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非计划再次手术管理制度
为进一步加强我院手术分级管理，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，按照国家二级综合评审标准实施细则（2012版）的要求，制定我院非计划再次手术监控管理制度。
一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成疗效不佳必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。
二、各临床手术科室负责严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级管理办法》，监控各类各级手术，对各种原因导致的非计划再次手术均进行登记和上报。由主管医师按照要求填写《非计划再次手术申报表》（下称“申报表”）一式两份，科室主任签字确认后，在再次手术之前一份上报医务科，一份科室存档。对急症再次手术可先电话上报，术后再填写申报表，并在术后24小时内上报医务科。申报表内容包括：患者基本信息、病情摘要、第一次手术情况及并发症原因分析、再次手术术前准备情况、术中及术后可能出现的问题及防范措施等，要求项目填写齐全。再次手术后，科室应对患者施行非计划再次手术的原因及术后情况进行讨论和分析，由主管医师记录紫阳县医院非计划再次手术报告表。
三、患者因各种原因需进行非计划再次手术，科室应进行再次手术前讨论。非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时报医务科组织全院会诊。讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案等。
四、及时做好患者及家属的沟通工作，沟通内容应详细记录在病程记录中，避免出现因沟通不及时或不清楚而出现的纠纷。
五、施行非计划再次手术后，科室应把该病人作为重点管理对象，严密观察其病情变化。同时，手术科室要高度警惕和防范医疗纠纷的发生，要本着客观的态度从疾病的评估、手术方式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真讨论，并总结经验、吸取教训，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生。科室每月对非计划再次手术的原因分析列入质量管理小组活动内容。
七、质控科在全院病历的质量考评工作中，每月月底对非计划再次手术的病例进行重点检查。将通过质量检查的质检结果以书面反馈的形式下发到手术科室，督导其进行改进，同时将结果通报医务科。
八、医务科负责监管整个实施过程，保证制度的落实；设置专人收集整理临床科室上报的再次手术病例；必要时组织有关专家进行调查评估，将存在的问题以意见书的形式反馈至科室，督导科室认真查找原因，持续改进。每月对非计划再次手术情况进行分析、汇总，进行质量点评，针对出现的问题发布医疗风险预警，提醒临床科室，保证医疗安全。分析结果将作为对医师资格与能力评价、医师授权、科室质量评价和科室年度考核的重要指标。
九、在医疗质量监管中增加非计划再次手术管理权重。如科室未按规定上报，每漏报一例，扣罚科室当月医疗质量考核分，并院内通报；对因科室、病区工作人员过错或差错造成再次手术的，责令科室限期整改，并上交整改报告，医务科负责监督；对因再次手术造成医疗纠纷、医疗事故的，将按照《医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定》等有关规定严肃处理。