刑事自诉案件反诉状 反诉人(一审本诉被告):_,男,汉族,_年_月_日出生,住成都市_街_号_栋_单元_号。 被反诉人(一审本诉原告):_,男,汉族,_年_月_日出生,_人。 第三人:_,女,汉族,_年_月_日出生,住成都市_街_号_栋_单元_号。 反诉请求 _ 事实与理由 _ 此致 _法院 申请人:_ _年_月_日 第 1 页 共 1 页
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