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难治性高血压的诊治
高血压是当今社会面临的一大难题。其所带来的危害大家都不陌生。血压控制不良会导致心、脑、肾等靶器官损害，从而促进临床血管事件的发生。
积极有效地使血压达标是高血压治疗的重要环节。影响血压难以达标的因素较多，包括患者的不良生活方式、患者的依从性差、药物治疗的不足或不规范以及继发性高血压等多方面。
难治性高血压（resistant hypertension， RH），指的是在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的足量3种或3种以上降压药物（包括利尿剂）1个月以上，血压仍未达标，或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制。
需注意的是在诊断难治性高血压的时候，需采用诊室血压测定、家庭自测血压和24h动态血压监测的方法共同确定，以排除白大衣高血压和假性高血压现象，不至于过度治疗和误诊。
所有RH均应该警惕继发性高血压的可能性，需要注意从病史、症状、体征及常规实验室检查中排查继发性高血压。
常见的继发性高血压及临床特点：
1. 原发性醛固酮增多症：临床特点为顽固性低钾血症和（或）高钠血症，血压中重度升高，常伴心率快、乏力、夜尿多。
2. 肾动脉狭窄：进展迅速或突然加重的高血压，体检时在上腹部或背部肋脊角处可闻及血管杂音;
3. Cushing综合征：主要临床表现有向心性肥胖、满月脸、水
牛背、高血压、糖和蛋白质代谢紊乱及骨质疏松等。
4. 肾实质性高血压：发现高血压的同时伴有蛋白尿、血尿、贫血、肾功能异常等；
5. 嗜铬细胞瘤：典型表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白。高血压可为阵发性，也可为持续性，部分患者可出现发作性低血压。
6. 阻塞性呼吸睡眠暂停相关性高血压：多发生于肥胖、上气道解剖结构异常患者，男性多于女性。主要表现为睡眠时打鼾且鼾声不规律，呼吸及睡眠结构紊乱，反复出现呼吸暂停及觉醒，或患者自觉憋气，晨起头痛、干，白天嗜睡明显，记忆力减退。
那么难治性高血压的诊疗要点有哪些呢？其实不外乎纠正不良的生活方式和药物治疗两种方法。
一、纠正不良生活方式
减轻体重，建议体重指数控制在24 kg/m2以下；
限酒，建议男性饮入酒精量＜20~30g/d （女性减半）；（注：根据柳叶刀最新研究表示，滴酒不沾才是最健康的！）
限盐，建议食盐量＜6g/d；
合理膳食，控制总热量摄入、高纤维低脂饮食；
增加体育锻炼，每次30min左右，每周3~5次；
注意心理调节，减轻精神压力，保持心理平衡。
二、药物治疗：
1. 停用干扰药物：避免使用影响降压效果的药物如非麻醉性镇痛药、拟交感胺类药物、兴奋剂、服避孕药、糖皮质激素、环孢素、促红细胞生成素、甘草等，或减至最低剂量。
2. 药物治疗方法：
需要联合N3种不同降压机制的药物，应选择长效或固定复方制剂以减少给药次数和片数。酌情将全天用药一次或分成早晚服用，以控制全天血压。
RH的基本药物治疗应以RAS抑制剂（ARB或ACEI）联合CCB再联合噻嗪类利尿剂的三联治疗方案为主。
血压仍不能达标时可以考虑加用螺内酯（需要评估肾功能和潜在高钾血症的风险），或联合B受体阻滞剂、a-B受体阻滞剂或a受体阻滞剂。
在此基础上血压仍不能达标时，可乐定、利血平等中枢神经抑制药物可作为联合方案的第5种降压药物的选择。
3. 治疗药物的选择：
对高肾素及高交感患者以肾素血管紧张素系统（RAS）阻断剂（血管紧张素II受体拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂）和B受体阻滞剂治疗为主。
对醛固酮增多症患者，应加用螺内酯。
对容量增高及循环RAS低下患者，以钙拮抗剂（CCB）和利尿剂为主。
对摄盐量大或盐敏感患者，严格限盐的同时适当增加噻嗪类利尿剂用量。
对估算肾小球滤过率(eGFR)W30mg/(min・1.73m2)的患者应采用襻利尿剂，非透析的肾功能不全的患者由于RAS抑制剂的使用或剂量受限，应增加CCB的剂量，甚至将二氢吡啶类与非二氢吡啶类CCB合用。
对于肥胖患者应增加RAS抑制剂的剂量。
以收缩压升高为主或老年患者应增加CCB剂量。
4. 治疗中的随访
药物调整阶段每2〜4周随诊1次，服用B受体阻滞剂者注意监测心率，服用a受体阻滞剂者测定立位时血压变化，避免体位性低血压的发生，服用利尿剂者注意检测血尿酸、血钾的变化。
确定为药物控制不良的RH，或不能耐受4种以上药物治疗(治疗依从性很差)且存在心血管高风险的RH，在患者充分知情同意的基础上可考虑肾动脉交感神经消融术(renaldenervation，RDN)治疗。
最后附上难治性高血压的诊疗流程图:
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