房性心动过速临床路径(2019年版).docx

房性心、动过速临床路径
（2019年版）
一、房性心动过速临床路径标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为房性心动过速（ICDT0:I47・101）。
经导管心内电生理检查及消融治疗（ICD-9-CM-3: 37.34/37.26 ）。
（二）诊断依据
根据《临床诊疗指南・心血管分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社，29年）、《2015年ACC/AHA/HRS成人室 上性心动过速管理指南》［HRS , 2015, 13卷（4）］等国内外 治疗指南。
1. 局灶性房性心动过速：局灶性房性心动过速（简称房 速）定义为激动起源自心房内较小区域，然后离心性扩布， 并于此后心动周期内较长的时间内无心内膜的激动。此类心 动过速多为自律性增高机制，心、房率通常在1〜250次/分。 部分患者可以是多灶性起源，表现为房速频率不一致以及心 电图P波形态多变。
（1）临床表现：包括心悸、眩晕、胸痛、呼吸困难、 疲乏及晕厥等。儿童可出现进食困难、呕吐及呼吸急促。局 灶性房速多呈短阵性、阵发持续性，部分呈无休止性。呈短 阵性发作或持续时间短的房速，如果合并窦性心动过缓或者 在房性心动过速终止时有窦性停搏，可导致晕厥或黑。局 灶性房速患者的临床一般为良性过程，但无休止性发作可以 导致心动过速心肌病或加重原有心血管疾病，引起心力衰 竭。儿茶酚胺水平增高往往可以加重发作。
（2）心电图表现：心电图常表现为长RP’。PR间期的 变化一般与房速的频率有关。如出现房速伴房室传导阻滞， 则可以排除AVRT。
（3）根据局灶性房速时体表心电图的P波形态，可以 初步判定其起源部位。P波在I和AVL导联呈负相，或V1导 联呈正相，一般提示为左房起源。此外，下壁导联P波呈负 相，提示激动由下向上传导；下壁导联P波呈正相，提示激 动由上向下传导。起源于高位终末嵴或右上肺静脉的房速的 P波形态可以与窦性心律的P波形态相似。然而前者的P波 在V1导联多呈正相。偶见起源于主动脉根部的房速。
2. 折返性房速：其机制是绕固定解剖障碍或功能性障碍 区的折返。原发性的折返性房速多见于老年患者且多发于右 房，心脏外科术后以及心房颤动消融术后容易产生折返性房 速，其频率多在180〜250次/分，房室传导以2 : 1多见但 也可以出现1 ： 1传导，严重时可导致血流动力学不稳定或 心力衰竭。心电图显示P波与窦性心律者形态不同，多数情 况下心房激动连续存在，产生锯齿样心房波。三维电生理标 测以及拖带标测有助于明确折返性房速的机制和折返路径。 此外，部分有器质性心脏病（尤其各种原因导致右心房明显 扩大者）手术史的患者可能合并窦性心动过缓甚至窦性静 止，在转复或导管消融术后需要进行起搏器植入术。
（三）治疗方案的选择
根据《临床诊疗指南・心血管分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社，29年）、《2015年ACC/AHA/HRS成人室 上性心动过速管理指南》［HRS , 2015, 13卷（4）］等国内外 治疗指南。
1. 查找引起房速的病因，确定治疗方案。
2. 治疗诱因（包括洋地黄过量、电解质或代谢紊乱、慢 性肺部疾病等）。
3. 药物治疗（抗心律失常药物治疗）。
4. 经导管消融。
适应证：
（1 ）反复发作症状性房速，推荐级别I。
（2）症状性或无症状性的无休止房速，推荐级别I。
（3）非持续性的无症状性房速，推荐级别III。
5. 获得患者及家属有关病情以及相关抢救的知情同意。
（四）标准住院日为3〜7天
（五）进入路径标准
1. 第一诊断必须符合ICD-10:I47.101房性心动过速疾
病编码。
2. 除外洋地黄过量、电解质或代谢紊乱和慢性肺部疾病 等造成的房速。
3. 当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特 殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入 路径。
（六）首诊处理（急诊室）
1. 明确房速的诊断。
2. 明确患者血流动力学状态，确定终止或缓解房速的方 式：
（1）血流动力学不稳定、出现意识不清者，立即给予 同步直流电复律，终止房速。
（2）血流动力学不稳定、但意识尚清楚者，给予静脉 诱导麻醉后同步直流电复律。
（3）血流动力学稳定者，可采用抗心律失常药物复律 或暂时观察，心室率过快时可应用药物控制心室率。
3. 初步筛查引起房速的基础疾病，确定治疗方案：
（1）存在洋地黄过量、代谢或电解质紊乱、慢性肺部 疾病等诱因的患者，房速终止后给予停药观察，补充电解质 等治疗后进入药物治疗流程。
（2）符合导管消融适应证的房速患者进入电生理检查 +经导管消融手术流程。
（3）对于多源性房速，抗心律失常药物往往效果较差。 治疗一般针对原发的肺部疾病和（或）纠正电解质紊乱。
（七）术前准备（电生理检查+经导管消融术）1〜2 天
必需的检查项目：
1・心电图、24小时动态心电图（Holter）。
2. 血常规+血型、尿常规、大便常规。
3. 肝肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、心肌血清生 化标志物、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、 梅毒等）。
4. 超声心动检查，对于持续性局灶性房速和折返性房 速，应当排除左房血栓的存在，推荐必要时进行经食管超声 心动检查。
（八）选择用药
1. 根据基础疾病情况对症治疗。
2. 抗心律失常药物（包括静脉和服）。
（九）手术日为入院第2〜3天
明确患者房速的基础疾病后，可选择电生理检查+经导 管消融术。部分患者对药物反应差且心功能障碍，可行紧急 消融术。
1. 麻醉方式：局部麻醉。
2•术中用药：局部麻醉药，诱导麻醉药（需行直流电复
律者）。
（十）术后恢复3〜4天
1. 需复查心电图。
2. 必要时复查动态心电图和超声心动检查。
（十一）出院标准
1. 生命体征平稳。
2. 无其他需要继续住院的并发症。
（十二）变异及原因分析
1. 消融术部分成功，另需药物治疗。
2. 消融术后因患者窦房结功能不良需植入永久起搏器。
3. 其他情况，包括手术并发症等。