锅炉安装告知书.doc

锅炉压力容器安装告知书
编号：
施工类别

主要施工项目

设备种类

设备类别

设备级别

设备品种（型式）

设备名称

设备型号（参数）

设备代码

设备数量

设备地点

制造编号

设备制造单位

组织机构代码

制造日期

使用单位

使用单位地址

使用单位负责人

电 话

合同编号

合同签订日期

施工单位

许可证编号

许可证有效期

施工单位法定代表人

组织机构代码

施工现场负责人

电 话

现场技术负责人

移动电话

施工机构地址

土建工程施工单位

工程设计单位

工程计划
施工日期
开始

工程总预算(万元)
土建

竣工

设备

现场管理、专业、作业人员情况
作业项目
姓 名
身份证编号
持证作业
类别（方法）
级别（项目）

提交的文件资料
序 号
文件资料名称
篇幅或页数

使用单位意见：

经办人： 年 月 日（公章）
在此，我申明：
所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行《特种设备安全监察条例》及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。
施工单位法定代表人： （单位公章） 日期：
施 工 现 场 负责人： 日期：
现 场 技 术 负责人： 日期：
安全监察机构意见
意见：
接受告知书人员：
意见通知书编号：
日期： 发出意见书日期：

注：此告知书一式三份（监察机构、施工单位、使用单位各一份）
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