妊娠期用药原则.pptx

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊娠期用药标准,妊娠期用药原则,第1页,内容,妊娠期母体与胎儿药代动力学特点,药品对胎儿毒性判断,妊娠期用药标准,妊娠期惯用药品及注意事项,常见妊娠疾病用药分析,妊娠期用药原则,第2页,妊娠期药品应用特殊性,妊娠期药品应用二重性,胎盘屏障特殊性,孕妇用药规律和趋势,制订特殊治疗方案必要性,妊娠期用药原则,第3页,用药剂量,体循环中药品浓度,吸收,作用位点药品浓度,药理效应,临床反应,毒性,疗效,分布,于组织,中药品,消除,代谢,排泄,药动学,PK,药效学,PD,药代动力学特点,妊娠期用药原则,第4页,母体,胎儿,吸收,经口给药吸收吸入给药吸收,胎盘血管合体膜(VSM)厚度与面积；胎盘通透性；药品脂溶性；药品分子量；药品解离程度；与蛋白结合能力；胎盘血流量,分布,1血容量 2药品与血浆蛋白结合,3脂肪,肝内药品分布多。血脑脊液屏障发育不全，药品易进入中枢神经系统。血浆蛋白含量较母体低，游离浓度高,代谢,肝血流量增加，孕激素浓度增高，可引发肝药酶活性增高，使一些药品代谢加紧。,胎儿肝脏酶功效仅为成人 30-60。葡萄糖醛酸转移酶活性仅为成人1%。消除主要方式：经胎盘返运回母体母体消除。药品经代谢脂溶性降低，返回母体血中速度降低，药品轻易在胎儿体内蓄积。,排泄,心输出量和肾血流量增加，去除率增加；胆汁郁积、妊娠晚期，仰卧位时间增多，肾血流量降低，药品排出迟缓。,胎儿肾小球滤过率甚低，肾脏排泄药品能力差,妊娠期用药原则,第5页,胎儿对致畸物反应,“全”或“无”,（死亡或正常）,4 5 6 7 8 9,3 4 5 6 7 8,1 2,胎儿期（月）,胚胎期（周）,卵裂期（周）,中枢神经系统,下肢,下肢,心脏,上肢,眼,耳,唇面部,上颚,牙,外生殖器,高敏感区,主要结构异常,较低敏感期,功效或,/,和较小结构异常,药,物,对,胎,儿,毒,性,判,断,妊娠期用药原则,第6页,药品对胎儿毒性判断,1,、药品经胎盘至胚胎或胎儿量,2,、药品暴露于胎儿确实切时间及长度,3,、受药品暴露时间,4,、亲、胎儿、胎盘生理状态,5,、药品亲和性,6,、同时受其它化学药品、辐射等影响,妊娠期用药原则,第7页,药名,给药孕期,不良影响,沙立度胺,早期,四肢长骨多处缺损、指趾畸形、短肢或无肢,“,海豹肢体畸形,”,，心脏、眼、耳、肾、听觉缺损及锁肛。,氨甲蝶呤,早期,无脑儿、脑积水、腭裂、流产,环磷酰胺,早期,四肢及外鼻畸形、腭裂、耳缺损,苯丁酸氮芥,早期,肾、输尿管缺损、腭裂,己烯雌酚,妊娠期,女胎青春期患阴道腺病，男胎女性化、睾丸发育不良,雄激素,早期,女胎男性化,丙硫氧嘧啶,妊娠期,成骨迟缓、智力低下、甲状腺肿,甲巯嘧啶,早期,长久应用甲状腺机能低下,肾上腺皮质激素,早期,手指畸形、先天性白内障、长骨发育不全,早期,腭裂、无脑儿、并指畸形、死胎、成骨迟缓,妊娠期用药原则,第8页,药名,给药孕期,不良影响,苯妥英钠,妊娠期,腭裂、唇裂、心脏、骨骼发育不全,苯巴比妥,妊娠期,四肢畸形、肝、脑缺损,氯丙嗪,妊娠期,脑发育不良、视网膜病变,氯氮草,早期,唇裂、腭裂,甲丙氨酯,早期,先天性心脏病,水杨酸类,妊娠期,肾畸形、中枢神经损害、发育障碍、新生儿紫癜、死胎,非那西丁,妊娠期,肾、骨骼畸形,美可洛嗪,早期,唇裂、腭裂、小肢症、脑脊髓功效障碍,苯海拉明,妊娠期,唇裂,双香豆素,妊娠期,软骨发育不良、颅内出血、死胎,华法林,早期,小头畸形、大脑发育不良、先天性失明,链霉素,妊娠期,耳聋,妊娠期用药原则,第9页,妊娠期妇女用药标准,1,、医生问病史时勿忘问末次月经，以免忽略用药，并加强宣传教育。,2,、如有急慢性疾病，应注意在孕前进行治疗；如有可能，早孕期最好防止使用全部药品,3,、已用了某种可能致畸药品，应依据用药量，用药时妊娠月份综合考虑；早孕期间用过显著致畸药品应考虑终止妊娠,妊娠期用药原则,第10页,4,、必须用药时，应依据孕妇病情需要选择有效且对胎儿比较安全药品：,（,1,）能单独用药就防止联适用药,（,2,）用结论比较必定药品,（,3,）药品应选择最小有效剂量，最短使用时间,（,4,）尽可能选取已经在妊娠期广泛应用，而且含有良好安全统计药，而不是选取含有理论优势而未被证实新药,妊娠期用药原则,第11页,妊娠期惯用药品及注意事项,美国,FDA,依据药品对胎儿致畸情况，将药品对胎儿危害等级分为,A,、,B,、,C,、,D,、,X 5,个级别：,妊娠期用药原则,第12页,A,类,：在人类有对照组研究中，证实对胎儿无危害。包含各种维生素，孕期维生素制剂，,但不包含大剂量维生素制剂,。,B,类,：动物试验中证实对胎仔无危害，但尚无在人类研究；或动物试验证实有不良作用，但在人类有良好对照组研究中未发觉此作用。,C,类,：尚无很好动物试验或人类研究，或者动物试验对胎儿有不良作用，但在人类尚缺乏可利用资料。,很多在妊娠期惯用药品属于这类。,D,类：已经有证据证实对胎儿有危害，但在孕期应权衡利弊，在利大于弊时，仍可使用。,X,类,：已证实对胎儿危险显著大于任何益处。,本类药品禁用于妊娠或即将妊娠患者。,妊娠期用药原则,第13页,抗感染药品,安全使用,青霉素（,B,）：过敏时可权衡利弊选取阿奇霉素（,B,）,头孢菌素类（,B,）：,可经过胎盘，因为孕期去除率比较高，较安全。,红霉素（,B,）：,(,较难经过胎盘,),；螺旋霉素（,C,）：治疗弓形虫感染,慎用,甲硝唑、奥硝唑（,孕早期禁用,）、氯喹；利福平（,C,）、异烟肼、,乙胺丁醇,；,克林霉素（,B,）,红霉素酯化物,该类抗生素可造成孕妇肝内胆汁淤积症和肝实质损害，引发转氨酶升高、肝肿大及阻塞性黄疸等，其发生率高达,40,，这可能与酯化物高敏反应相关，该类药品妊娠全过程防止应用。如依靠红霉素（无味红霉素）、琥乙红霉素等。,抗菌中草药,大青叶,有直接兴奋子宫平滑肌作用，故量大可造成早产，孕妇应慎用；,板蓝根和大青叶,属同类植物，也应慎用,妊娠期惯用药品及注意事项,妊娠期用药原则,第14页,禁用,氨基糖苷类,（耳毒性，前庭损害）、,四环素,（牙齿和骨骼异常）、,氟喹诺酮类,（动物研究：不可逆关节病，胎儿软骨发育）、,磺胺,（高胆红素血症，核黄疸）及,甲氧苄啶,、,呋喃妥英,（新生儿溶血）、,氯霉素,（骨髓抑制，灰婴综合症）,抗菌中（成）药,穿心莲,可反抗孕酮，抑制绒毛滋养细胞生成，可造成流产，孕早期禁用。,六神丸,是清热消肿药，其有效成份为蟾酥，还有麝香，可引发子宫收缩，引发流产或早产，故孕妇禁用,妊娠期用药原则,第15页,抗病毒药：,病毒唑（,X,）：,动物试验发觉几乎全部种类受试动物应用本品后，都出现致畸和杀胚胎作用，孕期,禁用,。,本品在体内消除很慢，停药,4,周尚不能自体内完全去除,。,阿昔洛韦（,B,）：,本品可抑制,DNA,合成，用于疱疹病毒感染。有报道：,581,例孕期使用此药者，畸形发生率未增加。,更昔洛韦（,C,）,干扰素：,孕期最好不用,拉米夫定、齐多夫定（,C,）：,可用于孕期,AIDS,治疗。,抗真菌药：,孕期慎用,制霉菌素、克霉唑（,B,）：,两性霉素,B,（,B,）：,确有指针时候才可用，孕妇无良好对照研究,咪康唑、氟康唑为（,C,）,依曲康唑,(C),：,缺乏在人类早期妊娠研究,孕期慎用。,大剂量氟康唑可致动物胎儿畸形，但无人类孕期致畸报道。,妊娠期用药原则,第16页,解痉止抽药品,硫酸镁,(B),：,安全，无致畸作用。母体与胎儿血药浓度一样。分娩前后大量应用，可能造成新生儿肌张力下降嗜睡，呼吸抑制，产后应监测新生儿。产前,2h,防止使用。孕妇,禁用,其导泻,。,吲哚美辛,(B/D),：,硫酸镁治疗失败早产，但可引发新生儿坏死性小肠结炎，肾衰、动脉导管关闭等、母体产后出血。,禁用,于羊水过少、可疑胎儿肾脏或心脏异常。（,国内资料禁用,）,倍他米松,/,地塞米松,：,美国妇产科协会国立卫生组织委员会（,NIH,）推荐符合使用倍他米松,/,地塞米松妇女为,24-34,周,进行解痉治疗所以早产妇女。首选倍他米松，因其肌注次数少，是唯一能降低新生儿死亡率药品，,妊娠期用药原则,第17页,抗高血压药,中枢性降压药,(B),：,肼屈嗪,（口服，无致畸）,甲基多巴,（可用于孕妇）,、,受体阻断药,(C),：,拉贝洛尔,（口服安全）,受体阻断药,(C),：,酚妥拉明,（孕妇可用，尤适合用于重度先兆子痫合并心力衰竭，曾有孕妇做嗜铬细胞瘤降压试验时致死个案报道，应慎用；注意药品相互作用）,血管扩张药,(C),：,硝普钠,（仅用于重度先兆子痫，可经过胎盘，用量过大可引发胎儿氢化物中毒及颅内压增高，还可影响胎盘血流量而危及胎儿）,妊娠期用药原则,第18页,钙拮抗剂,(C),：,硝苯地平,（本品不降低子宫胎盘血流灌注。但舌下含化可引发母亲严重低血压和胎儿抑制，啮齿类动物试验有致畸胎作用，,妊娠期禁用,）；,尼莫地平,（仅用于妊高症并发脑病时）,利血平,：可经过胎盘，晚期应用可致新生儿鼻塞，肌张力下降，禁用,ACEI(C),：新生儿期长久肾衰，头骨骨化，肾小管不发育，新生儿无尿。禁用,受体阻断剂,(C),：生长发育受限，新生儿心动过缓，低血糖。禁用,利尿药：,呋塞米（,C,）,（可影响胎盘灌注）；,氢氯噻嗪（,B/D,）（无致畸报道，可使胎儿及新生儿产生黄疸、血小板降低；长久应用可致电解质紊乱）,妊娠期用药原则,第19页,镇静剂,地西泮,(D),：,动物试验有致畸作用；人类有个例报道致腭裂及肢体畸形，但大样本研究未发觉其致畸率增加。,孕早期、分娩前和分娩时禁用,。,巴比妥类,(D),：,动物试验表明有致畸性；孕妇长久大量应用可出现胎儿宫内发育迟缓，新生儿药品撤退综合征，,孕期慎用,。,锂盐,：,过去认为是致畸药品，可引发严重心脏畸形及开放性神经管畸形。,1992,年一项包含,148,例患者研究表明，新生儿心脏畸形发生率为,2.8%,。现,FDA,将其分为,D,级。,氯丙嗪,(C),：,并不增加先天畸形发生率，但分娩过程中应用，应注意对新生儿呼吸产生抑制作用，及对新生儿肌张力影响。,妊娠期用药原则,第20页,解热镇痛药,阿司匹林,（,CD,）：大样本研究证实早孕期应用不增高致畸率。但孕晚期应用，影响孕妇血凝并可致羊水过少、胎儿动脉导管过早关闭等。有研究认为孕期小剂量长久应用是安全。,对乙酰氨基酚,(B),：,妊娠各期短期应用是安全。,吲哚美辛、布洛芬（,BD,）：,用药时间长、用药量大可造成胎儿动脉导管关闭过早，充血性心力衰竭、水肿等，应防止使用,。,降糖药,胰岛素,(B),、磺酰脲类、甲苯磺丁脲（动物致畸）,妊娠期用药原则,第21页,抗癫痫药品,癫痫本身可增加畸形率,抗癫痫药品阻止叶酸代谢，致畸,苯妥英,苯比妥 常伴有叶酸缺乏,扑痫酮 （,Donaldson,1989,）,卡马西平,丙戊酸,英国亦有补充叶酸,4mg/,日，可降低畸形率汇报。,叶酸,：,孕妇每日服用,0.4mg,，叶酸属,A,级药品，对孕妇是安全，但如每日剂量超出,0.8mg,就成为,C,级药品。,妊娠期用药原则,第22页,激素类药品,B,类：降钙素、泼尼松。,C,类：,倍他米松、地塞米松,（轻易经过胎盘，促胎肺成熟）。,D,类：黄体酮、炔诺酮、雌二醇、雄激素、氯磺丙脲、甲苯磺丁胺、可松。,X,类：己烯雌酚,抗癫痫药,卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、扑米酮、丙戊酮,(D),都有致畸报道,苯二氮卓类,(,神经发育,),妊娠期用药原则,第23页,抗凝药,肝素为（,C,）：,分子量大，不易经过胎盘，对胎儿几乎无影响，孕期可用。不过产后可能增加母体出血危险，监测。,先兆流产者禁用。,香豆素类（,X,）：,禁用,子宫收缩抑制药,利托君（,B,）,：,20,周后研究表明，不增加畸形危险，可经过胎盘屏障，使胎儿或新生儿心率改变，低血糖,。,沙丁胺醇（,C,）,：延缓早产。不良反应：心脏以及中枢神经系统兴奋作用,(,心脏病、糖尿病、甲亢,禁用,),硝酸甘油,：用于产前、产中、产后子宫舒张,妊娠期用药原则,第24页,消化系统用药,抗酸药（,B,）：,铝碳酸镁（无便秘腹泻）、水和氢氧化铝（便秘）慎用,质子泵抑制药（,B,）：,埃索美拉唑、兰索拉唑：慎用,奥美拉唑（有婴儿先天性异常报道）、雷贝拉唑（动物致畸）,：,禁用（易经过胎盘）,泮托拉唑：,孕早期禁用,H,2,受体阻断剂（,B,）：,可经过胎盘，,禁用,胃粘膜保护药（,C,）：,胶体果胶铋、复方铝酸铋、枸橼酸铋钾、胃三联、米索前列醇（子宫收缩）,禁用，,硫糖铝,（孕早期慎用）,妊娠期用药原则,第25页,肝病辅助用药,谷胱甘肽、门冬氨酸鸟氨酸、肌苷、齐墩果酸、核糖核酸、多烯磷脂酰胆碱、葡醛内酯：,尚不明确，慎用,腺苷蛋氨酸：,安全,熊去氧胆酸,(B),：尚不明确，国内资料禁用（孕早期禁用）,联苯双酯、甘草酸二胺、硫普罗宁,：,禁用,乳果糖,(B),：,慎用,抗肿瘤药,大多数抗肿瘤药有毒性，胚胎细胞反抗肿瘤药品比成熟分化细胞敏感，所以，这类药品大多在,较低剂量,时就对胚胎产生较大损害。抗菌素类如链霉素、卡那霉素以及大部分抗结核药，激素类和活疫苗等在孕早期即致畸敏感期使用都有致畸危险。,禁用,妊娠期用药原则,第26页,维生素,维生素,A,维生素,A 5,000IU/,日无害，量过多能够致畸。,Rothman,等（,1995,）汇报，在,20,000,孕妇中，,10,000,IU,先天性畸形率将为,1/57,。,美国大学妇产科科学会（,1995,）意见，致畸剂量在,25,000,50,000IU/,日,维甲异酸,可在早孕阶段致畸，腭裂，眼距过远，心脏、大血管畸形，小耳或无耳。,57,例早孕时用，,16%,流产，,19%,有大畸形。（,Lammer,等，,1987,）,维生素,D,：,过量,可致胎仔畸形。,维生素,K3:,临产前不宜使用，大剂量时可造成新生儿（尤其是早产儿）高胆红素血症、溶血性贫血、黄疸。,妊娠期用药原则,第27页,娱乐性药品,酒精：,胎儿酒精综合症,（出生之前和之后受限，特征性面容）,有报道子代白血病发病率增加、无有效治疗办法、当前尚不了解酒精安全剂量,可卡因：,生长延迟，胎盘早剥，子宫破裂，,禁用,烟草：,已证实孕期吸烟对胎儿影响有量,效关系（,Stillman,等，,1986,）吸烟量增,加，流产、低体重儿、围产儿死亡、胎,盘早期剥离发生率增加。但对烟草研,究中并未显示胎儿大畸形率增加。,妊娠期用药原则,第28页,中药,香港地域曾有报道：人参主要活性成份,人参皂甙,对大鼠胚胎有致畸作用，提议妇女在妊娠前,3,个月内慎用人参。国外报道：,甘草,能刺激孕妇体内制造前列腺素，可使孕妇早产，孕早期慎用。,禁用：,螈青,(,青娘虫,),、斑蝥、天雄、乌头、野葛、水银、巴豆、芫花、大戟、硇砂、地胆、红砒、白砒、附子、生半夏、生南星、皂荚、廑虫、水蛭、虻虫、蜈蚣、雄黄、雌黄、牵牛子、干漆、鳖甲、麝香,慎用：,白茅根、木通、瞿麦、通草、薏苡仁、代赭石、芒硝、牙硝、朴硝、桃仁、牡丹皮、三棱、牛膝、,干姜,、肉桂、槐花、,蝉蜕,、麻黄、,桂枝,、白芷、,细辛,、,柴胡,、栀子、黄连、龙胆草、苦参、,大青叶、板蓝根,、山豆根、马齿苋、生地黄、玄参、紫草、路路通、厚朴、砂仁、白豆蔻、吴茱萸、太子参、,甘草,、蜂蜜、海龙、海马、,当归,、白芍、丹参、泽兰、血竭,妊娠期用药原则,第29页,中,成药,（慎用或禁用）,1,、,清热解毒类,：如,六神丸,，在怀孕早期服用可能引发眙儿畸形，孕后期服用易致儿童智力低。而含有,牛黄,等成份中成药，因其攻泻下之力较强，易致孕妇流产。,2,、,活血化瘀类,：这类祛瘀活血力强，可刺激子宫、反射性引发子宫收缩、造成胎儿官内缺血缺氧，使眙儿发育不良产生畸形，甚至引发流产或死胎。如七厘散、,小金丹,、,云南白药,3,、,消食导滞类,：如槟榔四消丸、清胃和中丸、九制大黄丸、,香砂养胃丸,、大山楂丸等，都含有活血行气效，故易致流产。,4,、,祛风湿类,：大活络丸、,天麻丸,、华佗再造丸、伤湿祛痛膏等。,5,、,理气类,：含有疏畅气机，降气行 之功效中成药，如术香顺气丸、十香止痛丸、气滞胃痛冲剂。,6,、,泻下类,：,有通导大便、排除肠胃积滞或攻逐水饮、润肠通便中成药，如十枣丸、舟车丸、麻丸、润肠丸等，因攻下力甚强，有损胎气。,7,、,利湿类,：如,利胆排石片,、胆石通等，皆具何化湿利水、通淋泻浊之功效，故孕妇不宜服用。,妊娠期用药原则,第30页,致过敏反应中药,1,、引发皮肤症状各型药品：常见如天麻、五味子、蒲公英 鱼腥草、穿心莲、金钱草、天花粉、瓜蒌壳、桑叶、青蒿、板蓝根、麻黄、柴胡、当归、川芎、续断、地黄、半夏、砂仁、黄芩、黄连、黄柏、大黄、牛黄解毒丸、六神丸、复方丹参片等。,2,、引发支气管哮喘药品有：板蓝根、枇杷叶、黄连、茵栀黄、冰片等；,3,、引发药热有：穿心莲、丹参、何首鸟、延胡索等。,4,、引发过敏性休克药品：如板蓝根、鱼腥草、大青叶 千里光、天花粉、地龙，乌贼骨,妊娠期用药原则,第31页,常见妊娠疾病用药分析,妊娠期高血压,病理改变：全身小血管痉挛，全身各系统各脏器灌注降低,血容量：妊娠晚期较正常孕妇低，血液浓缩，,肾脏血流降低，肾小球滤过率下降，肌酐升高，去除能力下降,胎盘血流灌注降低，胎盘功效下降,镇静,：地西泮,2.5-5mg,，,tid,，,po,，地西泮脂溶性高，蛋白结合率,99%,，半衰期,20-70h,，妊高症妇女若存在肾功效不全时，应减量。,妊娠期用药原则,第32页,降压,:,酚妥拉明,用于血管痉挛性疾病：,5-10mg,，,20-30min,后可按需重复给药。,酚妥拉明静脉注射后,2min,达血药浓度峰值，血浆蛋白结合率,54%,，半衰期,19min,，主要由肝代谢，,13%,药品以原型从尿中排出。,妊高症者，给予高剂量时应考虑其肾脏功效，以免出现心动过速、心律失常、低血压不良反应。,硝苯地平,：控释片,30mg,，,qd,；缓释片,10-20mg,，,bid,，缓释胶囊,20mg,，,Q12h,。,可抑制子宫平滑肌作用，与硫酸镁适用时有协同作用。,妊娠期用药原则,第33页,妊娠期肝内胆汁淤积症（,ICP,）,ICP,者，,VitK,吸收降低，凝血异常，多数伴有转氨酶升高，胎儿出现宫内窘迫、早产等。,腺苷蛋氨酸,：安全，静滴,0.5-1g,，,qd,，,2w,，改口服,1-2g,，,qd,。,在肝脏代谢，慢性肝病患者半衰期延长，口服生物利用度极低，首过代谢效应显著。,熊去氧胆酸：,15mg/,（,kg,d,），分三次口服，,20d,，间隔,2,周，再用,20d,。,妊娠期用药原则,第34页,地塞米松,：,12mg,，,7d,。,诱导酶活性，能经过胎盘降低肾上腺脱氢表雄酮分泌，降低雌激素产生，减轻胆汁淤积。还可促进胎肺成熟。,其血浆蛋白结合率,77%,，内源性物质与血浆白蛋白竞争结合后造成其血浆游离度增加，血药浓度增加。存在低血钾、高血糖、高血压等不良反应，不宜长久使用。,妊娠期用药原则,第35页,