施工质量验收评定表。
单元工程施工检验记录备查表
单元工程监理平行检测记录备查表
承 包 人：潍坊锦源水利建筑安装工程有限公司
诸城市墙夼水库灌区2011年度高效节水和水源基础设施建设（利用调整打井结余资金)项目经理部
项目经理：
日 期： 年 月 日
（核验意见）
监理机构:日照水源工程建设监理有限公司
诸城项目监理部
监理工程师:
日 期： 年 月 日
说明：本表一式 份,由承包人填写.监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。
水利水电工程
表4.8 土工织物铺设单元工程施工质量验收评定表
单位工程名称
诸城市墙夼水库灌区2011年度高校节水和水源基础设施建设（利用调整打井结余资金）工程
单元工程量

分部工程名称
土工膜（布）铺设工程（0＋050—1＋603）
施工单位
潍坊锦源水利建筑安装工程有限公司
单元工程名称、部位
土工膜(布）铺设工程0+050～0+150
施工日期
年 月 日~ 年 月 日
项次
检验项目
质量标准
检查（测）记录或备査资料名称
合格数
合格率
主控项目
1
土工织物锚固
符合设计要求
符合设计要求

100%
一般项目
1
垫层基面表面平整度
符合设计要求

100％
2
垫层基面坡度
符合设计要求

100%
3
土工织物垫层连接方式和搭接长度
符合设计要求

100%
施工单位自评意见
主控项目检验结果全部符合验收评定标准，一般项目逐项检验点的合格率为 ％。
单元工程质量等级评定为：
(签字，加盖公章）
年 月 日

监理机构复核评定意见
经抽检并查验相关检验报告和检验资料，主控项目检验结果全部符合验收评定标准,一般项目逐项检验点的合格率为 ％。
单元工程质量等级评定为：
(签字，加盖公章）
年 月 日

注：关键部位单元工程和重要隐蔽单元工程的施工质量验收评定应有设计、建设等单位的代表签字，具体要求应满足SL176—2007规定。
表0.0。1 单元工程施工检验记录备查表
单位工程名称
诸城市墙夼水库灌区2011年度高校节水和水源基础设施建设（利用调整打井结余资金)工程
单元工程量

分部工程名称
土工膜(布）铺设工程（0＋050—1＋603)
施工单位
潍坊锦源水利建筑安装工程有限公司
单元（工序）工程名称、部位
土工膜（布）铺设工程0+050～0+150
施工日期
年 月 日～ 年 月 日
检测项目

初检
班组名称:
负责人： 年 月 日
班组名称：
负责人: 年 月 日
复检
施工队名称：
负责人： 年 月 日
施工队名称：
负责人： 年 月 日
终检
质检科（处）： 年 月 日
质检科（处)： 年 月 日

注:记录内容不可打印、只能书写、字迹清晰、工整。
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表0。0.2 单元工程监理平行检测记录备查表
单位工程名称
诸城市墙夼水库灌区2011年度高校节水和水源基础设施建设（利用调整打井结余资金)工程
单元工程量

分部工程名称
土工膜(布)铺设工程（0＋050—1＋603）
施工单位
潍坊锦源水利建筑安装工程有限公司
单元（工序）工程名称、部位
土工膜（布)铺设工程0+050～0+150
施工日期
年 月 日～ 年 月 日
检测项目

检测数据
年 月 日
年 月 日
检测项目

检测数据
年 月 日
年 月 日
检测项目

检测数据
年 月 日
年 月 日

注：记录内容不可打印、只能书写、字迹清晰、工整.
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