新冠肺炎相关健康状况征询表.docx

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新冠肺炎相关健康状况征询表
尊敬的献血者：
为保证血液安全，现对新冠肺炎相关流行病学情况进行健 康征询。请您仔细阅读以下内容，并如实填写相关征询信息。
（请在内以“/”表示）
您是否

1.28天（4周）内曾在境外或国内中高风险地区居住或旅行？
是否
2.28天（4周）内曾密切接触新冠病毒感染者或聚集性发病人群？
是否
3.28天（4周）内曾密切接触被要求居家隔离人员？
是否
4.28天（4周）内曾密切接触有发热或呼吸道症状的人员？
是否
5.28天（4周）内曾出现过发热或呼吸道症状？
是否
6.28天（4周）内曾接受流感或新型冠状病毒疫苗接种？
是否
7.6个月内曾被诊断为新型冠状病毒感染者？
是否
本人理解健康征询与血液安全的关联性与重要性，承诺 在《新冠肺炎相关健康状况征询表》提供的所有资料和信息 是真实的，本人愿意承担因提供虚假资料和信息所带来的一 切后果。
同时本人了解并承诺在献血后4周内如本人出现发热、 干咳、乏力、气促等新冠肺炎相关症状或被要求隔离时，会
致电告知采供血机构（电话：XXXXXXXXXXX ）。
献血者签名:
日期：
健康码颜色：绿色 黄色 红色
工作人员签名：
日期：