医疗器械经营质量管理规范现场检查表.doc

医疗器械经营质量管理规范现场检查表
企业名称

组织机构 代码

法定代表人

经营场所

库房地址

经营方式
□批发 □零售 □批零兼营
检查日期
年 月 日
检查类型

□首次许可 □变更许可 □延续许可 □其他
□首次备案 □变更备案 □其他
□监督检查
□限期整改后复查
检查依据
□医疗器械经营质量管理规范
□其他

不
符
合
项
目
序号

不符合项条款号(关键项目前加※）
不符合项描述

不符合项：关键项 项,一般项 项。
一般项目中确认的合理缺项 项.
一般项目中不符合要求的项目数比例 %
检查组成员
签字
组员

组长

观察员

经营企业
确认检查
结果
经营企业负责人签字（公章)
年 月 日
备注

医疗器械经营质量管理规范现场检查报告
一、检查组对企业实施《医疗器械经营质量管理规范》的评价意见

二、检查组建议
□通过检查 □未通过检查
□限期整改：应在 年 月 日前完成整改
□其他：
三、检查组成员签字
组长：
组员：
检查日期：