针灸康复科中医优势病种腰腿痛诊疗方案.docx

针灸康复科中医优势病种腰腿痛诊疗方案
一、概述
腰椎间盘突出症是指由于各种原因退变、劳损、损伤等）导致腰椎间盘纤维环部分或全部破裂，髓核组织从破裂向后突起或突出，剌激或压迫腰脊神经根、马尾神经而引起腰腿窜痛或膀胱、直肠功能障碍，即腰痛伴根性坐骨神经痛或二便功能障碍等症状者。本病多见于腰45、腰5骶1,好发于2050岁的青壮年，男性多于女性。腰椎间盘突出症属于中医“腰腿痛”的范畴。中医病名：腰腿痛病；西医病名：腰椎间盘突出症。
二、诊断
【西医诊断标准】
1. 病史
多数患者因腰扭伤或劳累而发病，少数可无明显外伤史。
2. 症状
腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前，也可二者同时发生，部分患者可出现双侧下肢放射痛。疼痛具有以下特点：①放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。②一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。③活动时疼痛加剧，休息后减轻。卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髓屈膝位以缓解症状。合并腰椎管狭窄者，常伴有间歇性跛行。
3. 体征：①脊柱侧弯畸形。②脊柱活动受限。③腰部压痛伴放射痛。④直腿抬高试验、加强试验、挺腹试验、屈颈试验阳性。⑤神经系统检查：腰34突出时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。腰4-5突出时，小腿前外侧、足背感觉减退，尾背伸、趾背仲肌力减退。腰5骶1间突出时，小腿外后侧、足外侧感觉减退，踝跖屈、趾跖屈肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉菱缩。如突出铰大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出观较广泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区较广泛，可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状，但一侧较重；应注意检查鞍区感觉，常有一侧减退，有时两侧减退，常有小便失控，湿裤尿床，大便秘结，性功能障碍，甚至两下肢部分或大部分瘫焕。
4. 影像学检查
需拍腰骶椎的正、侧位片，必要时加照左右斜位片。常有脊柱侧弯，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生。X线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据，但可借此排除一些疾患，如腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。CT扫描和MRI检查可明确诊断及突出部位。上述检查无明显异常的患者并不能完全除外腰椎间盘突出。
【中医辨证分型】
1. 血瘀证
症见：腰痛有定处，触按痛甚，舌紫，或有瘀斑，脉沉涩。
2. 寒湿证
症见：腰腿冷痛重着，遇冷加剧，舌淡，苔白腻，脉沉细。
3. 湿热证
症见：腰腿重滞胀痛，痛处伴有灼热感，胁腹胀满，小便短赤，干苦，苔黄腻，脉滑数。
4. 肝肾亏虚证
症见：腰腿酸痛，腿滕无力，头晕耳鸣，舌淡红，少苔，脉细无力。
三、治疗方案
1. 西医治疗原则
(1) 非手术治疗
① 药物治疗：非甾体类抗炎药物；甾体类药物；脱水剂；神经营养药、。
② 非药物治疗。
(2 )手术治疗
从手术方式可分为开放手术和经皮微创手术。从手术入路可分为后路手术和前路手术。分别包括：椎间盘镜下、开窗、半椎板、全椎板髓核摘除术，髓核摘除加人工髓核植入术，髓核摘除加椎间融合术，人工腰椎间盘置换术。经皮微创手术有吸除、激光汽化、臭氧治疗椎间孔镜治疗。
2. 中医辨证施治
(1 )血瘀证
治法：活血化，行气止痛；方药：身痛逐瘀汤桃仁，红花，川芎，没药，五灵脂，秦艽，香附，羌活，地龙，当归，牛膝，甘草)
(2 )寒湿证
治法：祛风利湿，壮腰通络；方药：荆地细辛汤熟地黄，细辛，荆芥，蜈蚣，徐长卿，桑寄生，独活，白术，制狗脊，生黄芪，当归)
(3) 湿热证
治法：清热利湿；方药：龙胆泻肝汤龙胆草，栀子，木通，泽泻，生地黄，当归，车前子，甘草)。
(4) 肝肾亏虚证
治法：补益肝肾；方药：六味地黄丸熟地黄，山药，泽泻,，牡丹皮，茯苓，山茱萸)。
3. 中医外治法
(1) 针灸肾俞、大肠俞、委中、阿是穴为主穴。血瘀证加膈俞、三阴交，行泻法：寒湿证加温针灸；湿热证加足三里、太冲，行平补平泻法；肝肾亏虚证加腰俞，行补法，并可加用温针灸。
(2) 推拿治疗包括常规手法和硬膜外麻醉下推拿手法。
(3) 中药外治患处贴膏药和中药熏蒸。
4. 其他治疗
(1) 休息：卧床休息57天，仰卧时腰部垫枕。
(2) 功能锻炼：症状缓解后予直腿抬高、飞燕式和拱桥式锻炼，促进腰部肌力恢复、松解神经根粘连。
(3) 骨盆牵引：患者仰卧，缚骨盆牵引带，牵引重量每侧10kg，每天1次，每次30分钟。
(4) 封闭疗法：可采用硬膜外封闭和骶管疗法，药用2%利多卡因5ml，地塞米松10mg，生理盐水20ml。可每周1次，最多不超过3认。
(5) 理疗：可选用局部透热、超短波、音频、中药离子导入等。
四、疗效评价
1. 治愈腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢复原工作。
2. 好转腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。
3. 未愈症状、体征无改善。