自发性气胸临床路径表单.docx

自发性气胸临床路径表单
适用对象：第一诊断为自发性气胸（ICD-10： J93.0-J93.1）
患者姓名： 性别： —年龄： —门诊号： 住院号：
住院日期：年_月—日出院日期：年—月—日 标准住院日：6〜10天
时间
住院第1〜3天
住院期间
主 要 诊 疗 工 作
询问病史及体格检查
进行病情初步评估
上级医师查房
明确诊断，决定诊治方案
根据病情行胸腔穿刺或闭式引流
开化验单
完成病历书写
上级医师查房
住院医师完成常规病情记录书写
观察患者呼吸情况，肺部体征，有无皮下 气肿及进展
观察水封瓶水柱波动情况，必要时复查胸 片，了解气胸的吸收或进展
根据肺复张情况，确定是否负压吸引或夹 管
重 点 医 嘱
长期医嘱：
自发性气胸护理常规
一〜三级护理（根据病情）
吸氧（必要时）
卧床休息
临时医嘱：
血常规、尿常规、便常规
肝肾功能、电解质、凝血功能
胸部正侧位片、心、电图
胸腔超声、胸部CT、心脏酶学、血气分析、
D-二聚体等（必要时）
镇咳、通便（必要时）
胸腔穿刺抽气术或胸腔闭式引流术
长期医嘱：
自发性气胸护理常规
二〜三级护理（根据病情）
吸氧（必要时）
临时医嘱：
胸片检查（必要时）
通便、镇咳（必要时）
更换敷料
负压吸引（必要时）
适时夹管
主要
护理
工作
介绍病房环境、设施和设备
入院护理评估，护理计划
观察患者情况
静脉取血
用药指导
进行健康教育
协助患者完成实验室检查及辅助检查
观察患者病情变化及疗效
观察水封瓶情况
疾病相关健康教育
病情 变异 记录
无有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名

时间
出院前1〜3天
住院第6〜10天（出院日）
主 要 诊 疗 工 作
上级医师查房
评估治疗效果
完成上级医师查房纪录
根据情况拔出引流管
确定出院后治疗方案
完成出院小结
向患者交代出院后注意事项
预约复诊日期
重 点 医 嘱
长期医嘱：
自发性气胸护理常规
二〜三级护理（根据病情）
吸氧（必要时）
临时医嘱：
拔出引流管
更换敷料
根据需要，复查有关检查
出院医嘱：
出院带药
门诊随诊
主要
护理
工作
观察患者一般情况
观察疗效、各种药物作用和副作用
恢复期生活和心理护理
出院准备指导
帮助患者办理出院手续
出院指导
病情 变异 记录
无 有，原因：
1.
2.
无有，原因：
1.
2.
护士
签名

医师
签名