急性非静脉曲张性上消化道出血内镜下诊治进展定.pptx

,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性非静脉曲张性上消化道出血内镜下治疗技术,苏州大学附一院消化内科 李岭,定义,ANVUGIB,系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术吻合口附近疾患引起的出血，年发病率为,50-150/10,万。病死率,6-10%,。,（中国）,发病年龄高峰：,30,90,岁,男性女性,21,死亡率：,4.7%,概述,急性非静脉曲张性上消化道出血（,acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB),是急诊科常见的问题，随着内镜技术的普及和发展，,ANVUGIB,的诊治取得显著进步。,诊断,1.,出现呕血、黑便症状及周围循环衰竭体征，急性上消出血诊断基本可成立。,2.,内镜检查无胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，,ANVUGIB,可确立。,3.,下列可误诊：某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入，服用某些药物和食物引起黑便。对可疑可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。,4.,部分出血量大，肠蠕动过快也可出现血便。少数仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，不应漏诊。,上消化道出血,病因,病因,消化性溃疡,急性胃粘膜病变,门脉高压性胃病,消化道肿瘤,胆道出血,Mallory-Weiss,综合征,(,食管贲门黏膜撕裂综合征,),Dieulafoy,病,(,杜氏病,),残窦综合征（是指,Billroch,式手术时，胃窦切除不全，残留胃窦所致的吻合口溃疡症候群。残留胃窦复发性溃疡的发病率为,40,）,异位胰腺,Zollinger-Ellison,综合征,常见的上消化道出血病因（,1,）,消化性溃疡,消化性溃疡,消化性溃疡伴出血,常见的上消化道出血病因（,2,）,急性胃粘膜病变,常见的上消化道出血病因（,3,）,胃癌,食道癌,少见的上消化道出血病因（,1,）,十二指肠降部,平滑肌肉瘤，,溃烂伴出血,少见的上消化道出血病因（,2,）,胃底近贲门部,Dieulafoy,溃疡出血,胃黏膜下横径动脉破裂,少见的上消化道出血病因（,3,）,食管中段憩室并反复上消化道出血,少见的上消化道出血病因（,4,）,胃窦部异位胰腺并间断出血,少见的上消化道出血病因（,5,）,食管中段鸡骨嵌顿并少量呕血,少见的上消化道出血病因（,6,）,十二指肠降始部异位胰腺,少见的上消化道出血病因（,7,）,十二指肠水平段低分化腺癌并出血,少见的上消化道出血病因（,8,）,胃底平滑肌瘤溃烂出血,食管炎,少见的上消化道出血病因（,9,）,少见的上消化道出血病因（,10,）,少见的上消化道出血病因（,11,）,上消化道出血患者诊疗的要求,负责医师胃肠道内、外科医师,内外科低年资医师实行,24h,临床观察,有经验的护士护理,应住院治疗,重症患者监护室,收治医院应有昼夜医护值班及急诊内镜，有,24h,输血服务，血库应备有,O,型血及,Rh,阴性血液,内镜检查,准确诊断出血原因有助于治疗,治疗性内镜检查改善重症患者的预后,推荐早期内镜检查最理想时机入院后次晨,有经验的内镜医师操作,伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持下行急诊内镜诊疗,内镜检查,时机出血量相对较少者：半择期内镜检查,大出血者：紧急内镜检查,条件血压和中心静脉压稳定,有条件可气管插管，以防误吸,目的,1.,查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡,2.,判断预后：评估出血、死亡的危险性,3.,识别出血部位,4.,施行治疗,病因诊断,内镜是病因诊断中的关键检查,应尽早,24-48h,进行，备好止血药物和器械。,内镜检查禁忌者：,HR,120bpm,SBP30,mmHg、Hb50g/L,等，应先纠正。,仔细检查易遗漏部位：贲门、胃底、胃体垂直部、胃直小弯、十二指肠球部后壁及球后。,对内镜发现的病灶，只要许可，应直视下活检明确病灶性质。,出血严重度与预后的判断,1.,必要化验检查,常规项目：呕吐物或粪便隐血试验、,RBC,、,Hb,、,Hct,等。,为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需凝血功能试验、肝肾功能、肿瘤标志物等。,出血严重度与预后的判断,2.,失血量的判断,根据呕血或黑便量难以判断出血量。,根据临床综合指标分为：大量出血、显性出血和隐性出血。,根据血容量减少导致周围循环的改变来判断：轻度、中度和重度（见表）。,上消化道出血病情严重程度分级,分级 年龄 伴发病 失血量 血压 脉搏,(,bpm,),Hb,（,g/l,）症状,轻度,60,无,100,70-100,晕厥、口渴、少尿,重度,60,有,1500 SBP,120,70,肢冷、少尿、意识模糊,出血严重度与预后的判断,3.活动性出血的判断,提示出血停止：症状好转、脉搏及血压稳定、尿量大于,30ml/h,。,提示活动性出血,（,1,）根据症状和化验情况判断,（,2,）根据内镜检查溃疡基地情况判断,出血严重度与预后的判断,（,1,）根据症状和化验判断活动性出血,呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃。,经补液周围循环无改善，或暂时好转而又恶化，,CVP,仍有波动，稍稳定又再下降。,RBC,、,Hb,、与,Hct,继续下降，网织持续增高。,补液与尿量足够的情况下，,Bun,持续升高或再次增高。,胃管抽出物有较多新鲜血。,出血严重度与预后的判断,（,2,）根据内镜检查溃疡基地情况判断再出血,出血性消化性溃疡的,Forrest,分级,Forrest,分级 溃疡病变 再出血概率（,%,）,1a,喷射样出血,55,1b,活动性渗血,55,2a,血管显露,43,2b,附有凝血块,22,2c,黑色基底,10,3,基底洁净,5,Forrest I A B,喷射样出血,活动性渗血,IIA,血管显露,IIB,附着血凝块,IIC,有苔色斑（,区别较困难）,Forrest III,基底洁净,出血严重度与预后的判断,4.,预后的评估,（,1,）病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标分轻、中、重度。,（,2,）,Rockall,评分系统分级,出血严重度与预后的判断,Rockall,评分系统分级,高危人群积分,5,分，中危,3-4,分，低危,0-2,分。,急性上消化道出血患者的,Rockall,再出血和死亡危险性评分系统,变量,评 分,0,1,2,3,年龄（岁）,80,休克,无休克,心动过速,低血压,伴发病,无,心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病,肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散,内镜诊断,无病变，,Mallory-Weiss,综合征,溃疡等其他病变,上消化道恶性疾病,内镜下出血征象,无或有黑斑,上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血,治疗,80%的消化性溃疡出血会自性停止，再出血或持续出血的病死率较高。,应根据病情行个体化分级救治。,推荐的诊治流程,上消化道出血,评估失血量（症状、,Bp,、,P,、化验等）,判断有否活动性出血（伴随症状、,Bp,、,P,、化验等）,病情严重度分级,（,Rockall,评分）,静脉曲张,相应处理,非静脉曲张,中高危（,Rockall,评分,3,分,),低危（,Rockall,评分,2mm,）出血。大量活动性出血患者应在手术室内行内镜治疗。亦可进行血管造影术，乳头相关出血（胆道、胰管出血等）止血效果令人满意。内镜止血治疗失败，使用血管造影术,+,动脉栓塞已成为一线介入治疗手段，成功率可达,70%,。多器官功能障碍的患者，血管造影,+,栓塞术成功患者，存活率大幅提高（,69%vs 4%,），成功率与开腹手术类似。,是否需要复查内镜,指征,有活动性再出血的证据,新鲜的黑便或呕血、,BP,、,P,、,CVP,初次内镜治疗疗效不确切,12,24h,后可追加治疗,内镜治疗中的特殊问题,位于球后下壁和胃小弯上部的溃疡出血，内镜治疗风险大，必须在随时有外科保证的情况下，由经验丰富的内镜专家完成,非活动性出血并伴有不可纠正的凝血障碍时，内镜治疗是相对禁忌证。但如有活动性出血，内镜治疗可作为暂时性止血措施,对于有粘附血块的溃疡的处理尚有争议。在血凝块不被水冲洗下来时，一般不需要内镜治疗；如至少持续,5,分钟的冲洗后，出现活动性出血，或存在非出血性可见血管，则需要内镜治疗,Taylor MB.Gastrointestinal Emergencies 1997:178,溃疡出血的内镜治疗推荐方案,对非出血性可见血管：建议用加热探头或注射法,对非出血性粘附血块：是否处理尚有争议；对球后壁或胃小弯上部溃疡粘附的血块，一般不予处理；如冲洗后出血，可选用联合疗法止血,对喷血性溃疡：建议用加热探头或联合治疗,对无血痂的渗血：一般不行内镜治疗；对再出血者，可予内镜治疗,对扁平出血点或深色粗糙的出血：药物治疗，并早期进食，一般不行内镜治疗；对再出血者，重复内镜检查，用加热探头治疗,对溃疡基底干净者：不需行内镜治疗，早期进食,Taylor MB.Gastrointestinal Emergencies 1997:189,结语与展望,内镜治疗上消化道出血具有有效、安全、方便、创伤性小等特点，是非静脉曲张上消化道出血的首选治疗方法。但国内基层医院由于仪器设备落后，熟练内镜医师人员不足，未受过规范的内镜治疗技术培训，上消化道出血的内镜治疗技术开展与高等级医院存在显著的差距。因此，基层医院应重视消化道治疗内镜技术的开展，以期提高上消化道出血的临床救治水平。,