失血性休克专题知识培训.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,失血性休克专题知识培训,失血性休克专题知识培训,第1页,查房目标,熟悉失血性休克症状与体征,掌握失血性休克抢救与护理,失血性休克专题知识培训,第2页,案例,陈立，男，30岁，,因打架斗殴所致四肢多处砍伤伴神清冷淡于08-16 11:05急诊收住入院，平车推入病房，一路补液带入,神志冷淡，失血貌，T不升，P102次/分,BP80/60mmHg，双侧瞳孔等大等圆，2.5mm,对光反射敏感。,失血性休克专题知识培训,第3页,入院后处理,马上给予：,扩容，两路静脉快速补液，,监测血压 脉搏 呼吸 体温等 观察病情改变 包扎外露伤口,吸氧,急查血,导尿,病情稳定后 医护人员陪同下送入病房,失血性休克专题知识培训,第4页,一.休克识别,（一）休克概述,休克（shock）是机体因为各种严重致病原因引发急性有效循环血量不足造成以神经-体液因子失调与急性循环障碍为临床特征临床综合征。这些致病原因包含大出血、创伤、中毒、烧伤、窒息、感染、过敏、心脏泵功效衰竭等。,失血性休克专题知识培训,第5页,（二）休克分类,1.,按休克病因分类,2,.,按,血流动力学,分类,休克,？,失血性休克专题知识培训,第6页,1.,病因,分类,依据病因不一样，普通将休克分为低血容量性休克(即失血性休克)，心源性休克，分布异常性休克,3,类。,a,低血容量性休克,常因大量出血或丢失大量体液如外伤或内脏大量出血、急剧呕吐、腹泻等，都会使毛细血管极度收缩、扩张或出现缺血和淤血,b.,心源性休克,因心脏排血量急剧降低所致如急性心肌梗塞、严重心率失常、急性心力衰竭及急性心肌炎等,c.,分布异常性休克；感染性、过敏性、神经源性休克患者血容量并不降低，但有广泛血管扩张循环血管床血液滞留于血循环中有效血液循环量相对不足,失血性休克专题知识培训,第7页,a.,高排低阻性休克（暖休克）：心排出量外周血管扩张，吻合支开放外周阻力降低。血压稍降低，脉压可增大，血流增多使皮温增高。多见于感染性休克早期。,b.,低排高阻性休克,(,冷休克,),：心排出量外周阻力。平均,A,压降低可不显著，但脉压显著缩小。常见于低血容量性休克和心源性休克,c.,低排低阻性休克,常见于休克失代偿期,2,.,血流动力学,分类,失血性休克专题知识培训,第8页,二.失血性休克概念,大量失血引发休克称为失血性休克。常见于外伤引发出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病所引发出血等。失血后是否发生休克不但取决于失血量，还取决于失血速度，休克往往是在快速、大量（超出总血量30%35%）失血而又得不到及时补充情况下发生。,失血性休克专题知识培训,第9页,三.病因,当血容量不足超越代偿功效时，就会展现休克综合病征。表现为心排出血量降低，尽管周围血管收缩，血压下降。组织灌注降低，促使发生无氧代谢，造成血液乳酸含量增高和代谢性酸中毒。血流再分布使脑和心血供能得到维持。血管深入收缩会招致细胞损害。血管内皮细胞损害致使体液和蛋白丢失，加重低血容量，最终将会发生多器官功效衰竭。,失血性休克专题知识培训,第10页,四.失血性休克发病机制（微循环障碍）,维持微循环正常流通有,三,个条件：第一是全身血管内有充分血量；第二是心脏每次搏出足够血量；第三是微小动脉收缩力正常；不论哪一个步骤出现问题都会发生休克,.,正常人体血液总量大约占到人体体重百分之六到百分之八，这是个质量容积比。,比如，一个体重六十千克人，他身体血液有,3600,到,4800ml.,以失血性休克为例，普通,15,到,20,分钟内失血小于,10%15%,时，机体可经过代偿使血压和组织灌注保持基础正常。若超出,25%30%,，,可引发心排量和平均动脉压下降而发生休克，失血量超出,45%50%,，往往能快速造成死亡。,失血性休克专题知识培训,第11页,血管容量正常,正常血液循环,失血性休克发生动因图解（一）,心泵功效正常,血容量充分,失血性休克专题知识培训,第12页,血容量,心泵功效障碍,血管功效障碍,休,克,失血性休克发生动因图解（二）,失血性休克专题知识培训,第13页,（1）.微循环改变,-,收缩期,-,代偿期,相当于临床休克早期,循环血量,BP,交感,-,肾上腺系统兴奋儿茶酚胺,毛细血管前括约肌收缩微循环血量毛细血管内压。动静脉吻合支开放，血液经过直捷通路回流，微循环非营养性血流增加，组织发生缺血缺氧。,组织液回吸收本身输血输液,动静脉短路开放回心血量,组织灌注不足细胞缺氧,失血性休克专题知识培训,第14页,病因 循环血量 血压,交感,-,肾上腺系统,儿茶酚胺,垂体后叶,抗利尿激素,心脏,收缩力心率,肾素,-,血管担心素,-,醛固酮,醛固酮,肾小管,水、钠重吸收,血容量,静脉收缩,回心血量,心输出量,内脏、皮肤等血管,动脉收缩,血管阻力,血压,失血性休克专题知识培训,第15页,（2）.微循环改变,-,扩张期,-,抑制期,相当于临床休克期,休克继续发展,组织缺氧缺氧代谢酸性产物,毛细血管前括约肌扩张、后括约肌仍收缩,血液淤积于微循环循环血量深入,休克加重,毛细血管壁细胞缺氧通透性,血浆成份漏出血管外血液浓缩、粘稠度,失血性休克专题知识培训,第16页,（3）.微循环改变,-,衰竭期,-,失代偿,期,相当于休克晚期,毛细血管内血液淤积、粘稠度及酸中毒,红细胞、血小板易发生凝聚微血栓,弥漫性血管内凝血（,DIC,）,血液停滞、细胞缺氧溶酶体破裂细胞自溶,器官功效损害,DIC,消耗凝血因子，激活纤溶系统,弥漫性血管内出血,休克恶化。,失血性休克专题知识培训,第17页,五.临床表现,a.,休克早期,*神志 清楚 担心 烦躁,*皮肤粘膜 湿冷 潮湿 苍白,*脉搏 快、细、弱 *血压 正常 舒张压 脉压差*呼吸 过分通气 *尿量 降低或正常,失血性休克专题知识培训,第18页,交感,-,肾上腺髓质系统兴奋,-,儿茶酚胺分泌,汗腺,分泌,手足湿冷,腹腔内脏、,皮肤等血管收缩，内脏缺血,尿量降低,肛温降低,CNS,兴奋,烦躁,不安,皮肤缺血,脸色苍白,四肢冰凉,心率加紧,心收缩力,脉搏细速,脉压降低,失血性休克专题知识培训,第19页,b.休克期,*神志 冷淡 迟钝 神志不清,*皮肤黏膜 发绀 紫绀 淤斑,*脉搏 细弱 摸不清,*血压 下降 脉压差测不出,*呼吸 进行性呼吸困难,*尿量 少尿 甚至无尿,失血性休克专题知识培训,第20页,c.可逆性失代偿期,休克没有得到及时治疗，就会进入可逆性失代偿期。这时病人主要临床表现为：,（,1,）血压进行性下降，心脑血管失去本身调整或血液重心分不中优先确保，冠状动脉和脑血管灌流不足，出现心脑功效障碍，心搏无力，患者神志冷淡甚至转入昏迷；,（,2,）肾血流量长时间严重不足，出现少尿甚至无尿；,（,3,）皮肤发凉加重、发绀，可出现花瓣。失代偿早期经主动救治仍属可逆，但若连续时间较长则进入休克难治期。,失血性休克专题知识培训,第21页,d.不可逆性失代偿期,（,1,）血压进行性下降，给升压药仍难以恢复。脉搏细速中心静脉压降低，中心静脉压降低，静脉塌陷，出现循环衰竭，可致患者死亡；,（,2,）毛细血管无复流；,（,3,）因为微循环淤血不停加重和,DIC,发生，全身微循环灌流严重不足，细胞受损乃至死亡，心脑肺肾等脏器出现功效障碍甚至衰竭。,失血性休克专题知识培训,第22页,e.休克晚期,回心血量,脑缺血,神志淡,漠昏迷,心输出量,BP,肾血流量,少尿 无尿,肾淤血缺血,皮肤淤血缺血,皮肤紫绀,失血性休克专题知识培训,第23页,休克临床表现总结表,分,期,程,度,神,志,口,渴,皮肤黏膜,脉,搏,血,压,体表,血管,尿,量,预计失血量,色泽,温度,休克代偿期,轻度,神志清楚，伴有痛苦表情，精神担心,显著,开始苍白,正常，发凉,100次/分，还有力,收缩压正常或稍升高，舒张压增高，脉压缩小,正常,正常,20%（800ml）,休克失代偿期,中度,神志清楚，表情冷淡,很显著,苍白,发冷,100120次/分,收缩压9070mmHg,脉压小,表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓,尿少,20%40%（8001600ml）,重度,意识含糊，神志不清，昏迷,非常显著，可能无主诉,显著苍白，肢端青紫,厥冷（肢端更显著）,速而细弱或摸不清,收缩压小于70mmHg或测不到,毛细血管充盈更迟缓，表浅静脉塌陷,尿少或无尿,40%（1600ml）,失血性休克专题知识培训,第24页,六.失血性休克观察,1,、,神志意识观察,失血性休克病人病情急、进展快、应设专员护理，在抗休克治疗过程中严密监护病情。休克早期机体代偿机能尚好，脑缺氧轻，病人神清，伴兴奋、烦躁不安、焦虑，这时如能及时发觉、及时处理，休克很轻易纠正；当机体失代偿后脑缺氧加重，病人精神状态逐步由兴奋转为抑制，表现为意识含糊、表情冷淡、感觉迟钝；休克发展到晚期，病人即昏迷，如病人从烦躁转为平静而合作，或从冷淡转为对答自如，都说明脑循环改进。,失血性休克专题知识培训,第25页,2,、血压与脉搏,每隔,1530,分钟测血压一次并作统计，情况稳定后可改每小时一次。休克病人脉搏增快在早期即可出现，脉率改变往往在血压改变之前。如脉搏出现细速至微细迟缓甚至无脉则提醒休克加重，应及时处理。血压降低是休克主要表现之一，收缩压大于,90mmHg,脉压差大,30mmHg,表示灌流量好，收缩压小于,80mmHg,，脉压差小于,20mmHg,表示灌流不好。,失血性休克专题知识培训,第26页,3,、皮肤、粘膜和肢体温度改变,失血性休克病人早期因为微循环灌注不足，普通早期表现为肢体发凉，皮肤湿冷，自觉口渴，皮肤粘膜苍白。休克期表现为毛细血管充盈迟缓、四肢厥冷、皮肤粘膜由苍白转为紫绀、出汗；休克晚期全身广泛出血倾向，除出现皮下瘀点、瘀斑外，还可有便血、呕血等内脏出血。,失血性休克专题知识培训,第27页,5、保持呼吸道通畅及有效呼吸支持,病人头部稍后仰并偏向一侧，同时给予氧气吸入，流量,2-4,升,/,分，遇头面部骨折者，一定彻底去除呼吸道内血块、积液及异物，遇喉头水肿或昏迷病人舌后坠，可用舌钳夹出并于口内置一通气管道以利通畅，必要时气管切开。,失血性休克专题知识培训,第28页,4、尿量,休克时尿量多少能够反应肾血流量良好是否，是观察休克改变简便而有效指标，休克病人应在无菌条件下插好留置导尿管，方便观察每小时尿量。在正常肾功效条件下成人尿量要超出,30ml,，凡每小时尿量不足,25ml,提醒机体有效循环不足，应加紧输液速度。,失血性休克专题知识培训,第29页,七.普通监测,1,神志,反应脑灌注,2,皮肤温度及色泽,反应体表灌注,3,血压,连续下降，收缩压,90mmHg,，,脉压差,20mmHg,，示休克存在。,4,脉率,5,尿量,反应肾灌流量，借此反应组织灌流量。,尿量,30ml/hr,，比重，示休克存在。,6,血色素或血球压积,失血性休克专题知识培训,第30页,八、辅助检验：,1.试验室检验,：,红细胞、血红蛋白：了解失血情况,红细胞压积：了解血液浓缩情况,静脉血二氧化碳结协力：了解碱贮备情况,PaO2,：休克时降低,PaCO2,：休克时升高,乳酸：休克时显著升高，为休克主要敏感,指标。,失血性休克专题知识培训,第31页,2.,心电图（,ECG,）,：,显示瞬时心率、心律、心肌缺血,3,.直接动脉测压,：,快速反应,BP,改变,4,.中心静脉压,（,CVP,：,Central venous pressure,）正常值,6-12cmH2O,指导补液治疗,低,低,高,高,正常,低,正常,低,正常,低,血容量严重不足,血容量不足,心功效不全或血容量相对过多,容量血管过分收缩,心功效不全或血容量不足,充分补液,适当补液,给强心药，纠正酸中毒舒张血管,舒张血管,补液试验,CVP BP,原 因 处理标准,失血性休克专题知识培训,第32页,九.处理标准,快速补充血容量，主动处理原发病以控制出血。,1）,补充血容量,依据血压和脉率改变预计失血量。补充血容量并非指失血量全部由血液补充，而是指快速扩充血容量。可先经静脉在45min内快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液1000ml,观察血压回升情况。再依据血压、脉率、中心静脉压计血细胞比容等监测指标情况，决定是否补充新鲜血或浓缩红细胞。,2）,止血,在补充血容量同时，对有活动性出血病人，应快速控制出血。可先采取非手术止血方法，如止血带、三腔双囊管压迫、纤维内镜止血等。若出血快速、量大，难以用非手术方法止血，应主动作手术准备，及早实施手术止血。,失血性休克专题知识培训,第33页,3）保持平静，保暖，少搬动,4）保持呼吸通畅和吸氧：经鼻导管或面罩吸氧,5）主动治疗原发病,6）纠正酸中毒，,pH7.25,。通常使用,5%,碳酸氢钠,7）抗感染,8）强心 西地兰：,0.4mg,加液体,20ml,静脉缓推，,心率,60,次以下禁用。,9）防治器官功效衰竭和,DIC,10）中医药治疗：参麦注射液等,失血性休克专题知识培训,第34页,十.治疗标准,治疗：,1,）去除原发病因,2,）抗休克：补充血容量，改进微循环,3,）维持基础血压,4,）恢复和维持正常代谢和脏器功效,5,）防治并发症扩容、给氧、纠酸、血管扩张剂、抗菌、抗凝、激素、强心、预防并发症、抗自由基、中药。,6,）主动治疗原发病因，快速查找出血原因，并主动处理,【以扩容为重点,】,：,休克治疗必须先恢复组织灌注和有氧代谢,必须快速而有效地组织抢救，力争在,14,小时内改进微循环状态，增加心输出量，尽可能使病人在,1224,小时内脱离危险，以免发生不可逆脏器损害,失血性休克专题知识培训,第35页,1,）补充血容量（液体复苏）：,先晶体后胶体、先快后慢、先盐后糖、,3060min,内补,5001000ml,首选等渗盐水、平衡液、,5001000ml,，先输入晶体液增加循环血量，降低血液黏稠度，改进微循环。,继而输入胶体液，血制品。,扩容疗效标准,血压,90mmHg,以上 脉压,20mmHg,以上中心静脉压,6,12cmH2O ,舒张压,40mmHg,以上心率,100,次,/,分以下 尿量每小时,30ml,以上呼吸正常 意识清楚,失血性休克专题知识培训,第36页,补充液体种类,1.胶体液：占补液全量,1/3,1/4,全血：失血性休克，红细胞压积小于,35,，血红蛋白小于,10,克血浆：烧伤、肠梗阻、腹膜炎低分子右旋糖酐（脉通）：肾衰者慎用中分子右旋糖酐：,500ml,液体扩容血量,450ml,，每日最高量不超出,1500ml,，常见,1000ml,。,2.晶体液,5,10,葡萄糖，休克时血糖高，不宜多用。,0.9,盐水，因它含氯量比体内高，补液过多使体内氯离子增高，并与体内氢离子结合成酸，不主张补给。平衡盐：含,2/3,份生理盐水和,1/3,份,1.25,碳酸氢钠。补液常见该液,失血性休克专题知识培训,第37页,3.如血压不好，可采取血管活性药品,（）血管收缩剂：,多巴胺,：规格,2ml,：,20mg,常见剂量,20mg,加入,5%,葡萄糖液,250ml,中，以每分约,20,滴（,75-100,微克）滴入，依据血压情况可增加速度或浓度，最大剂量每分钟,500,微克。,小剂量,时（每分钟按体重,0.5,2g/kg,）主要作用于多巴胺受体，使肾及肠系膜血管扩张，肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量及钠排泄量增加；,小到中等量,时（每分钟按体重,2,10g/kg,），能直接激动,1,受体以及间接促使去甲肾上腺素自贮藏部位释放，对心肌产生正性应力作用，使心肌收缩力及心搏出量增加，最终使心排血量加大，收缩压升高，脉压可能增大，舒张压无改变或有轻度升高，外周总阻力常无改变，冠脉血流及心肌氧耗改进；,大量时,（每分钟按体重大于,10g/kg,）激动,受体，造成周围血管阻力增加，肾血管收缩，肾血流量及尿量反而降低。因为心排血量及周围血管阻力增加，致使收缩压及舒张压均增高。,失血性休克专题知识培训,第38页,肾上腺素和去甲肾上腺素,：,肾上腺素,1ml:1mg;,常见静脉推注,1mg,必要时可每,3,至,5,分钟重复给予。或用生理盐水稀释后以,0.05-0.5ug/kg/min,静脉滴注。,去甲肾上腺素：,1ml:2mg;,可用,1,2mg,加入生理盐水或,5%,葡萄糖,250ml,内静滴，依据情况掌握滴注速度，待血压升至所需水平后，减慢滴速，以维持血压于正常范围。如效果不好，应换用其它升压药。对危急病例可用,1,2mg,稀释到,10,20ml,，渐渐推入静脉，同时依据血压以调整其剂量，血压回升后，再用滴注法维持。,去甲肾上腺素是肾上腺髓质分泌儿茶酚胺类激素，经过,N-,甲基化作用转化为肾上腺素。肾上腺素对受体激动作用比去甲肾上腺素更广泛。肾上腺素对,和,受体都有激动作用；去甲肾上腺素主要激动,受体，对心脏,1,受体作用较弱，对,2,受体几乎无作用。所以造成二者产生不一样作用。,1,受体：位于血管平滑肌（皮肤、黏膜、个别内脏）、瞳孔开大肌、心、肝；可引发血管收缩,2,受体：位于血管平滑肌、突触前膜、脂肪细胞,1,受体：位于心脏；可引发心脏兴奋,2,受体：位于支气管、血管平滑肌（骨骼肌、冠状动脉）；可引发血管扩张,3,受体：位于脂肪细胞,失血性休克专题知识培训,第39页,（2）血管扩张剂：临床判断血容量已基础补足，中心静脉压、血压已维持在正常范围，但存在四肢发凉、皮肤苍白、尿量少等循环不良状态，应使用血管扩张药品，常见有,酚妥拉明，硝普钠，山莨菪碱,间羟胺（,1ml:10mg,）,常联合多巴胺应用，肌注或者皮下注射每次,2,10mg,，必要时,10,15,分钟重复，极量为,100mg,失血性休克专题知识培训,第40页,快速将病人安置抢救室内，给予恰当处理、心电监护、吸氧，汇报医生。普通采取平卧位或将上身、下肢均适当各抬高，有利于呼吸及下肢静脉回流并改进组织血液循环。并保持呼吸通道通畅。,快速套管针开放,12,条静脉输液通路。一条确保扩容需要，一条确保各种药品按时输入，不过要注意药品间配伍禁忌。,遇有不停出血者，除急速补充血容量外，应尽快止血。四肢动脉出血时，按解剖部位上止血带，待休克初步纠正后，再进行根本止血办法。肝、脾破裂有难以控制出血时，可在补充血容量同时手术止血。在休克状态下手术会增加危险，但不止血，休克不能纠正，因而要在快速输血、输液补充血容量同时，快速做好术前准备，尽早手术止血，不能因血压过低、犹豫不决，失去抢救时机。,监测,CVP,。,合理补液。统计液体出入量，应专员准确统计输入液体种类、数量、时间、速度等，并详细统计,24,小时出入量指导后期治疗。,十一.失血性休克抢救,失血性休克专题知识培训,第41页,休克体位,10-20,20-30,失血性休克专题知识培训,第42页,【,注,】中凹卧位适合用于休克患者。休克卧位：抬高头胸部约10度-20度，抬高低肢约20度-30度，抬高头胸部有利于膈肌下降，增加肺活量，改进缺氧症状；抬高低肢，可促进静脉血回流，维持主要脏器循环血量,失血性休克专题知识培训,第43页,休克属中医脱证范围。其发生多由邪毒炽盛，气阴耗伤；七情劳累，,内伤脏器；亡血伤津，气随血脱；猛烈疼痛，气血逆乱所致阴阳之气不相顺接，甚则阴阳离决，造成多脏腑功效衰竭。临床分为气阴耗伤证，主症是神萎，面恍，气短，口渴，汗出，舌红或淡红，脉细数无力；真阴衰竭证，主症是神恍，惊悸，面色潮红，汗出如油，口渴欲饮，饮不解渴，舌光剥干桔无苦，脉虚数；阳气暴脱证，主症是神志冷淡，面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓，舌谈，脉微细欲绝。又因病因不一样，可挟热毒炽盛所表现壮热，口渴，烦躁，便结之症；心气不足所表现怔忡不安，气促，脉结代之症；气滞血瘀所表现口唇青紫，皮肤瘀斑，腹胀之症。临诊中可参考分辨而治之。,病因病理,休克按其病因可分为低血容量休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克、神经原性休克、代谢性休克，其病理生理基础特点是：,(一)血液动力学改变 表现为心排血量急剧下降，心肌收缩力减弱，冠状动脉灌注不足，以及外周循环阻力改变。,(二)代谢紊乱 主要表现为能量代谢改变，细胞代谢障碍，酸碱平衡失调。,(三)网状内皮系统功效减弱和血液固机制失调 主要表现为解毒、吞噬、抗体生成等功效减弱，以及血小板功效损害，血流瘀滞。,(四)内脏功效损害 表现为缺血缺氧，细胞内酸中毒，线粒体肿胀，溶酶体膜破裂，内脏功效衰竭。,诊疗,(一)诊疗关键点,1.收缩压降低至10.7KPa(80mmHg)以下，或脉压差小于2.67Kpa(20mmHg)。,2.心率增快达100次/分以上，或心动过缓在40次/分以下。,3.全身乏力，面色苍白，皮肤湿冷，肢端发绀。,4.烦躁不安，反应迟纯，或表情冷淡，意识含糊，甚至昏迷。,(二)分类特点,1.低血容量休克,(1)有造成出血、失水和血浆大量渗出病因。,(2)失血性休克时.红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积以及中心静脉压降低；失血浆性休克时，红细胞压积升高。,2.感染性休克,(1)感染患者突发寒战、高热或体温不升。,(2)多数病例白细胞计数增高.中性粒细胞增多伴核左移现象，血和脓液培养常分离出致病菌。,3.心原性休克,(1)有心脏病和急性或慢性心功效不全病史。,(2)常伴有严重心律失常。,4.过敏性休克,(1)接收某种药品、抗原性物质或蜂类叮咬后马上发生全身性反应。,(2)最显著临床特征表现为喉头水肿，支气管痉挛，血管性虚脱。,5.神经原性休克,(1)由疼痛、剧伤、恐怖、焦虑等神经或精神原因引发。,(2)发作时间短暂，通常予平卧位或给以简单治疗后，快速改进。,6.代谢性休克 常因水和电解质严重紊乱代谢性紊乱疾病、肾上腺皮质功效减退,症、尿毒症等所诱发。,(二)中医中药治疗,1.气阴耗伤证 可用益气养阴生脉散(内外伤辨惑论)。药用太子参30g，麦冬15g，五味子6g。大汗大渴者，去太子参，改用人参15g，加萸肉30g；四肢厥冷者，改用红参15g，另加附子(先煎)15g,急煎频服。针剂可用参麦注射液(四川雅安制药厂)20毫升加25%葡萄糖20毫升，静注，每隔1015分钟1次，连续35次，或以50100毫升加5%葡萄糖液250500毫升，静滴，直至病情好转。,2.真阴衰竭证 可用育阴潜阳三甲复脉汤(温病条辨)加减。药用牡蛎(先煎)30g，鳖甲(先煎)30g，龟版(先煎)30g，生地15g，麦冬15g，萸肉30g，五味子9g，炙甘草9g。,3.阳气暴脱证 可用回阳救逆参附汤(妇人良方)或四逆汤(伤寒论)加减。药用红参(另煎)15g,附子(先煎)1530g，干姜12g，甘草9g。针剂可用参附青注射液(上海曙光医院研制)100毫升加5%萄糖液500毫升，静滴。初起滴速宜快，后酌情减慢，直至阳气回复而止。亦可选取注射液(四川雅安制药厂)，剂量使用方法同参麦注射液。,4.其它治疗(1)电针取人中、素髎或加内关、涌泉。轻者取单穴，重者双穴或三穴。电压69伏.频率100120次。(2)耳针取肾上腺、皮质下、心等、两耳交叉取穴，间歇留针12小时。(3)艾炙，用艾条灸关元15分钟，艾火与皮肤表面距离以病人能够耐受为度，适合用于阳脱病人。,转归,(一)休克时有以下表现者，预后极差。如突然出现广泛出血倾向，考虑弥漫性血管内凝血；如呼吸因难加剧，心率显著加紧，提醒心肺功效衰竭；如尿量急骤下降，每小时小于30毫升，每日尿量低于500毫升，甚至无尿，表示肾功效衰竭。,(二)神志转清，紫绀改进，心率、呼吸较前减慢，血压上升，大于10.7Kpa(80mmHg)，脉压差大于2.67Kpa(20mmHg)，尿量增加，每小时大于30毫升，提醒休克已经或正在纠正。,有条件者，可动态监测血气分析、血液动力学及血液流变学等指标，以判断其预后。,休克属中医脱证范围。其发生多由邪毒炽盛，气阴耗伤；七情劳累，内伤脏器；亡血伤津，气随血脱；猛烈疼痛，气血逆乱所致阴阳之气不相顺接，甚则阴阳离决，造成多脏腑功效衰竭。临床分为气阴耗伤证，主症是神萎，面恍，气短，口渴，汗出，舌红或淡红，脉细数无力；真阴衰竭证，主症是神恍，惊悸，面色潮红，汗出如油，口渴欲饮，饮不解渴，舌光剥干桔无苦，脉虚数；阳气暴脱证，主症是神志冷淡，面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓，舌谈，脉微细欲绝。又因病因不一样，可挟热毒炽盛所表现壮热，口渴，烦躁，便结之症；心气不足所表现怔忡不安，气促，脉结代之症；气滞血瘀所表现口唇青紫，皮肤瘀斑，腹胀之症。临诊中可参考分辨而治之。,病因病理,休克按其病因可分为低血容量休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克、神经原性休克、代谢性休克，其病理生理基础特点是：,(一)血液动力学改变 表现为心排血量急剧下降，心肌收缩力减弱，冠状动脉灌注不足，以及外周循环阻力改变。,(二)代谢紊乱 主要表现为能量代谢改变，细胞代谢障碍，酸碱平衡失调。,(三)网状内皮系统功效减弱和血液固机制失调 主要表现为解毒、吞噬、抗体生成等功效减弱，以及血小板功效损害，血流瘀滞。,(四)内脏功效损害 表现为缺血缺氧，细胞内酸中毒，线粒体肿胀，溶酶体膜破裂，内脏功效衰竭。,诊疗,(一)诊疗关键点,1.收缩压降低至10.7KPa(80mmHg)以下，或脉压差小于2.67Kpa(20mmHg)。,2.心率增快达100次/分以上，或心动过缓在40次/分以下。,3.全身乏力，面色苍白，皮肤湿冷，肢端发绀。,4.烦躁不安，反应迟纯，或表情冷淡，意识含糊，甚至昏迷。,(二)分类特点,1.低血容量休克,(1)有造成出血、失水和血浆大量渗出病因。,(2)失血性休克时.红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积以及中心静脉压降低；失血浆性休克时，红细胞压积升高。,2.感染性休克,(1)感染患者突发寒战、高热或体温不升。,(2)多数病例白细胞计数增高.中性粒细胞增多伴核左移现象，血和脓液培养常分离出致病菌。,3.心原性休克,(1)有心脏病和急性或慢性心功效不全病史。,(2)常伴有严重心律失常。,4.过敏性休克,(1)接收某种药品、抗原性物质或蜂类叮咬后马上发生全身性反应。,(2)最显著临床特征表现为喉头水肿，支气管痉挛，血管性虚脱。,5.神经原性休克,(1)由疼痛、剧伤、恐怖、焦虑等神经或精神原因引发。,(2)发作时间短暂，通常予平卧位或给以简单治疗后，快速改进。,6.代谢性休克 常因水和电解质严重紊乱代谢性紊乱疾病、肾上腺皮质功效减退,症、尿毒症等所诱发。,(二)中医中药治疗,1.气阴耗伤证 可用益气养阴生脉散(内外伤辨惑论)。药用太子参30g，麦冬15g，五味子6g。大汗大渴者，去太子参，改用人参15g，加萸肉30g；四肢厥冷者，改用红参15g，另加附子(先煎)15g,急煎频服。针剂可用参麦注射液(四川雅安制药厂)20毫升加25%葡萄糖20毫升，静注，每隔1015分钟1次，连续35次，或以50100毫升加5%葡萄糖液250500毫升，静滴，直至病情好转。,2.真阴衰竭证 可用育阴潜阳三甲复脉汤(温病条辨)加减。药用牡蛎(先煎)30g，鳖甲(先煎)30g，龟版(先煎)30g，生地15g，麦冬15g，萸肉30g，五味子9g，炙甘草9g。,3.阳气暴脱证 可用回阳救逆参附汤(妇人良方)或四逆汤(伤寒论)加减。药用红参(另煎)15g,附子(先煎)1530g，干姜12g，甘草9g。针剂可用参附青注射液(上海曙光医院研制)100毫升加5%萄糖液500毫升，静滴。初起滴速宜快，后酌情减慢，直至阳气回复而止。亦可选取注射液(四川雅安制药厂)，剂量使用方法同参麦注射液。,4.其它治疗(1)电针取人中、素髎或加内关、涌泉。轻者取单穴，重者双穴或三穴。电压69伏.频率100120次。(2)耳针取肾上腺、皮质下、心等、两耳交叉取穴，间歇留针12小时。(3)艾炙，用艾条灸关元15分钟，艾火与皮肤表面距离以病人能够耐受为度，适合用于阳脱病人。,转归,(一)休克时有以下表现者，预后极差。如突然出现广泛出血倾向，考虑弥漫性血管内凝血；如呼吸因难加剧，心率显著加紧，提醒心肺功效衰竭；如尿量急骤下降，每小时小于30毫升，每日尿量低于500毫升，甚至无尿，表示肾功效衰竭。,(二)神志转清，紫绀改进，心率、呼吸较前减慢，血压上升，大于10.7Kpa(80mmHg)，脉压差大于2.67Kpa(20mmHg)，尿量增加，每小时大于30毫升，提醒休克已经或正在纠正。,有条件者，可动态监测血气分析、血液动力学及血液流变学等指标，以判断其预后。,【补】,休克中医知识,休克属中医脱证范围。其发生多由邪毒炽盛，气阴耗伤；七情劳累，内伤脏器；亡血伤津，气随血脱；猛烈疼痛，气血逆乱所致阴阳之气不相顺接，甚则阴阳离决，造成多脏腑功效衰竭。临床分为气阴耗伤证，主症是神萎，面恍，气短，口渴，汗出，舌红或淡红，脉细数无力；真阴衰竭证，主症是神恍，惊悸，面色潮红，汗出如油，口渴欲饮，饮不解渴，舌光剥干桔无苦，脉虚数；阳气暴脱证，主症是神志冷淡，面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓，舌淡，脉微细欲绝。又因病因不一样，可挟热毒炽盛所表现壮热，口渴，烦躁，便结之症；心气不足所表现怔忡不结代之症；气滞血瘀所表现口唇青紫，皮肤瘀斑，腹临诊中可参考分辨而治之。,失血性休克专题知识培训,第44页,中医中药治疗,1.气阴耗伤证 可用益气养阴生脉散(内外伤辨惑论)。药用太子参30g，麦冬15g，五味子6g。大汗大渴者，去太子参，改用人参15g，加萸肉30g；四肢厥冷者，改用红参15g，另加附子(先煎)15g,急煎频服。针剂可用参麦注射液(四川雅安制药厂)20毫升加25%葡萄糖20毫升，静注，每隔1015分钟1次，连续35次，或以50100毫升加5%葡萄糖液250500毫升，静滴，直至病情好转。,2.真阴衰竭证 可用育阴潜阳三甲复脉汤(温病条辨)加减。药用牡蛎(先煎)30g，鳖甲(先煎)30g，龟版(先煎)30g，生地15g，麦冬15g，萸肉30g，五味子9g，炙甘草9g。,3.阳气暴脱证 可用回阳救逆参附汤(妇人良方)或四逆汤(伤寒论)加减。药用红参(另煎)15g,附子(先煎)1530g，干姜12g，甘草9g。针剂可用参附青注射液(上海曙光医院研制)100毫升加5%萄糖液500毫升，静滴。初起滴速宜快，后酌情减慢，直至阳气回复而止。亦可选取注射液(四川雅安制药厂)，剂量使用方法同参麦注射液。,4.其它治疗,(1)电针取人中、素髎或加内关、涌泉。轻者取单穴，重者双穴或三穴。电压69伏.频率100120次。(2)耳针取肾上腺、皮质下、心等、两耳交叉取穴，间歇留针12小时。(3)艾炙，用艾条灸关元15分钟，艾火与皮肤表面距离以病人能够耐受为度，适合用于阳脱病人。,失血性休克专题知识培训,第45页,十二.护理目标,病人能维持体液平衡，生命体征平稳。,能维持正常心排血量。,组织灌注量得到改进。,呼吸道通畅，气体交换正常。,增强免疫力，预防感染发生。,无感染表现,未发生意外损失。,失血性休克专题知识培训,第46页,十三.护理办法,（一）补充血容量，恢复有效循环血量,1、专员护理 休克病人病情严重，应置于重危病室，并设专员护理。,2、建立静脉通路 快速建立12条静脉输液通道。如周围血管萎陷或肥胖病人静脉穿刺困难时，应马上行中心静脉插管，可同时监测CVP。,3、合理补液 休克病人普通先快速输入晶体液，如生理盐水、平衡盐溶液、葡糖糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后输胶体液，如全血、血浆、白蛋白等，以降低晶体液渗透血管外第三间隙。,失血性休克专题知识培训,第47页,中心静脉压与补液关系,CVP,BP,原因,处理方法,低,低,血容量严重不足,充分补液,低,正常,血容量不足,适当补液,高,低,心功效不全或血容量相对过多,给强心药，纠正酸中毒，舒张血管,高,正常,容量血管过分收缩,舒张血管,正常,低,心功效不全或血容量不足,补液试验,失血性休克专题知识培训,第48页,4、统计出入量 输液时，尤其在抢救过程中，应有专员准确统计输入液体种类、数量、时间、速度等，并详细统计24h出入量以作为后续治疗依据。,5、严密观察病情改变 每1530min测T、P、R、BP一次。观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。若病人从烦躁转为平静，冷淡迟钝转为对答自如；唇色红，肢体转暖；尿量30ml/h,提醒休克好转。,（二）改进组织灌注,1）休克体位：将病人头和躯干抬高1020，下肢抬高20,30，可预防膈肌及腹腔器官上移，影响心肺功效，并可增加回心血量及改进脑血流。,失血性休克专题知识培训,第49页,2）抗休克裤使用：抗休克裤充气后在腹部与腿部加压，使血液回流入心脏，改进组织灌流，同时能够控制腹部和下肢出血。当休克纠正后，由腹部开始迟缓放气，每15秒测量血压一次，若血压下降超出5mmHg，应停顿放气，并重新注气。,3）血管活性药品应用：,失血性休克专题知识培训,第50页,（三）增强心肌功效：对于有心功效不全病人，应遵医嘱给予增强心肌功效药品，如静脉注射毛花苷C快速到达洋地黄化（0.8mg/d）。普通将毛花苷C0.20.4mg加入25%葡糖糖溶液20ml内迟缓静脉推注。有效时，可再给维持量。用药过程中，注意观察心律改变及药品副作用。,（四）保持呼吸道通畅,1、观察呼吸形态，监测动脉血气，了解缺氧程度。病情许可时，勉励病人做深、慢呼吸及有效咳嗽。帮助病人作双上肢运动，促进肺扩张，以改进缺氧情况。严重呼吸困难者，可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。,2、昏迷病人，头偏向一侧，或置入通气管，以免舌后坠。有气道分泌物时及时去除。,失血性休克专题知识培训,第51页,（五）预防感染,1、严格执行无菌技术操作流程。,2、遵医嘱全身应用有效抗生素。,3、帮助病人咳嗽、咳痰。痰液及分泌物堵塞呼吸道时，及时给予去除。必要时用,-糜蛋白酶作雾化吸入，每日4次，有利于痰液稀释和排出，以防肺部感染发生。,4、保持床单清洁、平整、干燥。病情许可时，每2h翻身、拍背1次，按摩受压部位皮肤，以预防皮肤压疮。,失血性休克专题知识培训,第52页,（六）调整体温,1、亲密观察体温改变。,2、保暖：休克时体温降低，应给予保暖可采取盖棉被、羊毛毯等办法，也可经过调整病室内温度升高体温，普通室内温度以20左右为宜。但切忌应用热水袋、电热毯等进行体表加温，以防烫伤及皮肤血管扩张，后者使心、肺、脑、肾等主要器官血流灌注深入降低。另外，加热可增加局部组织耗氧量，加重缺氧，不利于休克纠正。,3、库存血复温：低血容量性休克是，若为补充血容量而快速输入低温保留大量库存血，易使病人体温降低。所以，输血前应注意将库存血复温后再输入。,失血性休克专题知识培训,第53页,（七）预防意外损伤：,对于烦躁或神志不清病人，应加床旁护栏以防坠床；输液肢体宜用夹板固定，必要时，四肢以约束带固定于床旁。,失血性休克专题知识培训,第54页,（,八）心理护理,严重创伤可造成患者出现不良心理反应，如焦虑、恐惧、抑郁甚至绝望等，担心疾病转归和预后，这些反应与休克之间会形成负反馈恶性循环，所以护士要及时掌握患者心理，经过温和易懂语言抚慰和解释病情及治疗方案，消除患者担心恐惧心理增强战胜疾病信心。,失血性休克专题知识培训,第55页,十四.休克转归,(一)休克时有以下表现者，预后极差。如突然出现广泛出血倾向，考虑弥漫性血管内凝血；如呼吸因难加剧，心率显著加紧，提醒心肺功效衰竭；如尿量急骤下降，每小时小于30毫升，每日尿量低于500毫升，甚至无尿，表示肾功效衰竭。,(二)神志转清，紫绀改进，心率、呼吸较前减慢，血压上升，大于10.7Kpa(80mmHg)，脉压差大于2.67Kpa(20mmHg)，尿量增加，每小时大于30毫升，提醒休克已经或正在纠正。,有条件者，可动态监测血气分析、血液动力学及血液流变学等指标，以判断其预后。,失血性休克专题知识培训,第56页,