术后镇痛治疗管理规范方案和程序.docx

术后镇痛治疗管理规范与程序
术后镇痛可以有效地减少病人 痛苦，对病人 术后恢复起到积极地帮住作用。术后镇痛管理重要是是病区使用镇痛泵 规范化管理问题，我院根据上级卫生部门及我院 实际状况制定本规范。
对镇痛泵 应用采用规范化管理，对护士参与手术后 疼痛管理提出了新 规定，即实行以护士为主体、麻醉师为督导人性化管理。
一、建立健全病区使用管理制度：
指定病区1名主管护师负责建立病区镇痛泵管理档案;建立病区镇痛泵使用登记本。制定术后镇痛 专用登记表;表格内容涉及病人 姓名、性别、年龄、身高、体重、住院号;麻醉方式、疾病诊断、镇痛途径，药液配方、镇痛时间、镇痛效果以及并发症等观测项目。所有术后镇痛 病人都建立登记表,登记表 内容项目要认真填写完善,以备记录使用。
二、建立术后疼痛病人管理工作流程：
病人返回病房后护士一方面与麻醉师严格交接班，理解手术方式、麻醉措施、PCA泵药物配比状况、锁定期间、PCA泵开放状况，护士告知病人及家属镇痛泵使用注意事项:严禁碰撞、挂起、坠地,一旦发生立即与护士联系;起床活动时镇痛泵低于穿刺部位;严禁在镇痛泵上连接液体以免药液稀释影响镇痛效果;不要频繁按压镇痛泵上追加药物剂量按钮，评估病人麻醉恢复状况、疼痛强度,疼痛为中度时可按压镇痛泵追加镇痛药,观测镇痛效果，如效果不佳可与麻醉师联系。护士严格按流程操作。
三、加强护理人员规范化培训：
科内护士学习人文关怀及疼痛 控制理论;麻醉师解说镇痛药、镇痛泵 应用过程以及异常事件 发生前兆和应对措施;对护士进行疼痛管理理论知识 培训，特别是术后镇痛 新观点、新措施等。
四、加强镇痛治疗知识普及：
协调麻醉科工作获得医生 支持与共同参与,宣传术后镇痛可以给病人带来 好处及对疾病康复 有利因素,争取临床医生理解与支持。对病房护士加强护理方面 培训,以便在临床护理工作中加强观测,及时反馈镇痛治疗过程浮现问题,全面提高病人镇痛质量和满意度。
五、做好宣教工作：
术前护士宣教质量与镇痛效果密切有关，应选择多种时间点对病人进行宣教强化。术前可让病人理解使用PCA泵也许浮现问题，如镇痛药副反映、镇痛效果等，并带其访视正在使用PCA泵病人，术毕回到病房待病人彻底清醒后重新解说注意事项。注重对病人及其家属宣教工作,病人家属对镇痛治疗理解和合作对提高镇痛治疗质量非常重要，对病人及其家属术前一定要阐明镇痛方式和措施,镇痛泵基本原理和构造。对镇痛也许浮现副反映要事先对病人及家属阐明，解除病人及家属顾虑,提高术后镇痛满意度。对镇痛不全分析因素，做好解释工作并妥善解决，给病人对术后镇痛以更多理解，获得病人配合。PCA泵使用观测及PCA泵发生故障时能及时发出报警信号，护士应当及时查看报警信号提醒异常状况如输药导管堵塞、按钮失灵、电源局限性、电脑程序设立错误、每小时用药超过预设
六、建立资料汇总分析：
建立交接班制度，定期对登记资料进行汇总和总结，分析病人疼痛感受,对浮现问题及时改善,使得镇痛管理更加科学合理。
七、保障各项管理制度贯彻:
① 严格核对制度。强化护理人员责任感，护理操作中严格三查八对”。
② 严格交接班制度。加强镇痛泵使用中管理，病人术毕回病房，责任护士要与麻醉师当面交接，并进行班班床旁交接,保证镇痛泵输注系统畅通。检查每例病人镇痛泵与否正常输注、药液 剩余剂量，输注部位有无红、肿、皮肤过敏、出血、渗液、针头脱落等状况，在登记表上精确记录。定期查看导管接头与否固定牢固，有无脱落，导管有无扭曲或移动而损伤皮肤。
③ 严密监测病人，警惕镇痛泵治疗期间病人并发症发生。使用前具体向病人阐明措施、操作原理和注意事项，获得病人 配合。告知病人勿随意调节镇痛泵上按钮,浮现疼痛时遵医嘱进行调节，浮现并发症应及时分析因素，认真检查镇痛泵各项参数及输注程序。
麻醉风险评估指标及麻醉前准备

I级：正常健康。
醉风险评估指标II级：有轻度系统疾病。
III级：有严重系统性疾病，平常活动受限，但未完全丧失工作能力。
IV级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且面临生命威胁。
V级：不管手术与否，生命难以维持24小时 濒死病人。
急症手术在每级前加注急”或（E）。
I.II级病人 一般性麻醉耐受力良好，I级病人麻醉有一定危险性，应做好充足麻醉前准备和并发症防治，
V级病人危险性较大，应做好积极急救，围麻醉期随时均有发生意外也许，术前必须向手术医师和家属具体交代清楚。
第二节
常用随着疾病评估与准备
一、高血压病
1. 高血压病人麻醉风险取决于与否继发重要脏器损害及损害限度，涉及脑、心脏、冠脉供血和肾功能等变化。
2. 高血压病病人术中，术后也许发生高血压，低血压，心力衰竭，心脑血管意外等并发症。合并糖尿病和肥胖者麻醉手术危险性更大。
3. 术前经内科治疗，应用降压药使血压控制在160/90mmHg如下，改善其她重要脏器功能及水电解质平衡后，方可进行手术麻醉。
4. 急症手术前亦应调控好血压及全身状态后，方可施行麻醉。
二、心
脏
病
1. 心功能1〜2级病人对麻醉耐受性较好，心功能3〜4级者对麻醉耐受性差，术前应改善心功能，控制慢性心衰。控制心率和迅速房颤，心室率应控制在1次/min如下。室性早搏应不不小于5次/min，除外多源性室性早搏或R on T，应掌握有效控制室性早搏 药物。
2. 心电图明显异常者，应经心内科会诊治疗。
3. 对缺血性心脏病，应从病史中明确与否存在心绞痛，既往有无心肌梗死史，目前心脏功能代偿状况，心肌梗死后6个月以上才干进行选择性手术麻醉。
4. 特殊传导阻滞并有心动过缓，晕厥史，对药物治疗反映差病人，术前应安顿临时起搏器，已安装起搏器病人术前须经心内科拟定起搏器功能正常；术中使用电灼器有一定危险性。
5. 按Goldman心血管功能危险指数，可作为非心脏手术 危险性评估(见表1 )
表1心脏危险性指数(Cardiac risk index CRI)评估
评估项目
指数
1病史
⑴年龄＞70岁5
⑵近来6个月内发生过心肌梗死10
2、体检
⑴有积极脉瓣狭窄3
⑵有舒张期奔马律、第三心音或颈静脉充血11
3、EKG
⑴有非窦性心律失常7
⑵室性早搏＞5次/min 7
4、血气分析与生化检查
⑴Pao2<60mmHg(8.0KPa)或 3
Paco2>50mmHg(6.6KPa)
⑵血钾<3.0mmol/L 或 HCO3 -<20mmol/L
⑶BUN>17.85mmol/L或 Cr>265.2mmol/L
⑷ALT异常，有慢性肝病
5、手术种类
⑴腹腔内、胸腔内手术3
⑵急症手术4
CRI指数点越多，其心脏危险性越大。
三、呼吸系统疾病
㈠呼吸困难限度分级
0级：平地正常行走无呼吸困难症状。
1级：能按需行走，但易疲劳。
2级：行走距离有限，行走一定距离后需停步休息。
3级：短距离行走即浮现呼吸困难。
4级；静息时浮现呼吸困难。
㈡术后易发生呼吸功能不全高危指标
1. 3、4级呼吸困难。
2. 肺功能严重减退，肺活量和最大通气量不不小于估计值60%，第一秒时间肺活量不不小于0.5升，第一秒用力呼气量不不小于60%。
3. 血气分析：Pao2 低于 65mmHg, Paco2 高于 45mmHg 。
㈢麻醉前准备
1. 急性呼吸系统感染者，术后极易发生肺不张和肺炎，择期手术必须在完全治愈后1〜2周安排。
2•术前1〜2周禁烟。
3.肺心病病人应用药物改善心功能，使之处在最佳状态。
4•术前3〜5天用抗生素。
5. 麻醉前用药应减量，禁用吗啡类药物。
6. 哮喘病人术前用支气管扩张剂及激素治疗。
7. 高危病人术后易并发呼吸功能衰竭，术前应与家属阐明，术后需使用机械通气。
四、内分泌疾病
㈠甲状腺疾病
1. 甲状腺功能亢进病人术前应治疗控制。
⑴心率应不不小于90次/min。
⑵血压和基本代谢（BMR ）正常。
⑶蛋白结合碘4小时不不小于25%,24小时不不小于60%。
⑷甲亢症状基本控制。
2. 甲状腺肿瘤较大者，应注意有无呼吸困难及气管压迫症状；有无气管移位。应常规做颈部正侧位摄片。如有气管压迫，移位，应清醒气管插管。术毕拔管时应注意有无也许发气愤管软化，并作好气管切开准备。
㈡糖尿病
1. 规定术前基本控制尿糖阴性或弱阳性，尿酮体必须为阴性，空腹血糖控制在8.0mmol/L如下。
2•术中监测血糖，根据化验成果予以胰岛素，并注意维持血清钾正常。
3. 急症手术，一方面应查血糖，血清钾，钠，氯，PH及尿糖，尿酮体。根据化验成果予以胰岛素治疗。待尿酮体转为阴性、电解质正常后，方考虑麻醉与手术。
㈢长期使用（6个月以上）肾上腺皮质激素病人，术前及术中应加大激素剂量，术中用氢化可松
1mg - 3mg 或地塞米松 10mg - 20mg。
㈣嗜铬细胞瘤
术前用笛受体阻滞剂及卜受体阻滞剂，控制血压及心率，并使血细胞比容低于40%。
五、肾脏疾病
㈠肾功能损害估计（见表2）
表2肾功能损害限度
测定项目
损伤限度
正常值
轻度
中度
重度
肌酐（umol/L ） 176****0753〜140
尿素氮（mmol/L） 7.5 〜14.3 14.3〜25 25 〜35.7 2.5〜7.5
㈡术前准备
1. 纠正水和电解质平衡。
2. 纠正贫血，必要时行透析治疗。
3. 控制感染。
4. 避免使用经肾排泄及损害肾功能药物。
5. 避免使用缩血管药物，以避免导致肾血流锐减，加重肾损害。
六、肝脏疾病

㈡麻醉前准备
1•术前高碳水化合物及高蛋白饮食和内科保肝治疗。
2. 纠正贫血及低蛋白血症（输新鲜血及白蛋白），血小板记数<50 >109/L，凝血酶原时间延长，应输血小板及其她凝血因子。
3. 予以大量维生素C, B和K。
4. 控制腹水，维持水电解质平衡。
七、血液病
麻醉前准备：
1. 纠正贫血，血红蛋白达90g/L以上。
2. 血小板规定在60 X109/L以上低于60 >109/L慎用硬膜外阻滞。
3. 其她血液病，如白血病，血友病等应由血液科做特殊术前准备。
八、其她疾病
㈠脱水及电解质紊乱
1. 较长时间不能进食及用脱水利尿剂 病人，术前应当依化验检查及体检予以输液纠正，必要时根据中心静脉压补充液体。
2. 血清钾、钠、酸碱状态，应纠正到正常范畴。
㈡急诊病人，应按病情轻重缓急，做必要术前准备，合适纠正水，电解质和酸碱紊乱，补充血容量。急性大出血病人，应边输血输液边急救，立即麻醉和手术。