差错分析制度和改进措施(6篇).docx

差错分析制度和改进措施
一、为保证患者安全、有效、合理用药，杜绝发药差错事故再次发生，科室负责人在差错处理结束后，立即组织相关人员，就本次发药差错的发生，进行细致地分析，查找原因。
二、原因查明后，第一时间通报科室全体人员，并以文字形式张贴在醒目位置，并对相关责任人进行批评教育，从而引起相关人员的高度重视。差错分析原因及处理结果详细记录在差错事故登记本中。
三、调剂差错原因有多种，针对不同原因，立即进行整改。
（一）属于医生处方书写潦草、不规范的，与医师沟通解决。
（二）属于外包装、注射剂颜色等易混淆的药品，摆放时要分开位置存放，调剂时要仔细检查，避免发药差错。
（三）属于相关责任人注意力不集中造成的错误，对当事人进行思想教育，让其认识到自己的错误，杜绝此类事件再次发生。
（四）严格执行药品存贮制度，随时保持工作环境有序和整洁，处方药与非处方药；内服药与外用药彻底分开；易混淆药品、易挥发污染品、易燃品妥善处理，杜绝差错隐患。
四、严格遵照药品有效期管理制度，定期检查、登记、上报、处理，避免过期药品流入患者手中。
五、严格执行处方调配、复核发药双签字制度。加强药师自身素质和业务技能及规章制度的教育，增强其责任感，提高其业务水平和1能力。
六、药房负责人每月一次对药房工作环境、工作质量、规章制度执行情况进行全面的检查考核，并将检查结果及时反馈给有关部门。
差错分析制度和改进措施（二）
科室要建立发药差错分析登记表，记录发药差错当事人姓名、发生差错的原因、类型、对差错的处理及措施。
出现发药差错时，科室负责人召集全科室人员，对此次差错事故进行分析，讨论。找出发药差错出现的原因；
1. 发药人员责任心不强，注意力不集中，印象式发药，导致差错发生；
2. 药品种类繁多，许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品，容易出现药品调剂差错；
3. 药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍习惯从这个位置取药并不核对就发给患者，造成错误；
4. 发药人员未做到“四查十对”，错写药品的用法用量，导致差错出现。
5. 发药人员发药业务不熟悉，对药房药品的适应症、用法用量、规格等不能熟悉掌握。
四、根据发药差错性质分类，按一般差错和严重差错进行管理：
1. 一般差错：错发药品，及时发现追回或未用于患者；未按处方发药，多发或少发药，经查出者；错发药品，患者已服用，但未造成身体伤害；
2. 严重差错。错发药品，用于患者，对患者造成一定的身体损害；麻、毒、精神药处方错配、遗漏或超量或用法错误等已用于病人，未发生严重影响者；药品过期失效、发霉、变质者，已发用于病人者；分装药品错误、用法错误，已发用于病人者；发放假劣药品用于病人者。
五、药剂人员发生差错事故属一般差错者，登记差错，扣罚部分奖金，头警告教育；属严重差错者，登记差错，做科内通报检查并扣发部分奖金；如发生的差错事故酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，由药剂科和医务科处理，由当事人承担相应责任，全科组织学习讨论，并修订相关制度。
六、对此次差错事故提出整改措施；
1. 加强药学人员医疗安全意识，增进工作人员的责任心；
2. 加强对相似药品的管理及归类，并要求药师熟悉易混淆药品；
3. 定期加强药学人员的业务学习。红河州第四人民医院药剂科
差错分析制度和改进措施（三）
一、为保证患者用药安全、有效、合理，杜绝发药差错事故再次发生，药剂科应在差错处理结束后，立即组织药剂人员，对本次发药差错的发生，进行细致地分析，查找原因。
二、查明原因后，第一时间召开科室全体人员会议，就发生差错原因进行通报，并对相关责任人进行批评教育，严重者给予处罚，从而引起全体人员的高度重视。差错分析的原因及处理结果应详细的记录在差错事故登记本中。
三、针对不同差错原因，立即进行整改。
1、属于医生处方书写潦草、不规范的，应与医师和门诊部门沟通解决。
2、属于音似、形似等易混淆的药品，摆放时要分开位置存放，调剂时要仔细检查，避免发药差错。
3、属于相关责任人注意力不集中造成的错误，应该对当事人进行思想教育，让其认识到自己的错误，杜绝此类事件再次发生。
4、严格执行药品存贮制度，随时保持工作环境的有序和整洁，内服药与外用药彻底分开；易混淆药品、易挥发污染品、易燃品妥善处理，杜绝差错隐患。
四、严格遵照药品有效期管理制度，定期检查、登记、上报、处理，避免过期药品流入患者手中。
五、严格执行处方调配、复核发药双签字制度。加强药师自身素质和业务技能及规章制度的教育，增强其责任感，提高其业务水平和能力。
六、药剂科质量与安全管理小组，每季度一次对调剂室工作环境、工作质量、规章制度执行情况进行全面的检查考核，并将检查结果及时回馈给有关部门。每个季度对相关人员进行差错防范培训一次。
饶平县人民医院药剂科
差错分析制度和改进措施（四）
一、差错事故定义
差错事故是指药学部在处方调剂、药品分装、药品供应保管、制剂生产、药品检验、仪器设备使用和中药煎药中发生的违反正常程序的操作或过失错误，并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害后果的情节较轻的行为
二、差错分类
1、差错可分为内部差错和发出差错两类；事故为已造成不良后果的不良行为。
2、配方发药工作中发生的，被本人或科内其他人员发现后，及时更正，未发生无法纠正的情况或药已发出而在患者未使用前追回的，按内部差错论。
三、发出差错包括以下情况
1、外部发现的发错药、错量（少发、多发、漏发）、发错患者、配伍禁忌和过期变质，不论患者使用与否，或内部发现而患者已用药的（限于对病情、健康无影响的）。
2、分装药品。商品标签与内装药品不符的；数量不对而发给患者的。
3、审核失误，造成患者或医院重大经济损失的。
4、配制药剂中加错药、少加药等，不遵守操作规程而导致返工的；无正当理由导致成品发霉、变质的。
5、因保管不善，造成错药、混药、标签不清、过期失效的。
四、药品调剂差错事故预防
1. 药品贮存
1.1各药房的药品存放必须有固定的货位。货位可按药品名称的字母顺序或药理作用系统分类，以有利于调剂。
1.2相同药品不同厂家、不同规格的间隔存放。
包装相似或名称相似的药品应间隔存放，并有警示标志。
1.4药品货位和成药品的容器应有标签注明药品名称和规格。
只允许受过培训和训练的人员给药架补充上货。
2. 药品调剂2.1调剂好一个处方的药品后再调剂下一个处方。不可因强调速度而忽视调剂的准确性。
2. 2调剂人调剂完毕应核对后交发药人，发药人应仔细检查调剂好的药品后再发给患者，不可相互依赖，麻痹大意。
2.3如果处方调剂错误，应将药品退回调剂人，以示提醒。
3. 药房管理
3.1药房所有药师都应在工作高峰时参加调剂工作。
3.2科室主任经常提醒工作人员在调剂过程中的注意事项和工作要点：
3.3保证值班人员的数量，白班人员禁止 小时以上的连续工作，杜绝因疲劳而导致的配方差错。
3.4定期召开工作人员会议，发布信息并接受工作人员的意见和建议，进行工作质量评价。
3. 5及时让药房工作人员掌握新药信息和知识。
3.6定期对调剂药品的工作流程进行审核和修订。
五、门诊发药差错出现的原因；
1. 发药人员责任心不强，注意力不集中，印象式发药，导致差错发生；
2. 药品种类繁多，许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品，容易出现药品调剂差错；
3. 药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍习惯从这个位置取药并不核对就发给患者，造成错误；
4. 发药人员未做到“四查十对”，错写药品的用法用量，导致差错出现。
5. 发药人员发药业务不熟悉，对药房药品的适应症、用法用量、规格等不能熟悉掌握。
差错分析制度和改进措施（五）
1、我院护理差错发生率中医嘱处理错误、漏记账排在了首位，这与办公班的工作环境有关，办公班在护士站处理医嘱的同时，常承担接待新病人、办理出院、接特病人、家属以及其它各类到科室咨询人员等工作，环境干扰大，易打乱正常下作程序导致出错。随着医院信息化管理系统的引进，电子医嘱执行单不能直接打印，必须经过转抄，未能减少了中间环节，不能有效减少出错机率。
2、专业技术水平方面的差错缺陷占%，发生缺陷人员的护龄和职称密切相关，护龄和职称越低，差错发生率越高。这与护士的业务知识水平、分析、判断、解决问题的能力及临床经验有很大关系。
3、注射、皮试、输液漏执行或执行错误占了总数的%，由于某些护士责任心不强、凭印象做事、交接班不清楚、不认真执行查对制度是发生此类差错的主要原因。
4、各项规章制度执行不严。如查对制度分级护理制度、护理查对制定护理安全管理制度等；对制度的理解和学习不够，致使在实际工作中出现偏差；缺乏自我约束能力和慎独精神，单独值班时不能严格遵循工作制度和操作规程办事，导致护理缺陷发生。
5、与缺乏有效的护患沟通有关，个别护士不能主动与患者交流，不会使用沟通技巧，临床经验不足，专业知识掌握不全面，沟通不当等。
6、与管理因素有关。一是管理者思想麻痹，安全意识淡漠。管理缺乏力度，责任不清，奖罚不明，质量控制措施形同虚设流于形式。二是管理重心偏移，管理职能受到影响。由于多方面原因，护士长要花大量精力进行琐碎的行政事务管理，严重影响了护士长的管理职能。
改进措施
1、强化责任心，加强安全教育和风险防范意识教育。对容易发生护理缺陷的工作环节进行分析讨论，通过质量分析会，及时总结护理工作的薄弱环节，提出改正措施，通报护理缺陷信息，对重复出现的护理缺陷认真分析发生的原因，检查改进的措施是否符合实际，有效地防范护理缺陷的发生。
2、严格执行规章制度是防范护理缺陷的关键。认真组织学习护理核心制度，建立质量控制体系，制定标准护理操作规程，规范护理文件书写和完善规章制度，使各项工作有章可循。同时，成立护理质量安全管理组织，定期进行安全查房及护理隐患的分析讨论，并及时反馈，定期评价。
3、实行全面的质量控制，充分发挥质控组织作用，遵循护理质量标准，防检结合、以防为主全面控制护理质量。
4、提高高危人群的专业素质和综合能力。加强“三基”训练和“急救技术
训练”，培养护士主动学习的兴趣，不断提高护士的业务水平和综合素质。护士业务素质的高低决定其观察患者和处理患者的能力。低年资护士、新招聘护士是护理缺陷的高发人群，应将规范化培训的各项要求做到实处。
5、加强服务艺术的学习，提高沟通能力，真正以患者为中心，满足患者的护理需要。
6、发挥护士长作用，合理排班，新老搭配，对容易发生护理差错的时间段、重点环节和高危人群重点控制。督促核查，对差错早预防、早发现、早纠正，鼓励护士间的团队协作，唤起有意注意，提倡不断提高，不断改正的精神，严格把好安全质量关。
差错分析制度和改进措施（六）
一、防范措施
1. 建立差错事故登记薄，对发生差错事故及时讨论，找出原因，吸取教训。
2. 发生严重差错或医疗事故后，除立即抢救外，同时向上级报告。
3. 对发生事故应坚定分析原因，明确责任，按国家规定的《医疗差错事故处理原则》严肃处理，并做好善后工作。
4. 发生差错事故的科室个人，不按规定报告，一经发现，按情节轻重给予处罚。
二、报告制度
1. 严重公伤，重大交通事故，大批中毒，甲类传染病时。
2. 需紧急手术而病员家属和单位不在时。
3. 收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象病员时。
4. 发生医疗事故或严重差错。损坏丢失贵重器材、药品及药品变质时。停水、电、气影响工作时。
5. 增补修改规章制度和技术操作常规时。
6. 工作人员出差，外出会诊，接受任务外出时。
7. 外宾，高干，知名人士，著名劳模和名老中医住院时。
8. 病员死亡尸解时。
9.重大经济开支报批时。