如何理解STEMI指南中抗凝药物的选择专家讲座.pptx

,怎样了解,STEMI指南中抗凝药品选择,浙江大学医学院从属第二医院心脏中心,王建安,如何理解STEMI指南中抗凝药物的选择专家讲座,第1页,STEMI中抗凝治疗主要目标,预防早期再梗塞或梗塞面积扩大，降低死亡率,预防心室附壁血栓及动脉栓塞发生,预防深部静脉血栓形成和肺动脉栓塞,预防心肌梗塞晚期再梗塞和死亡。,如何理解STEMI指南中抗凝药物的选择专家讲座,第2页,主要内容,直接PCI术中抗凝辅助治疗推荐,溶栓治疗时抗凝辅助治疗推荐,溶栓治疗后PCI治疗时抗凝治疗推荐,STEMI后口服维生素K拮抗剂抗凝治疗,如何理解STEMI指南中抗凝药物的选择专家讲座,第3页,直接PCI术中抗凝辅助治疗推荐,普通肝素,比伐卢定,磺达肝癸钠,如何理解STEMI指南中抗凝药物的选择专家讲座,第4页,直接PCI术中抗凝辅助治疗推荐,磺达肝癸钠,比伐卢定,普通肝素,如何理解STEMI指南中抗凝药物的选择专家讲座,第5页,普通肝素,类推荐（证据C），负荷剂量加维持剂量，维持治疗性ACT时间,使用GPb/a拮抗拮抗剂时，普通肝素5070IU/kg以到达治疗性ACT,未使用GPb/a拮抗拮抗剂时，普通肝素70100IU/kg以到达治疗性ACT,如何理解STEMI指南中抗凝药物的选择专家讲座,第6页,普通肝素,ATOLL随机开放标签研究显示，依诺肝素与普通肝素比较，包含30天死亡，心梗并发症，手术失败和大出血主要复合终点没有显著降低（下降了17%，P=0.063）,所以ACCF/AHA没有在直接PCI术中推荐应用依诺肝素,Lancet.Aug 20;378(9792):693-703,.,如何理解STEMI指南中抗凝药物的选择专家讲座,第7页,比伐卢定,类推荐,（证据B）,:不论之前是否使用普通肝素，,比伐卢定0.75mg/kg静推，后1.75mg/kg.h维持。如CrCL30ml/min,比伐卢定1mg/kg.h维持,a类推荐,（证据B）,，直接PCI高出血风险者，单用比伐卢定，不推荐使用普通肝素联合GPb/a拮抗拮抗剂,如何理解STEMI指南中抗凝药物的选择专家讲座,第8页,HORIZONS-AMI研究，PCI术中比伐卢定抗凝优于普通肝素与GP IIb/IIIa 受体拮抗剂联合方案,HORIZONS-AMI研究证实STEMI患者行直接PCI时，不论是否应用肝素预先抗凝，比伐卢定适用双联抗血小板药协同抗栓是合理可行。而且若患者有高危出血风险，比伐卢定抗凝优于普通肝素与GP IIb/IIIa 受体拮抗剂联合方案，获益起源于出血显著降低，带来30天全因死亡和心血管死亡下降,ACCF/AHA提议STEMI接收直接PCI时，推荐采取比伐卢定，不论之前是否应用过普通肝素。比伐卢定在直接PCI术中地位与普通肝素相当,指南都强调了假如用比伐卢定作为PCI手术初始抗凝治疗，不要常规联用GP IIb/IIIa 受体拮抗剂，不然出血风险显著增加。,n engl j med may 22,，358;21,如何理解STEMI指南中抗凝药物的选择专家讲座,第9页,HORIZONS-AMI研究，PCI术中比伐卢定抗凝优于普通肝素与GP IIb/IIIa 受体拮抗剂联合方案,比伐卢定组较普通肝素与GP IIb/IIIa 受体拮抗剂主要临床副反应事件(9.3%vs.12.2%;P=0.006）和主要出血(5.0%vs.8.4%;P0.0001)显著降低。,n engl j med may 22,，358;21,如何理解STEMI指南中抗凝药物的选择专家讲座,第10页,HORIZONS-AMI研究，PCI术中比伐卢定抗凝优于普通肝素与GP IIb/IIIa 受体拮抗剂联合方案,比伐卢定组较普通肝素与GP IIb/IIIa 受体拮抗剂组30天主要心血管事件 无降低(5.5%and 5.5%,P=0.98),但降低了30天心血管死亡和非心血管死亡(1.8%vs.2.9%;hazard ratio,0.62;95%CI,0.40 to 0.96;P=0.03).,n engl j med may 22,，358;21,如何理解STEMI指南中抗凝药物的选择专家讲座,第11页,磺达肝癸钠,OASIS-6研究证实在直接PCI时，单独应用磺达肝癸钠抗凝增加了导管内血栓风险，所以ACCF/AHA提议直接PCI时要防止单独应用磺达肝癸钠抗凝。,JAMA.Apr 5;295(13):1519-30,如何理解STEMI指南中抗凝药物的选择专家讲座,第12页,主要内容,直接PCI术中抗凝辅助治疗推荐,溶栓治疗时抗凝辅助治疗推荐,溶栓治疗后PCI治疗时抗凝治疗推荐,STEMI后口服维生素K拮抗剂抗凝治疗,如何理解STEMI指南中抗凝药物的选择专家讲座,第13页,溶栓治疗时抗凝辅助治疗推荐,普通肝素,依诺肝素,磺达肝癸钠,比伐卢定,如何理解STEMI指南中抗凝药物的选择专家讲座,第14页,溶栓治疗时抗凝辅助治疗推荐,普通肝素,依诺肝素,磺达肝癸钠,如何理解STEMI指南中抗凝药物的选择专家讲座,第15页,普通肝素,类推荐，（证据C）,按体重弹丸式静脉推注，然后维持48小时或至在血运重建，是APTT维持在正常值1.52倍，60IU/kg弹丸式静脉推注（最大量4000IU),12U/kg.h维持（最大1000U/h),维持APTTAPTT维持在正常值1.52倍(大约在5070s）,如何理解STEMI指南中抗凝药物的选择专家讲座,第16页,依诺肝素,类推荐（证据A）,年纪小于75岁，30mg静推，15分钟内，1mg/kg 皮下注射,12小时一次。,年纪75岁，0.75mg/kg 皮下注射,12小时一次,无需要静脉负荷量注射。,不考虑年纪，CrCL30ml/min,1mg/kg 皮下注射,二十四小时一次。,维持时间，住院患者8天或至完成血运重建,如何理解STEMI指南中抗凝药物的选择专家讲座,第17页,ExTRACT-TIMI 25研究，,溶栓治疗时抗凝辅助治疗，,依诺肝素组30天死亡及再梗等显著优于普通肝素,N Engl J Med.Apr 6;354(14):1477-88.,如何理解STEMI指南中抗凝药物的选择专家讲座,第18页,磺达肝癸钠,类推荐（证据B）,起始剂量为2.5mg静推，第二天开始2.5mg/d 皮下注射，总共使用8天或至完成血运重建,CrCL30ml/min为禁忌症,如何理解STEMI指南中抗凝药物的选择专家讲座,第19页,OASIS-6研究，,溶栓患者接收磺达肝癸钠较接收普通肝素,显著降低死亡和再次心梗,JAMA.Apr 5;295(13):1519-30,如何理解STEMI指南中抗凝药物的选择专家讲座,第20页,磺达肝癸钠,OASIS-6研究显示，在预防死亡和再梗死中，溶栓患者接收磺达肝癸钠较接收普通肝素或抚慰剂更有优势，尤其是采取链激酶溶栓患者群体,ACCF/AHA推荐磺达肝癸钠能够作为溶栓时抗凝选择，连续8天或直至再血管化。但倘若溶栓后进行PCI，在PCI期间就不能单独用磺达肝癸钠抗凝，会增加导管内血栓发生，需要联用普通肝素或比伐卢定,肌酐去除率30mL/min是应用磺达肝癸钠禁忌症,JAMA.Apr 5;295(13):1519-30,如何理解STEMI指南中抗凝药物的选择专家讲座,第21页,比伐卢定,在应用链激酶HERO-2研究中，比伐卢定与普通肝素比较，并没有降低患者30天死亡率，不过有更少再梗发生率，代价是非颅内出血轻度增加。,因为比伐卢定没有纤维蛋白特异性纤溶药对应研究数据，ACCF/AHA认为没有证据支持比伐卢定作为溶栓治疗策略一部分。,不过当患者出现肝素诱导血小板降低症，而又需要继续抗凝时，能够选取比伐卢定。,如何理解STEMI指南中抗凝药物的选择专家讲座,第22页,主要内容,直接PCI术中抗凝辅助治疗推荐,溶栓治疗时抗凝辅助治疗推荐,溶栓治疗后PCI术中抗凝治疗推荐,STEMI后口服维生素K拮抗剂抗凝治疗,如何理解STEMI指南中抗凝药物的选择专家讲座,第23页,溶栓治疗后PCI术中抗凝治疗推荐,依诺肝素,磺达肝癸钠,普通肝素,如何理解STEMI指南中抗凝药物的选择专家讲座,第24页,溶栓治疗后PCI术中抗凝治疗推荐,普通肝素,依诺肝素,磺达肝癸钠,比伐卢定,如何理解STEMI指南中抗凝药物的选择专家讲座,第25页,普通肝素,类推荐，（证据C）,依据GPb/a拮抗剂使用情况，PCI过程中连续肝素化，维持治疗性ACT,必要额外增加静脉注射肝素，维持治疗性ACT。,如何理解STEMI指南中抗凝药物的选择专家讲座,第26页,依诺肝素,PCI过程中连续使用依诺肝素,8小时内使用依诺肝素者，无需补充依诺肝素,812小时前使用依诺肝素者，0.3mg/kg静脉推注。,如何理解STEMI指南中抗凝药物的选择专家讲座,第27页,磺达肝癸钠,OASIS-6研究证实在直接PCI时，单独应用磺达肝癸钠抗凝增加了导管内血栓风险，所以ACCF/AHA提议直接PCI时要防止单独应用磺达肝癸钠抗凝。,JAMA.Apr 5;295(13):1519-30,如何理解STEMI指南中抗凝药物的选择专家讲座,第28页,比伐卢定,ACCF/AHA指出假如溶栓后应用依诺肝素维持，能够在行PCI时调整为普通肝素或比伐卢定，只要应用最终一剂依诺肝素到行PCI时间超出12小时即可。一样，溶栓后假如应用普通肝素维持，也能够在行PCI时调整为比伐卢定。,如何理解STEMI指南中抗凝药物的选择专家讲座,第29页,主要内容,直接PCI术中抗凝辅助治疗推荐,溶栓治疗时抗凝辅助治疗推荐,溶栓治疗后PCI治疗时抗凝治疗推荐,STEMI后口服维生素K拮抗剂抗凝治疗,如何理解STEMI指南中抗凝药物的选择专家讲座,第30页,口服维生素K拮抗剂抗凝治疗,类推荐（证据C）,STMI急性期后，以下情况需口服维生素K拮抗剂抗凝治疗:STEMI合并心房颤动CHADS2评分2分，机械瓣膜植入、静脉血栓和高凝状态,a类推荐,（证据C）,STEMI合并无症状性左室室壁血栓形成，需要抗凝治疗,b类推荐,（证据C）,STEMI合并前壁心尖活动减弱或反常活动真，考虑抗凝 治疗，STEMI合并房颤，CHADS2评分01分者，可考虑抗凝治疗,如何理解STEMI指南中抗凝药物的选择专家讲座,第31页,三联抗栓治疗,STEMI接收双联抗血小板加华法令抗凝治疗时，将国际标准化比值维持在2.02.5之间是合理,使用三联抗栓治疗，应尽可能缩短三联抗栓治疗疗程，以最大程度降低出血风险,如何理解STEMI指南中抗凝药物的选择专家讲座,第32页,未行再灌注抗栓策略,那些不能行再灌注治疗STEMI患者，应尽快给予阿司匹林、氯吡格雷和抗栓药（普通肝素、依诺肝素或磺达肝癸钠）。OASIS-6研究显示，在这个特殊亚组中，磺达肝癸钠较普通肝素获益更多，磺达肝癸钠可能是这个特殊亚组首选抗凝方案。,如何理解STEMI指南中抗凝药物的选择专家讲座,第33页,结论,抗凝治疗是,STEMI,治疗关键治疗，不过需要在遵照指南基础上，充分考虑疗效和出血平衡，结合个体情况考虑决定策略。,如何理解STEMI指南中抗凝药物的选择专家讲座,第34页,谢 谢,如何理解STEMI指南中抗凝药物的选择专家讲座,第35页,