中国妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识重点(上).docx

中国妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识重点（上）
摘要
何时终止妊娠是处理妊娠并发症和合并症时面临的常见问题。过早 终止妊娠可能导致不必要的早产，而过晚终止妊娠又可能增加母儿风 险，甚至发生孕妇或胎儿死亡。规范终止妊娠时机有助于改善妊娠结 局、提高产科质量、减少医疗纠纷。中华医学会围产医学分会和中华 医学会妇产科学分会产科学组组织全国专家讨论并制定了适合中国国 情的“妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识”。本共识重点关 注需要终止妊娠的常见疾病，包括母亲、胎儿、胎盘、脐带、羊水和 子宫各个环节。本共识的制定参考了各国最新的指南和临床研究，并 通过3轮德尔菲法（Delphi法）专家意见调查及多次讨论。
妊娠并发症和合并症的终止妊娠时机是产科医务人员非常关注 的问题，对母儿安全管理极为重要。终止妊娠时机的争议大，困惑 多。过早终止妊娠可能导致不必要的早产，而过晚终止妊娠又可能 增加母胎风险，甚至发生孕妇和胎儿死亡［1 ］。我国很多地区的 新生儿ICU技术水平与发达国家尚有差距，完全引用发达国家的指 南和共识可能与中国国情不符。目前，我国对妊娠并发症和合并症 终止妊娠的时机尚无全面统一的认识。因此，中华医学会围产医学
分会和中华医学会妇产科学分会产科学组组织全国专家讨论并制定 了适合国情的专家共识。规范终止妊娠时机有助于改善妊娠结局， 提高产科质量，减少医疗纠纷。
产科情况极其复杂，专家共识无论如何详尽，也不可能概括所有的 临床情况。本共识只是提供方向性的建议，个体孕妇何时终止妊娠应 根据临床情况和孕妇意愿决定。当孕妇和胎儿面临生命危险时，例如 羊水栓塞、妊娠期急性脂肪肝或重度胎盘早剥，终止妊娠多是毋庸置 疑的。有些临床情况已被明确认为不是过早分娩的的指征，例如脐带 绕颈、单脐动脉及甲状腺疾病等，本共识未包括这些内容。
把终止妊娠时机这个重要问题归纳起来，有利于临床工作。在 制订本共识的过程中，专家们充分考虑了既往发布的指南和共识。 如果终止妊娠时机已经在相关指南或共识中明确指出，本共识即沿 用相关标准，保证本共识与现行指南和共识无冲突。国外同样把终 止妊娠时机作为专题制订专家共识。早在2011年，美国国立卫生 研究院（NIH）即召集专家讨论并推出相关的共识，现在已发布第 2 版［12］。
本共识的制定参考了美国妇产科医师协会（ACOG ）、美国母胎 医学会（SMFM ）、英国皇家妇产科医师协会（RCOG ）、加拿大 妇产科医师协会（SOGC ）等的指南及最新的循证医学证据。
在终止妊娠时机方面很难进行随机对照试验（RCT ）,因此I级 临床证据不多。国外的指南和共识也多是基于II级或III级证据，进 行B级或C级推荐。如果国内外指南有I级或II级证据并给予A级 或B级推荐的处理措施，本共识直接引用，不再进行问卷调查。例 如，对妊娠期高血压孕妇［不包括血压＞160/110 mmHg （ 1 mmHg=0. 133 kPa ）或合并其他严重表现］，应在37周后尽快终 止妊娠，这一建议已有明确的I级证据［3］。无医学指征的引产 和择期剖宫产术的最早时限应定为妊娠39周，在妊娠39周之前不 应进行无指征的引产和择期剖宫产，这一建议有多个I级证据支持 ［4］。
对于临床循证证据等级不高（I级及以下）的建议，国外指南给予 C级及以下推荐的处理措施，我们采用德尔菲法（Delphi法），通过 3轮专家意见征询，形成适合我国国情的专家共识。
Delphi法，又称专家意见法，是一种综合多位专家经验及判断 的方法，本质上是一种反馈匿名函询法。其是依据系统的程序，通 过书面形式，采用专家匿名发表意见的方式（即专家之间不得互相 讨论，不发生横向联系），通过多轮次调查专家对问卷所提问题的 看法，经过反复征询、归纳和修改，最后汇总成专家对某一问题的 基本一致的看法或观点。这种方法可以克服专家会议法的缺点，通 过匿名的方式，使每位专家独立自由地做出自己的判断，而不受权 威意见的影响，从而保证重要的观点不被忽视。Delphi法产生的观 点和意见具有广泛代表性，结果较为可靠，经常用于制订专家共识。
第1轮 通过查阅文献，以及与部分专家面谈或电话、网络咨询， 初步制定妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的共识调查问卷一。随 后组织全国专家小组提出修改意见，汇总确定调查问卷的内容，形 成专家调查问卷二，并制作网络版。
第2轮筛选在本领域有经验（从事本领域工作10年以上）的 专家20~30位，请他们回答专家调查问卷二的问题，填写或提出 相关意见。收集并汇总第2轮专家意见，通过归纳整理，对未形成 共识的问题，设计问卷做更细致的调研，形成专家调查问卷三。
第3轮 将专家调查问卷三推送给20~30位专家（其中有一半 专家与第2轮重复），进行第3轮问卷调查，收集问卷调查结果并 汇总。
一、确定孕周和预产期
推荐1
推荐在决定终止妊娠之前，必须再次核实预产期和孕周（推荐等级: C级）。
产科所有的检查和诊疗都建立在准确无误的孕周之上，孕周计 算错误会导致诊疗的严重失误。一旦确定孕周，不要轻易变动，需 变动者要记录变动理由并与孕妇沟通。为了清晰无误地表明终止妊 娠时机，避免发生孕周重叠，本共识采用“孕周+天”的方式表示， 例如：32周+4 ；妊娠32周指32周+0至32周+6这个区间（下 文，若无特殊说明，妊娠32周是指妊娠32周+0）。
内格勒规则（Naegele rule）是全世界通用的预产期（estimated date of deliver）计算方法，由末次月经（LMP ）的第1天推算， 天数加7,月数减3或加9。使用农历的孕妇需要将LMP的第1天 转为公历再计算预产期。因月经周期长短和排卵时间不同，且月经 不规律和LMP不确定的孕妇很多，故对于月经不准确者使用超声 检查，以确定孕周和预产期［5 ］。
在妊娠早期（11周~13周+6），用头臀径（CRL）计算预产 期最为精确。14周后需用双顶径、头围、腹围和股骨长度综合判断 孕周。22周前超声确定的孕周较可靠。随着孕周增大，超声判断孕 周和预产期的准确度逐渐下降。判断孕周和预产期通常以首次超声 检查为准，因此，早期超声检查的标准化测量十分重要。孕期可有 多次超声检查，但后期超声检查的结果不能改变已确定的孕周和预 产期。超声检查确定的孕周有时与LMP的孕周不完全相符。如果 差别不大，习惯上使用基于LMP的预产期；如果两者差别较大， 应采用超声检查确定的孕周。何时需要采用超声测量的预产期，可 以参考ACOG 的专家共识［5］。
二、无医学指征的引产和择期剖宫产术
推荐2
为确保母儿安全，避免发生早期足月产的并发症，无医学指征的引产 和择期剖宫产术应在孕39周后实施。在39周之前不应进行无医学 指征的引产和择期剖宫产（推荐等级：B级）。
早期足月指妊娠37周~38周+6。在此期间分娩的新生儿仍可能 出现较多的并发症，包括呼吸窘迫综合征、入住新生儿ICU、使用呼 吸机、肺炎、呼吸衰竭、新生儿低血糖及新生儿死亡［6］。呼吸系统 的远期并发症也可发生。早期足月儿的神经系统发育较慢，儿童的认 知能力和在学校的表现也受影响［7］。因此，在39周之前终止妊娠 应慎重。如果无医学指征，则不应在39周前进行引产和择期剖宫产 ［4］。
三、胎肺成熟度检测
推荐3
因妊娠并发症和合并症而终止妊娠时，不必进行羊水穿刺来确定胎 肺成熟度（推荐等级：B级）。
当出现妊娠并发症、合并症以及胎儿或胎盘出现异常时，继续妊娠 会给孕妇和胎儿带来不必要的风险，此时应当考虑适时终止妊娠。因 为医学指征而终止妊娠时，不应考虑胎肺成熟度检测。胎肺成熟度的 检测有局限性，不能完全预测新生儿呼吸系统并发症是否发生［8］。 孕周确定不理想时，例如在妊娠22周前未进行超声检查，也不必常 规进行羊水穿刺来确定胎肺成熟度［9］。
四、妊娠并发症和合并症终止妊娠的时机
除了评估母亲和胎儿的风险获益，提前终止妊娠时还要与孕妇 充分沟通，个体化决定终止妊娠时机。本共识中选择的孕周范围较 宽，下限或上限并不一定是最佳选择。
1.母亲因素：
（1 ）妊娠期糖尿病（GDM ）:
推荐4
妊娠期糖尿病（A1 GDM ）经饮食和运动管理后，血糖控制良好，推 荐在4 0~41周终止妊娠（推荐等级：C级）。
推荐5
妊娠期糖尿病（A2 GDM ）需要胰岛素治疗，治疗过程中血糖控制 良好，推荐在39~40周终止妊娠（推荐等级：C级）。
GDM 可导致不良母儿结局，包括死胎、肩难产、产道损伤和新生 儿并发症［10 11 ］。如果血糖控制良好，GDM 引起的不良母儿结局 显著减少。在38~39周之间分娩是否能降低剖宫产率存在争议［12］。 根据我国《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014 ）》［11］，在预产期之 前应严密监测，到预产期仍未临产者可引产终止妊娠。需要胰岛素治 疗的GDM 患者即使血糖控制良好，母胎风险仍然升高，在39~40周 终止妊娠为合理选择［10 ］。
对血糖控制不良的GDM ，何时终止妊娠争议较大。虽然血糖控 制不良可导致母胎并发症已成共识，但血糖控制不良达到何种程度 需要分娩，或控制不良的GDM 患者应在哪个孕周分娩，都无很强 的循证医学证据［10 ］。对于血糖控制不佳的GDM ，应根据个体 情况决定终止妊娠的时机。
（2 ）孕前糖尿病：
推荐6
孕前糖尿病血糖控制满意，且无其他母儿合并症，推荐在39周 ~39周+6终止妊娠（推荐等级：C级）。
推荐7
孕前糖尿病伴血管病变、血糖控制不佳或有不良产史者，终止妊娠时 机应个体化（推荐等级：C级）。
妊娠会加重孕前糖尿病的病情，血糖控制不佳的孕前糖尿病会 导致不良母儿结局，甚至危及生命。孕前糖尿病表现复杂，并发症 不一。关于何时终止妊娠，国内外并无十分明确的建议［13］。根 据我国《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014 ）》［11 ］结合本次专家 意见调查，对血糖控制满意且无合并症的孕前糖尿病，可在39周 ~39周+6终止妊娠。如果孕前糖尿病患者伴有血管病变、血糖控 制不佳或有不良产史，提前终止妊娠的孕周应个体化。ACOG 建议 对血糖控制不佳、有血管并发症或死胎史的孕妇，可在36周~38 周+6终止妊娠［2，13 ］。
（3 ）妊娠期高血压疾病：
推荐8
对于妊娠期高血压和无严重表现的子痫前期孕妇，在37周或之后 应及时终止妊娠（推荐等级：A级）。
推荐9
子痫前期（包括慢性高血压并发子痫前期）伴有严重表现，母胎状 况平稳，在34周或之后应及时终止妊娠（推荐等级：B级）。
推荐10
子痫前期伴有严重表现（包括HELLP综合征），母胎情况不稳定， 应多学科合作选择最佳终止妊娠时机，一般在稳定母亲病情的同时尽 早终止妊娠（推荐等级：C级）。
对妊娠期高血压和子痫前期进行期待治疗时，孕妇可能发生严 重高血压、子痫前期严重表现、HELLP综合征、子痫及胎盘早剥等， 胎儿可能出现生长受限和死亡［14］。在37周之前，对妊娠期高 血压和子痫前期不伴有严重表现者采取期待治疗，胎儿获益较大
［14］。在37周之后，继续延长妊娠会给孕妇和胎儿带来较大的 风险，尽快终止妊娠可显著减少母胎并发症［3］。国内外指南均 推荐对所有妊娠期高血压和子痫前期不伴有严重表现孕妇，应在37 周或之后尽早终止妊娠［14 15］。
严重高血压和子痫前期(包括慢性高血压并发子痫前期)伴有 严重表现可引起多器官功能障碍，威胁母胎生命，并可导致远期并 发症。妊娠期高血压疾病不可能因期待治疗而好转。＞34周的孕妇 应考虑尽快终止妊娠。在34周之前，期待治疗可能改善新生儿结 局，如果母胎情况稳定，在34周之前可考虑期待治疗。期待治疗 需结合医院的救治条件，充分考虑孕妇及早产儿的救治能力。在妊 娠28周~34周之间，如病情不稳定或经积极治疗病情仍加重，应 及时终止妊娠［15］。
如果重度子痫前期孕妇生命体征不稳定，继续妊娠会给母胎带 来极大风险°HELLP综合征是严重子痫前期的一种表现，病情可迅 速恶化，导致母胎死亡。对于HELLP综合征无需考虑孕周，应在稳 定母亲病情的同时尽早终止妊娠［14 15］。
(4 )妊娠合并慢性高血压： 推荐11
无并发症的慢性高血压孕妇无需服用降压药物，且血压控制良好， 可在38~39周终止妊娠（推荐等级：B级）。
推荐12
无并发症的慢性高血压孕妇经降压药物治疗，血压控制良好，可在 37~39周终止妊娠（推荐等级：B级）。
推荐13
慢性高血压孕妇如果出现血压急剧升高，常规降压药物难以控制血 压或者并发子痫前期的严重表现，在34周或之后应尽快终止妊娠。 如果发生在34周之前，同时医院条件许可，可以考虑期待治疗，但 期待治疗不宜超过34周（推荐等级：B级）。
目前尚无大型RCT研究对妊娠合并慢性高血压的分娩时机进行 研究。队列研究显示，在妊娠39周之前终止妊娠，可以降低重度 子痫前期和子痫的发生率，同时并不增加剖宫产率。基于队列研究 数据和其他学会的指南［16 17］，本共识推荐慢性高血压孕妇在 37~39周之间终止妊娠。如果患者不需使用降压药物，血压保持在 正常范围，可在38~39周终止妊娠。
如果慢性高血压患者出现血压急剧升高或出现子痫前期的严重
表现，在34周或之后应尽快终止妊娠；在34周之前，可以考虑延 长妊娠，但应极其慎重［17］。
推荐14
慢性高血压并发子痫前期，但无子痫前期的严重表现，可在37周 后尽快终止妊娠（推荐等级：C级）。
慢性高血压并发子痫前期时，终止妊娠的时机应根据子痫前期 决定［15 , 17 ］。即使无子痫前期的严重表现，也应考虑在37周 终止妊娠，以减少严重母胎并发症的发生。在妊娠晚期，良好地控 制血压有时比较困难，可能需要频繁地增加药物剂量、更换药物或 使用多种降压药物。如果采用多种措施仍不能良好地控制血压，但 患者又不符合慢性高血压并发子痫前期的诊断标准，可以个体化考 虑终止妊娠时机。
（5 ）妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP ）:
推荐15
妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）应根据疾病严重程度、孕周及既往 孕产史决定终止妊娠时机，轻度ICP可在38~39周终止妊娠，重度 ICP可在34周~37周+6之间终止妊娠（推荐等级：C级）。
根据我国《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（2015 ）》［18］， ICP分为轻度和重度。轻度ICP定义为：血清总胆汁酸＞10~4 0 ^ mol/L，临床症状以皮肤瘙痒为主。重度ICP包括下列情况：（1） 血清总胆汁酸＞4 0 mol/L ; （ 2 ）临床症状为瘙痒严重；（3）伴 有其他情况，如多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性ICP、曾因
ICP致围产儿死亡者；（4）早发型ICP。ICP终止妊娠的时机应根 据疾病严重程度决定，轻度ICP可在38~39周终止妊娠，重度ICP 可在34周~37周+6之间终止妊娠。如果在产前监测时发现胎儿窘 迫或有临产征象，应及时终止妊娠。
关于ICP的诊断和治疗争议很大。我国在ICP高发地区常规筛 查胆汁酸，西方国家不常规筛查ICP，只在妊娠晚期孕妇出现皮肤 瘙痒时才检测胆汁酸［19 ］。尽管ICP与死胎相关，但何时终止妊 娠以预防死胎发生却有争议。新的研究显示，只有胆汁酸＞1 ^ mol/L才与死胎相关，胆汁酸＞1 unol/L的孕妇需及时终止妊 娠，对其他孕妇可以动态观察血清总胆汁酸水平来决定分娩时机 ［20 ］。
2.产科因素：
（1 ）死胎史：
推荐16
对于既往有原因不明死胎史的孕妇，不常规推荐在39周前终止妊 娠，可以个体化处理（推荐等级：C级）。
死胎原因复杂，无论检查如何详尽，也很难明确所有死胎的原 因［21 22 ］。死胎再发的概率与母胎疾病是否再发相关，例如： 有胎儿生长受限（FGR ）病史的孕妇发生死胎的概率高达2. 18%。
仅有原因不明死胎史者，20周后再发死胎的概率为 0.78%~1.05% ，死胎多发生于37周之前，＞37周的死胎发生率 仅为 0. 18% ［23 ］。
有原因不明死胎史的孕妇常很焦虑，担心死胎再次发生。详细 的解释工作非常重要，过早终止妊娠会导致不必要的早产并发症。 对有原因不明死胎史的孕妇应个体化处理，一般在39周终止妊娠， 不常规推荐在39周前终止妊娠［2, 22］。如果孕妇过于焦虑，也 可考虑在37周~38周+6终止妊娠［22 ］。
（2 ）未足月胎膜早破：
推荐17
胎膜早破发生在37周及以上者，建议尽快终止妊娠（推荐等级： A级）。
推荐18
未足月胎膜早破发生在34周~34周+6者，可根据当地医疗水平 和孕妇情况，决定是否尽快终止妊娠（推荐等级：B级）。
胎膜破裂后，宫内感染发生率升高。对于足月（＞37周）胎膜 早破，应尽快终止妊娠［24 25 ］。对于34周之前发生的胎膜早 破，首先考虑期待治疗。介于34周~36周+6之间的胎膜早破的 处理争议较大。我国指南［24］建议，未足月胎膜早破（PPROM ）
发生在34周~34周+6者可根据当地医疗水平和孕妇情况，决定是 否尽快终止妊娠。
传统上建议PPROM 孕妇应在34周后尽快终止妊娠，以减少 宫内感染及新生儿并发症。最近的RCT研究并未证实在34周立即 终止妊娠可以显著减少新生儿败血症，但可以降低绒毛膜羊膜炎的 发生率［26］。立即分娩的新生儿需要机械通气的较多，期待治疗 中孕妇出现发热和产后出血较多［27］。基于新的临床研究结果， ACOG 认为介于34周~36周+6之间的胎膜早破既可以立即终止 妊娠，也可以考虑期待治疗，两者都是合理的选择。如果孕妇不愿 意在34周立即终止妊娠，应告知其继续妊娠的风险。期待治疗应 在医院内严密监护的情况下进行［24］。
（3 ）延期妊娠：
推荐19
对于晚期足月妊娠，建议在41周~41周+6终止妊娠（推荐等级: A级）。
过期妊娠（》42周）与死胎和新生儿死亡相关，其他相关风险 还有羊水过少、胎粪吸入、胎儿窘迫、FGR、巨大胎儿及剖宫产。 根据多个RCT研究［28 ］及我国《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产 指南（2014）》［29 ］，建议在41周~41周+6终止妊娠。如 果已是过期妊娠，应及时终止。