癌病临床路径A方案(原发性肝癌终末期(保守治疗)).docx

癌病临床路径A方案
（原发性肝癌终末期（保守治疗））
一、适用对象：
中医诊断：第一诊断为肝癌（TCD编码：BNA1 ）
西医诊断：第一诊断为原发性肝癌但处于终末期，并除外放疗、 化疗、手术治疗、介入治疗后的内科保守治疗。（ICD10： C22.0）
二、诊断依据
（一）中医诊断与证候分类标准：
本病种中医诊断参照新世纪（第二版）全国高等中医药院校规划 教材《中医内科学》（周仲瑛主编）进行诊断。第一诊断为肝癌（TCD 编码：BNA1 ）
诊断依据：
不明原因的右胁不适或疼痛，原有肝病症状加重伴全身不适、胃 纳减退、乏力、体重减轻等均纳入检 范围。
右胁部肝脏进行性肿大，质地坚硬而拒按，表面有节结隆起，为 有诊断价值的体征，但已属中晚期。
证候分类
（1）肝气郁结证：
症舌脉：：右胁部胀痛，右胁下肿块，胸闷不适，山善太息，纳 呆食少，时有腹泻，时有腹泻，月经不调，舌苔薄腻，脉弦。
（2）气滞血瘀证
症舌脉：右胁疼痛较剧，如锥如刺，入夜更甚，甚至痛引肩背部， 右胁下结块较大，质硬拒按，或同时见左胁下肿块，面色萎黄而暗， 倦怠乏力，肮腹胀满，甚至腹胀大，皮色苍黄，脉络暴露，食欲不振，
大便澹结不调，月经不调，舌质紫暗，有瘀点瘀斑，脉弦涩。
（3）湿热聚毒证
症舌脉：右胁疼痛，甚至痛引肩背，右胁部结块，身黄目黄， 干苦，心烦易怒，食少厌油，腹胀满，便干 赤，舌质红，苔黄腻， 脉弦滑或滑数。
（4）肝阴亏虚证
症舌脉：胁肋疼痛，胁下结块，质硬拒按，五心烦热，潮热盗汗， 头晕目眩，纳差食少，腹胀大，甚则呕血、便血、皮下出血，舌红少 苔，脉细而数。
（二）西医诊断：参考《内科学（第8版）》（人民出版社）
【诊断依据】
满足下列三项中的任一项，即可诊断肝癌
1、具有两种典型影像学（US、增强CT、MRI或选择性肝动脉造 影）表现，病灶〉2cmo
2、一项典型的影像学表现，病灶>2cm,或AFP>4ng/mlo
3、肝脏活检阳性
【临床表现】
（一）肝区疼痛：是肝癌最常见的症状，半数以上患者有肝区疼 痛，多呈持续性胀痛或顿痛，是因癌肿生长过快、肝包膜被牵拉所致。
（二）肝大：肝脏呈进行性增大，质地坚硬，表面凸凹不平，常 有大小不等的结节，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。
（三）黄疸：一般出现在肝癌晚期，多为阻塞性黄疸，少数为肝 细胞性黄疸。
（四）肝硬化征象：在失代偿期肝硬化基础上发病者有基础疾病 的临床表现。
（五）全身性表现：呈进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营 养不良和恶病质等。
（六）伴癌综合征：是指肝癌患者由于癌肿本身代谢异常或癌组 织对机体影响而引起内分泌或代谢异常的一组症候群，
【实验室和其他辅助检】
（一）肝癌标记物检测
1、甲胎蛋白是诊断肝细胞癌特异性的标志物，阳性率为70%。 现己广发用于肝癌的普查、检查、诊断、判断治疗效果及预测复发。
2、其他肝癌标记物
（二）影像学检查
1、超声：是目前诊断肝癌筛查的首选方法
2、增强 CT/MRI1
3、选择性肝动脉造影
（三）肝穿刺活体组织检查
四、治疗方案的选择
（一）中医辨证论治
肝气郁结证
（1）症舌脉：右胁部胀痛，右胁下肿块，胸闷不适，山善太息， 纳呆食少，时有腹泻，时有腹泻，月经不调，舌苔薄腻，脉弦。
（2）治法：疏肝健脾、，活血化瘀。
（3）代表方：胡疏肝散加减，
常用药：柴胡、枳壳、香附、陈皮、川菖、赤芍、甘草。
加减：疼痛较明显者，可加郁金、延胡索，己经出现胁下肿块者， 加莪术、桃仁、半夏、浙贝母、纳呆食少者，加党参、白术、慧茂仁、 神曲。
气滞血瘀证；
(1) 症舌脉：右胁疼痛较剧，如锥如刺，入夜更甚，甚至痛引肩 背部，右胁下结块较大，质硬拒按，或同时见左胁下肿块，面色萎黄 而暗，倦怠乏力，臆腹胀满，甚至腹胀大，皮色苍黄，脉络暴露，食 欲不振，大便澹结不调，月经不调，舌质紫暗，有瘀点瘀斑，脉弦涩。
(2) 治法：行气活血，化瘀消积。
.代表方：复原活血汤加减
常用药：桃仁、红花、大黄、当归、三棱、莪术、延胡索、郁金、 水蛭、穿山甲、柴胡、甘草。
加减：若转为鼓胀之腹胀大，皮色苍黄，脉络暴露者，加甘遂、 大戟、芫花攻逐水饮，或改用调营饮活血化瘀、行气利水。
3. 湿热聚毒证
.症舌脉：右胁疼痛，甚至痛引肩背，右胁部结块，身黄目黄， 干苦,心烦易怒，食少厌油，腹胀满，便干澳赤，舌质红，苔黄腻， 脉弦滑或滑数。
,治法：清热利胆，泻火解毒。
.代表方：茵陈蒿汤加减
常用药：茵陈、子、大黄、白花蛇舌草、黄苓、蒲公英。
加减：疼痛明显者加柴胡、香附、延胡索疏肝理气，活血止痛
4. 肝阴亏虚证
.症舌脉：胁肋疼痛，胁下结块，质硬拒按，五心烦热，潮热盗汗， 头晕目眩，纳差食少，腹胀大，甚则呕血、便血、皮下出血，舌红少 苔，脉细而数。
.治法：养血柔肝，凉血解毒
.代表方：一贯煎加减。
常用药：生地、当归、枸杞、沙参、麦冬、川楝子、加减： 血 者加仙鹤草、白茅根、牡丹皮清热凉血止血， 现黄疸者可合茵陈蒿 汤清热利湿退黄。
（二）中医其他治疗
地龙花鲤舌草20&
香附20g白芍20g
白芷15睛皮15g
半夏10g枳实15g

（1号方）-消止痛散
中药湿渍方
山慈菇15g 八月札15g
元胡15g川楝子12g
乳香15g没药15g
丝瓜络20g 陈皮15g
煎水取汁，温毛巾加用塌渍电极片塌渍患处，bid或qd中药直 肠滴入
L退黄散
茵陈60g生大黄20g枳实30g厚朴30g
赤芍45g虎杖45g
水煎2ml,湿温直肠滴入qd14天/疗程2.醒脑安神散
黄连20g枳实30g厚朴30g生大黄30g
大腹皮30g乌梅30g水煎2ml,湿温直肠滴入qd14天/疗程
中药硬膏贴敷
L退黄膏2.逐水膏
3.消膏
（BRM ）:
如注射用胸腺肽O.lg加 0.9%N.S1ml 配组静滴
如促肝细胞生长素注射液每 次120 P g加入10%葡萄糖液 中，一日1次；还原性谷胱甘肽一
（参考）《内医治疗:第8版）》（人民 版
1.药物治疗生物
反应调节剂
BRM治疗肝癌，
保肝护肝药：
次1.8g,0.9%氯化钠注射液稀释后静滴；复方甘草酸昔一次60- 120ml5%葡萄糖注射液250ml或0.9%氯化钠250 5ml注射液 稀释后缓慢滴注；甘草酸二胺静脉注射，一次150mg,以10%葡萄糖 注射液250ml稀释后缓慢滴注，一日1次。抗菌药物：
（按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医 发〔2015 ） 43号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择和 使用时间。
止痛药：
如阿司匹林、布洛芬、消炎痛、扑热息痛、保
第一类：非体抗炎药。
非昔布、塞来昔布等。
曲马多为代表，是人工合成的中枢性止痛药属
第二类二中类精止痛药。
神药品。
第三类：麻醉性止 以吗啡、杜冷丁等阿片类药为代表。 痛药。
退热药：
对乙酰氨基酚、布洛芬、赖氨匹林、氨基比林、引噪美辛栓等
对症支持治疗
2. 局部治疗
（1）经皮穿刺瘤内注射无水乙醇
（2）射频消融
（3）肝动脉栓塞1.
手术治疗
肝脏移植
健康教育
标准住院日21天
进入临床路径标准
1、第一诊断需符合肝癌的诊断
2、排除合并有严重并发症的如心、肺、肾、脑等脏器功能损害）
及可以手术治疗的O
3、当 者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处
理也影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径
住院期间检查项目
必须检查项目：
血常规、尿常规、粪常规；
肝肾功能、电解质、凝血功能、甲胎蛋白、
胸片、心电图、腹部超声
可选择检查项目
超声心动图
肿瘤标记物
症状提示可能有转移时，全身骨扫描、头MRL腹部CT;
合并其他疾病的相关检查
选择用药
柴胡服液、双黄连等
出院标准
肝区疼痛缓解，感染控制。
十.变异及原因分析
1、考虑放化疗或手术治疗
2、出院严重并发症危及生命，需要进行相关的诊断和治疗，住 院时间延长、费用增加。
HA一.住院费用：loooo元左右。