匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)表格版修改版.doc

匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI）
指导语：下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请按您近1个月的实际情况在横线处填写答案并在方格内选择最合适的一格,画一个钩，如”√"。

姓名:
年龄：
性别：
编号：

条目
项目
评分
0分
1分
2分
3分
1
近1个月，晚上上床睡觉通常在_____点钟
2
近1个月，从上床到入睡通常需要______min
□≤15min
□16～30min
□31～60min
□≥60min
3
近1个月，通常早上_____点起床
4
近1个月，每夜通常实际睡眠_____h（不等于卧床时间）
5
近1个月,因下列情况影响睡眠而烦恼:
a.入睡困难（30min内不能入睡)
□无
□＜1次/周
□1～2次/周
□≥3次/周
b.夜间易醒或早醒
□无
□＜1次/周
□1~2次/周
□≥3次/周
c。夜间去厕所
□无
□＜1次/周
□1～2次/周
□≥3次/周
d.呼吸不畅
□无
□＜1次/周
□1～2次/周
□≥3次/周
e.咳嗽或鼾声高
□无
□＜1次/周
□1～2次/周
□≥3次/周
f.感觉冷
□无
□＜1次/周
□1～2次/周
□≥3次/周
g。感觉热
□无
□＜1次/周
□1~2次/周
□≥3次/周
h.做噩梦
□无
□＜1次/周
□1～2次/周
□≥3次/周
i.疼痛不适
□无
□＜1次/周
□1～2次/周
□≥3次/周
j。其它影响睡眠的事情
□无
□＜1次/周
□1～2次/周
□≥3次/周
如有，请说明：

6
近1个月，总的来说,您认为您的睡眠质量：
□很好
□较好
□较差
□很差
7
近1个月,您用药物催眠的情况：
□无
□＜1次/周
□1～2次/周
□≥3次/周
8
近1个月，您常感到困倦吗？
□无
□＜1次/周
□1~2次/周
□≥3次/周
9
近1个月您做事情的精力不足吗？
□没有
□偶尔有
□有时有
□经常有
计分方法：
成分
内容
评分
0分
1分
2分
3分
A、睡眠质量
条目6计分
□很好
□较好
□较差
□很差
B、入睡时间
条目2和5a计分累计
□0分
□1~2分
□3～4分
□5~6分
C、睡眠时间
条目4计分
□＞7h
□6～7h（不含6h）
□5~6h（含6h)
□＜5h
D、睡眠效率
以条目1、3、4的应答计算睡眠效率*
□＞85%
□75~85％（不含75%)
□65～75%（含75%）
□＜65％
E、睡眠障碍
条目5b~5j计分累计
□0分
□1~9分
□10~18分
□19~27分
F、催眠药物
条目7计分
□无
□＜1次/周
□1~2次/周
□≥3次/周
G、日间功能障碍
条目8和9的计分累计
□0分
□1～2分
□3～4分
□5~6分
*睡眠效率计算方法:
睡眠效率=×100%
PSQI总分=A+B+C+D+E+F+G
0—5分 睡眠质量很好
6-10分 睡眠质量还行
11-15分 睡眠质量一般
16—21分 睡眠质量很差