危重患者病情风险评估制度.docx

危重患者病情风险评估制度
1、危重患者病情评估的目的是早期发现危及患者病情的异常现象，协助医生早期做出诊断，及时采取治疗措施。
2、评估内容包括一般情况评估及根据病情选择评估系统（神经系统、呼吸系统估、心血管系统等）。
3、护士在病情观察中应做到全面重点，准确及时，通过有目的、有计划认真仔细地观察，及时预见和掌握病情变化，为危重患者的抢救赢得时间。
4、责任护士对所负责的危重患者进行病情评估后，制订护理计划，给予相应的护理措施，密切监测与记录，并进行床头交接。
5、患者病情变化时应及时评估，并修订护理计划并落实相应的护理措施。
附危重患者病情评估重点内容
1、一般情况评估
（1）发育与体型、饮食与营养状态、面容与表情、体位、姿势与步态、皮肤与粘膜、心理状态等。
（2）意识状态、瞳孔、生命体征、脉氧、尿量、特殊检查或药物治疗等。
2、神经系统评估
颅脑损伤、脑血管疾病、心肺复苏前后、中毒、术后、病情变化、使用麻醉镇静类等特殊药物时应随时评估，包括患者意识障碍或昏迷程度，运动功能评估，感觉功能评估，神经反射检查等。
3、呼吸系统评估
（1）评估患者呼吸运动的形态、呼吸频率及节律、有无呼吸困难。
（2）观察人工气道的种类、深度、固定及气囊情况，有无气道梗阻。
（3）呼吸机运行情况。
（4）两肺呼吸音，听诊时注意有无喘鸣音。
（5）血气分析情况。
（6）胸腔闭式引流置管部位及深度、引流瓶内水柱波动情况、密闭系统的紧密性及稳固性、引流液量、颜色及性质等。
4、心血管系统评估
（1）评估患者心率、心律、脉率、脉律、血压，有无心悸、疼痛。
（2）评估患者体位，有无呼吸困难。
（3）心电监护连接情况、运行状态、报警设置。
（4）有创血流动力学导管通畅度、固定、冲管情况，置管处的观察和换药。
5、营养或代谢评估
（1）皮肤完整性及温度、颜色、肿胀程度等评估。
（2）进食能力、胃肠引流情况、液体平衡、生化指标等情况。
（3）评估压疮风险，记录压疮分期、部位、面积及处理。
6、排泄系统评估
(1) 评估尿、便的性质、量。
(2) 液体平衡、特殊化指标等情况。
(3) 导尿管位置、固定情况。
7、实验室检查
重点关注实验室检查指标，包括动脉血气分析、电解质、肾功能、血常规及凝血指标。
8、管道滑脱危险因素评估
按管路滑脱风险因素评估表执行，落实各项防范措施。