2021医院综合管理制度(汇编).doc

2021最新医院综合管理制度(汇编)
医院综合管理制度
〔汇编版〕
二0一九年一月
目录
第一部分行政管理工作制度 (7)
一医院会议制度 (7)
二院领导深入科室制度 (10)
三医院领导行政查房制度 (11)
四业务院长业务查房制度 (11)
五院领导管理医疗质量制度 (12)
六请示报告制度 (15)
七院总值班制度 (16)
八爱国卫生工作制度 (17)
九医德教育和医德考评制度 (18)
十工会工作制度 (19)
第二部分综合办公室工作制度 (21)
一公文办理制度 (21)
二重大事件登记制度 (23)
三医疗登记、统计制度 (24)
四公务活动接待工作管理制度 (26)
五行政管理人员挂联制度 (26)
六印章使用管理规定制度 (27)
七介绍信管理规定 (28)
八保密工作制度 (28)
九院综合办公室请示报告制度 (29)
十院会议室、学术报告厅管理制度 (30)
十一档案工作管理制度 (31)
十二档案室管理制度 (31)
十三档案立卷归档制度 (32)
十四档案借阅制度 (33)
十五文书档案管理制度 (34)
十六档案保密制度 (37)
十七档案销毁制度 (38)
十八病案管理工作制度 (38)
十九病案借阅制度 (40)
二十公用车辆管理制度 (41)
二十一 总机人员工作制度 (42)
二十二 管理制度 (43)
二十三收发工作管理制度 (44)
二十四接受新闻媒体采访制度 (45)
第三部分人事管理工作制度 (46)
一人员聘用制度 (46)
二试用期管理制度 (47)
三解聘与辞职制度 (48)
四劳作合同管理制度 (49)
五员工考核制度 (50)
六岗前培训教育制度 (51)
七在职员工培训制度 (52)
八继续医学教育工作制度 (55)
九考勤、休假管理制度 (56)
十奖励与惩处制度 (62)
十一社会保险与劳作保护制度 (64)
十二员工仪容仪表及着装规定 (65)
十三工服管理规定 (66)
第四部分财务工作制度 (68)
一财务部工作制度 (68)
二财务管理制度 (70)
三财产物资管理制度 (82)
四财务监管制度 (84)
五财产清查盘点制度 (86)
六财务部内部稽核及牵制制度 (88)
七财务报销工作制度 (90)
八各项费用开支报销审批流程 (95)
九药品、药剂耗材付款审核工作流程 (98)
十医院清算管理制度 (100)
十一票据管理 (101)
十二收费室工作制度 (102)
十三住院处工作制度 (104)
十四住院病人退费管理制度 (105)
十五患者出院结算管理制度 (106)
第五部分经管部工作制度 (107)
一经管部工作制度 (107)
二经管部工作职能 (108)
三医疗服务价格公示制度 (108)
四医疗服务项目的病历记录和费用核查制度 (109)
五住院患者费用“每日清〞制度 (110)
六奖金分配管理制度 (110)
七低值资产管理制度 (112)
八二级库管理制度 (114)
九非医疗业务收入管理制度 (116)
十核算中心管理制度 (117)
十一物价管理制度 (117)
十二药房、药库核算管理制度 (118)
第六部分企划部工作管理制度 (121)
一企划部工作制度 (122)
二企划部工作流程 (123)
三企划部办公设备管理制度 (125)
第七部分信息管理制度 (126)
一信息工作管理制度 (126)
二数据库管理制度 (128)
三网络机房值班制度 (130)
四计算机网络安全管理制度 (131)
五计算机网络重大故障应急方案 (132)
六网络管理人员工作制度 (135)
七网络及设备维护制度 (136)
八网络安全保密管理制度 (136)
九计算机病毒管理制度 (137)
十科内物品管理制度 (138)
十一网络系统发生故障时应急方案 (139)
十二网络系统故障消除后处理办法 (141)
第八部分客服中心工作管理制度 (142)
一客服工作使命范围 (142)
二客服中心工作内容 (144)
三客服服务规范 (145)
四服务行为规范 (146)
五服务礼仪规范 (147)
六服务用语规范 (148)
七服务态度规范 (148)
八客户服务中心工作流程 (150)
九客服部交接班制度 (151)
十回访工作制度 (151)
十一安全保密制度 (152)
第九部分医保工作管理制度 (153)
一、医保办公室工作制度 (153)
二、医保病人住院审核登记制度 (154)
三、医保病人处方审核制度 (155)
四、医保工作管理制度 (156)
第十部分设备科管理工作制度 (160)
一医疗设备科管理制度 (160)
二设备科工作制度 (161)
三设备科安全工作制度 (162)
四医疗器械的计划管理制度 (163)
五财产物资管理制度 (164)
六医用计量器具管理制度 (165)
七固定资产管理制度 (166)
八仪器设备管理制度 (169)
九医疗器械的出入库管理 (170)
十医疗仪器使用制度 (171)
十一医疗仪器设备修理制度 (173)
十二定购医疗设备管理制度 (174)
十三医疗设备申购流程 (176)
十四临时急用耗材申请规定 (176)
十五医疗器械采购原则 (177)
十六仪器设备采购工作制度 (178)
十七医疗仪器设备验收制度 (180)
十八医疗仪器设备调拨制度 (181)
十九仪器设备档案管理制度 (183)二十医疗器械的报废和更新制度 (184)
二十一一次性耗材管理制度 (185)
二十二植入类耗材管理制度 (185)
二十三医疗器械不良事件监测管理制度 (187)
第十一部分安全保卫工作制度 (189)
一保卫工作管理制度 (189)
二消防安全管理制度 (190)
三火情报警程序 (191)
四医院治安管理制度 (192)
五保安队管理制度 (193)
六保安员交接班规定 (193)
一物流中心工作制度 (194)
二配电室值班员检查制度 (195)
三配电室安全操作规程 (196)
四配电室值班交接制度 (197)
五电梯安全管理制度 (198)
六消防泵系统管理制度 (199)
七中央空调系统操作规程 (199)
八保洁工作管理制度 (200)
九保洁员工作制度 (201)
十 (202)
十一监控工作制度 (203)
十二洗衣房工作制度 (204)
十三餐厅管理制度 (205)
第一部分行政管理工作制度
一医院会议制度
一、院务会议制度
〔一〕院务会议由院长主持，院长因事不能参加时，由常务副院长主持会议。
〔二〕参加院务会议人员主要有副院长及机关各有关科室
负责人。
〔三〕院务会原则上每周召开一次，如遇重大问题必需要研究时，可随机召开会议。
〔四〕会议主要内容为传达上级会议、文件及指示精神，研究医院讨论落实看法；研究讨论医院重大工作，对重要问题进行决策；安排医院工作计划确定工作任务；处理医院日常管理工作中的重要问题。
二、院周会制度
〔一〕会议由院长或副院长主持，各部门负责人、科主任、护士长参加。
〔二〕一般每周召开一次，时间为每周一下午4时。
〔三〕会议主要内容是传达上级指示精神和院务会议决定，小结一周工作，布置下周工作。
〔四〕参加院周会人员假设遇出差、重大抢救、急诊手术等特别事
由不能出席会议时，须向主持会议的院领导请假。
〔五〕考核。院周会执行签到考核制度，由院办负责实施。并及时向主持人报告到会状况。
三、行政工作大交班制度
〔一〕会议由本周担任二线总值班的院领导主持。医院领导和相关的行政部门、科室负责人参加。
〔二〕会议时间为每周一早上8时。
〔三〕会议主要内容为各单位汇报一周来的行政工作任务完成状况，存在的主要问题，下一周的工作计划。
〔四〕医院领导讲评工作，布置本周工作任务。
四、科主任会议制度
〔一〕会议由院长或副院长主持，科〔室〕主任或负责人参加。
〔二〕会议依据工作必需要不定期召开，但每季度至少应开一次。
〔三〕主要内容是科主任汇报工作，以及研究管理、医疗、科研、教学等方面工作。
五、领导述职会制度
〔一〕年度述职会议。对以上中层负责人的年度工作，执行年度述职、考核管理制度。
〔二〕执行层级管理、分片组织的方法。按照医院领导、各部
各科负责人、科护士长三个层面组织述职活动。对中层领导的述职划分为行政、医疗、护理三个片进行组织。
〔三〕会议主持。由院长、副院长主持述职会议，院领导、部门领导、科室领导、科护士长按职级参加会议。
〔四〕述职方式。采纳个人汇报、与会者评议、院领导讲评的方法。
〔五〕会议时间。每年度召开一次，时间一般安排在当年年底或次年年初时间进行。
六、院医疗质量讲评会
〔一〕会议由业务副院长主持，由院医疗质量管理委员会负责召集和组织。
〔二〕参加会议人员为医院领导、全部中层领导、全体医、护、技人员及部分行政工作人员。
〔三〕会议的主要任务是总结上季度医疗质量管理工作，安排布暑本季度工作。
〔四〕全院大会每季度召开一次，一般在下一季度的第一个月内进行。
七、全院大会制度
〔一〕会议由院长或副院长主持，除当班、值勤、请假人员外，全体人员参加。
〔二〕大会由院综合办公室统一负责组织，并对到会状况进行考核。
〔三〕大会内容主要是动员教育、总结表彰、安排工作、纪念庆典活动等。
〔四〕会议任务和召开时间由院领导依据必需要决定，不定期举行。
二院领导深入科室制度
一、医院领导干部要常常深入所分管的科室，直接掌握科室状况，帮助科室提升管理水平。
二、要深入科室重点抓好医疗、护理、教学、科研、后勤确保以及服务质量、病人生活等工作。听取病员和医务人员的看法，表扬好人好事，改善工作。
三、院领导要参加部分业务施行，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。
四、抓好先进典型，指导总结先进经验，展开学习先进活动，推广先进经验。
五、展开调查研究活动，及时发现问题，科学地解决问题，确保医院健康发展。三医院领导行政查房制度
一、医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤确保等方面的工作状况，听取病员和临床科室职工的看法和要求，及时发现问题及时解决问题。
二、每次行政查房时，要确定主题，围绕主题组织查房工作。行政查房前，相关职能科室要到基层了解状况，听取看法反映，为院领导查房作好准备。
三、行政查房的状况，要形成书面材料。各相关科室对查房发现的问题，要限期予以答复，对工作改善状况要及时反馈，并在下一次查房时进行汇报。
四业务院长业务查房制度
一、参加业务查房人员
主管业务的副院长、相关部门、科室的负责人，以及医院临时要求参加查房的人员。
二、业务查房的主持、召集和时间
业务查房由主管院长委托医务部负责人召集，并提前通知有关科室内容、时间和地点。业务查房每月2次以上。
三、业务查房的内容
业务查房的主要内容为：科室前段时间的工作汇报，科室存在的
难点、热点问题，工作计划、服务质量、病员反映。
四、要求
〔一〕有关科室接到查房通知后应认真准备，实事求是介绍状况。
〔二〕查房要有专人记录，对反映的有关问题及时反馈给有关部门，并督促及时解决。
〔三〕查房中，由主管院长当场决定的事宜，职能部门要限时解决，并将办理结果反馈给主管院领导
五院领导管理医疗质量制度
为切实强化我院医疗质量管理，做到领导上高度重视、亲自动手、定期分析、严格管理，确保医疗质量继续稳定发展，不断提升，特制定此制度。
〔一〕明确领导工作责任制
医院医疗质量管理执行院长管理负责制，院长为医疗质量管理的第一责任人，负责医疗质量的总体管理和重大问题的决策，亲自组织重大医疗质量管理研究讨论活动，检查医疗质量管理落实状况。
业务副院长主管医院医疗质量管理工作，为医疗质量管理工作的主要负责人，承当各项医疗工作的管理领导责任。负责组织医院各项医疗质量管理活动，负责督促落实院务会关于展开医疗活动的各项决议，指导医疗质量管理工作的健康进行。
各副院长都要以强化和改善医疗质量管理工作为己任，围绕质量
管理展开各项工作，主动配合主管领导展开相关的管理活动，并承当一定的医疗质量管理责任。要通过各个方面的工作，促进医院医疗质量的不断提升。
〔二〕特别医疗质量管理在医院全局工作中的地位
医院要把医疗质量摆在最重要的位置上，要人人关怀医疗质量，常常强调医疗质量，把医疗质量作为医院管理工作的主旋律。保持管理责任制，做到抓重点与抓普遍相结合，抓主管部门与抓相关部门相结合，确保质量管理工作时时有人管，事事有人抓。
医院的重要活动要特别医疗质量管理的内容，做到院务会、周会、全院大会必需有医疗质量管理的内容，要做到工作计划中有安排，总结工作中有状况，日常管理活动中有内容。确保医疗质量管理工作的不间断性和在全院管理工作中的重要地位。
〔三〕执行院领导定期分析医疗质量制度
医院医疗质量管理要执行院领导干部定期分析制度。院务会每季度分析一次，每半年总结一次，并针对存在的问题采用有力的措施加以管理。
业务副院长要保持常常深入各医疗科室了解医疗工作状况，组织行政管理部门分析质量管理状况，做到每周讲评一次医院医疗质量工作状况，每月进行一次综合分析，每季度进行一次医疗质量总结。要运用周会、中层干部会及时传达卫生行政部门关于医疗质量管理的文件，通报医疗质量工作状况。
医院主管领导每年要对医疗质量管理工作进行一次分析总结，重
点分析存在的普遍性的问题，以及可能出现的倾向性的质量问题。要提出解决问题的办法，确保整体医疗质量水平的不断提升。
〔四〕保持院领导直接管理医疗质量考核制度
院领导要高度重视医疗质量考核管理工作，常常深入医疗科室了解工作状况，听取医务人员和患者的看法，亲自审议各项考核管理工作制度和实施办法，确保考核工作的科学性和严格性。要认真检察考核工作结果，维护考核的严正性。要保持严格的奖惩制度，保持原则奖勤罚懒的原则，促进医疗质量管理工作健康发展。
〔五〕推行医疗质量管理群众评议活动
院领导要把展开群众评议活动作为促进医疗质量水平不断提升的一项重要工作制度。每年年终工作总结时，要组织各部门、各科室展开医疗质量管理评议分析活动，要广泛征求群众的看法，让大家寻找工作中的不够，分析问题的原因，并提出改善看法。
〔六〕执行一年一评估的质量管理办法
院领导在每年年底或下年初时，要认真分析研究群众评议中提出的各种看法建议，按照一年一评估的工作要求，运用定量分析的方法，对医院一年来的医疗质量管理状况，做出全面地分析评估。明确那些是必需要继续保持的，那些是必需要改善的，那些是必需要坚决改正的，依据分析结果，制订出进一步强化医疗质量管理工作的措施，列入新年度的工作计划。
六请示报告制度
一、请示、报告的内容
〔一〕在发生严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病等状况，以及必需动员全院力量抢救的病员时；
〔二〕凡有重大手术、重要脏器切除、首次展开的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；
〔三〕紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；
〔四〕发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；
〔五〕收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；
〔六〕购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时；
〔七〕增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；
〔八〕工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时；
〔九〕参加院外进修学习，接受来院进修人员等；
〔十〕国内、国外学者来院访问、交流、展开临床诊疗等重要外事接待及保健活动。
〔十一〕各级党委、人大、政协、政府，各级卫生行政部门来院视察、检查、督导工作时；
〔十二〕各社会团体，各兄弟单位，各协作单位来院访问及商谈有关事项时。
二、请示报告程序请示或报告应依据内容状况和紧急程度进行恰当处理，在一般状况下应执行逐级上报的程序。在状况特别和状况紧急时可直接向分管院领导或院长请示、报告，在发生灾害及安全事故时，可在第一时间向保卫科报告。
三、责任追究
及时请示及时报告是医院管理的一项基本制度，是组织纪律的基本要求。在发生该请示报告却未请示报告的违纪问题后，医院将追究相关管理者和责任人的责任。并按有关纪律规定进行严正处理。
七院总值班制度
一、总值班员的主要任务
〔一〕及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接未办事项。
〔二〕负责检查各岗位夜班工作人员的在岗和工作状况。
〔三〕负责协调处理有关会诊抢救、病人外转工作，负责维持医疗工作秩序，确保医疗工作正常运行，确保院内安全。
〔四〕负责非办公时间的紧急用车及值班司机调度。
二、总值班员管理方式
院总值班执行二级管理。院总值班员和护理总值班员负责处理日常事务，院二线值班员负责处理值班期间重大事项。
三、值班人员组成
由院领导担任二线值班，由各行政管理科室负责人和工作人员担任总值班员，由护士长担任护理总值班员。
四、总值班的使命
医院总值班员的主要使命是负责处理非办公时间的行政、医务、护理方面的工作，以及临时性的各项管理事宜。
五、值班工作要求
〔一〕总值班员值班时，要严格纪律，不得擅自离开岗位。
〔二〕要主动做好巡查工作，及时发现问题、及时解决问题。碰到重要状况时要迅速向二线值班领导请示汇报。
〔三〕做好总值班记录，对重要问题的处理状况、以及未处理结束的问题，总值班应亲自向有关负责人汇报，并在天天行政交班会予以通告。
〔四〕总值班员因故暂不能有参加值班时，可自行联系调换，但不得让非总值班人员替代值班。
八爱国卫生工作制度
一、成立爱国卫生运动委员会，及时调整补充爱委会成员，确保爱委会组织的健全。
二、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。每年至少有四次工作会议研究爱国卫生工作。
三、常常展开爱国卫生宣扬教育活动，促进医院服务区域群众
提升卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素养。
四、组织医院认真搞好室内、环境和个人卫生，切实落实饮食卫生“五、四〞制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。
五、保持突击性与常常性相结合的工作方法，重大节日重大活动时组织突击卫生运动，建立每日卫生清洁制度，保持日常内外环境卫生。
六、认真做好卫生检查、比赛、评比活动，通过奖勤罚懒推动卫生工作发展。
七、认真做好草坪、树木的养护和院内艺术雕塑的保护，不断提升医院绿化水平，促进环境不断美化环境。
八、认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废〞〔废水、废气、废渣〕无害化处理达到规定标准。
九医德教育和医德考评制度
一、成立院医德教育和医德考评工作领导小组，抓好专项工作，进一步推动医院医德医风建设。管理明确工作任务、工作使命和专项工作管理办法，
二、认真落实执行卫生部颁发的《医务人员医德规范及实施办法》，结合医院实际制定医务人员医德教育制度，医德考评工作方案
和医务人员医德档案。
三、建立起严格而可行的医德考评标准和便于操作的考评细则，组织考评工作的实施，确保考评工作的落实。
四、运用自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随机考核相结合的办法展开考评工作。
五、医德考评工作执行百分考核制，考评结果按得分状况分为优秀、优良、一般、较差四个等级。
六、医德考评结果要成为医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先选优的重要条件，要与绩效工资等挂钩。对医德考核成绩优秀者，给予表彰和奖励；对医德考核成绩较差者，进行批评教育和一定的处罚；关于严重违反医德规范，触违法律者，应给予严厉的处罚直止除名。
十工会工作制度
一、全体工会干部要认真学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论、“三个代表〞重要思想和党的各项方针政策，不断提升政策理论水平、工作能力。
二、每月召开一次工会办公室工作会议，每季度召开一次分会主席会，每半年召开一次院工会委员会议，讨论重大问题，落实上级精神。特别状况时，均可随时召开会议。各分会依据状况不定期召开会议。
三、依据《工会法》及医院员工代表大会工作条例的有关规定，按期召开员代会及工代会的换届选举。
四、建立和完善会员会籍管理，及时办理会员转办工作，做到挡案齐全，资料完备，心中有数。
五、做好职工、群众来信来访工作，听取看法和建议，工会能解决的尽量解决，不能解决的向有关部门汇报，争取共同配合为职工排忧解难。
六、工作有计划、安排和总结，健全工会大事记和各种会议记录。
七、妥善收管和准确及时下发上级文件、重要文件资料有登记。注意积存、收集、保管资料，及时归档。
八、一年展开一次“评优创先〞活动，积极组织安排重要节日活动，定期展开劳作比赛、读书活动，展开常常性的群众性文化娱乐、体育活动。
九、各种器材设备设施专人保管、登记、帐物相符。精密昂贵设备设施不外借，特别状况由领导〔主席〕批准。损坏者照价赔偿。物品、书刊杂志借出均应登记，限期归还。
十、执行工会财务制度，专人分管，出纳会计使命分明。及时催缴、查收工会经费，帐目清楚，帐帐相符。保持所有开支一支笔审批，接受经费检察委员会的监督审计。
十一、做好安全工作，防火防盗、防事故，工会印章专人妥善保管。第二部分综合办公室工作制度
一公文办理制度
一、文件办理程序
主办部、科室拟稿——主办部科室领导审核(包括会签)——综合办公室主任核稿——医院领导签发——综合办公室复核、编号登记——主办部、科室送印——部科室自行打印——主办部、科室校对——综合办公室用印——主办部、科室装订、分发——交相关部门存档。
二、草拟公文注意事项
(一)符合国家的法律、法规及其它有关规定。如提出新的政策、规定，要切实可行并加以说明。
(二)状况确实，观点明确，表述准确，结构严谨，条理清楚，字词规范，标点正确，篇幅力求简短。
(三)公文的文种应当依据行文目的、发文机关的职权与主送机关的行文关系确定。
(四)起草公文，填写发文稿纸首页和修改公文的用笔用墨必需符合存档要求。如用钢笔、碳素笔、中性笔等。
(五)引用公文应当先引标题，后引发文字号。结构层次序数，第一层为“一〞；第二层为“(一)〞；第三层为“1、〞；第四层为“(1)〞。人名、地名、数字、引文要准确。
三、公文审核
(一)文件送领导签发之前，各部科领导负责本部科拟制文件的审稿，综合办公室负责发文核稿。
(二)文件审核重点：
1、各部、各科室负责检查文件涉及的状况是否确实，数据是否准确，工作措施是否可行，政策依据是否清楚，发文稿纸首页是否按要求填写，附件是否齐全。
2、综合办公室主要审核是否确必需行文，办公程序是否妥当，是否符合行文规则和草拟公文的有关要求，公文格式是否符合本实施细则，涉及有关部门或院内有关部科的问题是否经过协商。
3、签发人主要负责检察公文是否符合现行法律、法规、政策及有关规定；是否符合医院的实际状况，是否有必要行文，是否适时。
4、经院领导、办公室确认必需要进一步协调的文稿，由院办公室提出看法，退回主办部、科室修改。在核稿中，关于不符合有关规定或问题较多的文稿，院办公室可将文稿退回重办。
5、为确保医院公文质量，部科不得将未通过办公室审核的公文直接送院领导签发。
四、公文签发
(一)医院公布的决定、上报卫生局、卫生厅的请示、看法和报告，由院长签发；院长外出时，由授权主持日常工作的院领导签发；下行文涉及到全院性工作，必需由院长或院长办公会研究由院长或主管院领导签发；其它一般性平行文、下行文、联合行文由主管院领导签发。
(二)经院领导签发的文稿，原则上不得再作改动；确必需修改时，
应在修改后再送签发人审签。
五、公文的复核、打印、校对
(一)发文正式印制前，院综合办公室要负责进行复核，重点是审批、签发手续是否完备，附件材料是否齐全，格式是否统一、规范。
(二)打印文件的顺序按照缓急程度确定。特急件当日、急件1-2天印出。
(三)打印的文件由拟稿人校对。
六、公文存档
(一)综合办公室、人力资源部制作的公文，由制作部、室将公文定稿和正本取回各处收集、整理，年终部科交档案室存档。
(二)其它部、科室制作的公文由主办部、科室将公文定稿和正本交院办收集、整理，年终由院办统一交档案室存档。
二重大事件登记制度
一、重大事件登记范围
〔一〕医院主要职能部门人事变更状况。
〔二〕医院建设中重大人事、分配制度改革状况。
〔三〕国家及省级主要领导来院视察状况。
〔四〕医院完成上级重要指导任务及检查状况。
〔五〕医院所获得的省(厅)级以上荣誉状况。
〔六〕医院在临床、医技科研、护理工作中获省级以上奖励状况。
〔七〕医院重大设备引进状况。
〔八〕医院重大基本建设及硬件配备状况。
〔九〕医院完成重大医疗保健任务状况。
〔十〕医院各职能及专业科室变更状况。
〔十一〕医院职工所获个人省级以上先进荣誉者。
〔十二〕医院知名专家在全国性学会任务重要职务状况。
〔十三〕医院发生的重大事故及处理状况。
〔十四〕其它重大事件。
三医疗登记、统计制度
一、医疗登记、统计制度是医院基本管理制度，必需作为一项基础建设认真抓好。
二、各种医疗登记，要按照规范化管理的要求，做到完整、准确、清楚，并妥善保管。临床各科要填写病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。门诊各科应填写好病员流动状况和门诊登记。医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。
三、医疗质量统计，一般包括出入院人数、治愈率、床位使用率、床位周转次数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、手术诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症等。
四、及时收集统计资料，进行数据核对、整理、登记、汇总，及
时向院领导提交统计报告。
〔一〕“日报〞每日上午九时报出〔假日等特别状况例外〕。
〔二〕“月报〞于下月5日前报出。
〔三〕“季报〞于下季度头一个月10日前报出。
〔四〕“半年报〞于7月15日前报出。
〔五〕“年报〞于下年的1月20日前报出。
〔六〕“住院病人疾病分类年报〞于下年1月15日报出。
五、统计室人员要分工明确，责任清楚，做好各种统计资料的分类管理工作，遵守保密制度，确保及时提取统计数据。
〔一〕设备与物资统计
设备统计：教学设备、科研设备、医疗设备、一般设备，图书资料等增减变动状况、使用状况、利用率及效益分析等；
物资统计：主要原料，低值易耗品，劳保用品的采购、消耗、库存状况。
〔二〕基本建设统计
房产总面积及分类增减变动使用状况、新开工项目投资计划、计划执行进度、完工交付时间、基建财务决算状况。
〔三〕财务统计
医院资金投资状况、年度预决算、月报表、各项经费实际支出状况，预算外资金来源、使用状况，固定资产增减变动状况。四公务活动接待工作管理制度
一、各部、科有接待任务时，应制订出具体的接待计划，包括接待的对象、任务、时间、地点、车辆安排、音像和会议室准备以及参加接待的院领导和相关人员名单等，呈报主管院长审定。
二、接待工作一般由申请接待的部、科负责准备，并组织实施，综合办公室负责协调。申请的部、科依据工作必需要和领导的安排，通知有关部门和领导参加，并准备好相关的接待工作材料和有关资料。综合办公室负责音像、车辆、招待和会议室安排等工作。
三、接待工作中借用的物资，应由当事人及时归还，接待费用应及时结清，经主管领导检察批准后，汇总至院办统一审批报销。
四、接待工作结束后，及时做好文字总结性工作。须对外宣扬报导的由主办部、科室做好宣扬报道资料准备工作，由院综合办组织实施。
五行政管理人员挂联制度
一、工作目的
为了强化行政管理部门与临床、医技科室的联系，充分发挥医院职能部门的作用，深入调查研究，促进医院管理工作水平的进一步提升，故推行行政干部与一线科室的挂联制度。
二、主要内容及要求
〔一〕落实落实医院的各项规章制度、决定、决议，做好对科室
员工的宣扬、解释工作。
〔二〕保持每日参加科室晨会交班，重点了解挂联科室的业务发展，科室管理及后勤确保状况，督导临床、医技新业务的展开，听取医务人员和病员的看法，发现问题及时协调解决。
〔三〕积极反映科室提出的合理化建议，及时向主管院领导汇报。属于自己使命范围内的问题要尽快办理，非使命范围内的工作可协调相关职能部门解决。
〔四〕认真总结经验，提出建设性的工作建议。
〔五〕挂联工作由院综合办统一安排。
六印章使用管理规定制度
一、建立用印登记簿，登记内容包括用印时间、用印科室及个人姓名、用印事由、用印份数、批准人、经办人等，以备查。
二、印章由专人保管，放人保险柜内，随时上锁。
三、印章使用应在办公室进行，不可带出办公室；特别状况必需要拿出办公室时，必需经院办领导批准后，方可带出，带出后，保管人应做到人不离章。
四、文件用印，以文件签发人签字为准。
五、常规用印，由院办领导批准即可。
六、对一般事务性的用印，依照有关规定办理。
七介绍信管理规定
一、严禁将盖有公章的空白介绍信和证实，发给外出人员自行填写。
二、重要介绍信的开具，必需经院办领导批准后，方可开具。
三、介绍信必需填写持信人的真实姓名和身份。
四、介绍信填写完后方可盖印，同时应加盖骑缝章。必需留有存根、编号。
八保密工作制度
一、办公室工作人员要认真学习，严格遵守《保密法》及各有关保密工作规定；
二、积极参加保密教育活动，不断提升保密意识，加强保密观念；
三、保密文件的传阅及存档必需严格按有关规定执行；
四、严禁自由主义，必需做到不该说的机密绝对不说，不该知道的机密绝对不问，不该看的机密绝对不看，不该记的机密绝对不记；
五、不在私人通讯中涉及机密事项；
六、不在办公室以外的地方存放机密文件，不带机密文件到与工作无关的地方去；
七、不在不利于保密的场合谈论机密，不得将领导的 、行址告诉不该知道的人，不得泄露领导尚未做出决定，尚未公开的事项。
九院综合办公室请示报告制度
为了强化科学管理，及时掌握和沟通信息，保持医院管理渠道通畅，让医院领导了解状况，有效地指导工作，特制订此制度。
一、请示的内容
〔一〕收到的各种文件、函件、紧急公文及 记录；
〔二〕院内各部门、各科室反映的各种信息；
〔三〕重要的接待活动；
〔四〕重要的保健任务。
二、报告的主要内容
〔一〕非工作时间内处理的紧急行政事务、重大抢险、救灾、火灾抢救工作状况；
〔二〕总值班员汇总的问题；
〔三〕外出办理公务的状况；
〔四〕完成院领导交办的临时性任务状况。
三、经费使用规定
〔一〕超过一百元以上的财务开支应有预算,并经院综合办公室主任同意；
〔二〕凡一千元以上的开支活动由两个以上人共同实施；
四、工作人员因私休假应提前申请，由办公室统一安排。
五、上述事宜办公室人员应按管理权限首先向办公室负责人汇报；
六、办公室主任不在院时，可直接向主管院领导汇报。
十院会议室、学术报告厅管理制度
一、医院会议地点
医院会议室指医院大楼四楼小会议室，学术报告厅指医院大楼四楼的会议大厅。
二、管理部门
由院综合办公室负责医院会议室和学术报告厅的管理、使用和会议安排及协调工作〔学术报告厅音响由企划部管理〕。如有大的活动由企划部进行会场布置。
三、会场使用规定
〔一〕使用前一天，向院办申报，并注明会议性质和参加会议人数，供院办作好协调准备工作，通知企划部布置会场。
〔二〕使用当天，在院办做好登记并领取钥匙。
〔三〕使用完后，务必检查水、电、资产、供气系统和门窗的完好和关闭，保持会议室整洁卫生，并及时将钥匙交回院办说明使用状况。
〔四〕小会议室，只安排医院及有关部门小型会议和接待使用，学术报告厅则供医院大型会议、活动或学术会议使用。
〔五〕外单位使用会议室原则上要收取一定的管理费用。十一档案工作管理制度
一、档案室是医院的各类文书档案、科技档案、会计档案、声像档案和医院有关印鉴以及有关资料集中统一管理的重要部门，受上级档案部门的监督管理和综合办公室的直接领导。
二、档案管理严格遵守相关保密、安全、传阅和借阅规定，积极预防失密、泄密事故的发生。
三、凡医院职能部门形成的文件材料和上级有关部门下发的文件等有关材料，必需按档案管理相关规定及时进行归档或销毁。
四、严格遵守医院印鉴使用管理规定，必需履行印鉴使用审批制度，没有特别状况，任何人不得携带印鉴外出，不得私自携带加盖印鉴的公函办理与医院医疗等相关工作无关的事宜。
五、档案在办理移交时，认真按照国家有关规定，手续清楚，登记造册，双方签名，移交清楚。
六、档案室必需保持清洁通风，预防文件资料发霉虫蛀变质，确保档案管理工作的完整和安全。
十二档案室管理制度
一、档案室为机要重地，非本室工作人员,未通过许可人员，一律不得人内。
二、保持档案库房清洁干净，档案柜排列整齐有序，严禁室内堆
放杂物。
三、落实“以防为主，防治兼施〞的方针，采用相应措施，做好“防盗、防潮、防光、防鼠、防虫、防尘、防污染〞等项工作，确保档案安全、持久。
四、档案库房内必需配备适当的消防器材，严禁存放易燃易爆物品。
五、档案室严禁烟火，室内严禁吸烟。
六、严格按安全规定使用电器设备，离开档案室时要随手关灯，关好门窗。
七、定期检查档案室安全管理状况，发现问题，及时报告，及时采用改善措施。
十三档案立卷归档制度
一、归档范围：
〔一〕文书、科技档案类：
凡能反映医院的医疗、科研、行政管理及基本建设等活动的各种文字、图表、声像以及其它不同