医院临床路径管理制度.docx

临床路径管理制度
一总则
根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行》特制定临床路径管理办法和实施细则。
指导医院各科室开展临床路径管理工作，规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全。
二组织管理
1临床路径管理委员会
1.1临床路径管理委员会由医院院长组阁：
主席：院长
副主席：医疗副院长
委员：护理副院长、医务科主任、质量管理办公室主任、
IT中心主任、病案室主
任、财务科主任、药剂科主任、门办主任、放射科主任、B超室主任、检验科主任、临床专家代表。
1.2职责：
a制订医院临床路径开发与实施的规划和相关制度；
b协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；
c确定实施临床路径病种；
d审核临床路径文本；
e组织临床路径的培训；
f审核临床路径的评价结果和改进措施。

2临床路径指导评价小组
2.1组成：
组长：医疗副院长
成员：医务科主任、质量管理办公室主任、IT中心主任、病案室主任、财务科
主任、药剂科主任、门办主任、护士长代表。
2.2职责：
a对临床路径的开发、实施进行技术指导；
b制订临床路径的评价指标和评价程序；
c对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；
d根据评价分析结果提出临床路径管理改进措施；
3临床路径实施小组
3.1 组成：
组长：科主任
成员：护士长、医生代表、护士代表。
3.2 职责：
a负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；
b负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药剂科、临床检验、影像及财务等
部门制订临床路径文本，并将文本提交医务科；
c结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建
议；

d参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况
对科室医疗资源进行合理调整。
4个案管理员
4.1由副高以上的医师担任，可根据科室需要配备一名主治医师任联络员。
4.2职责：
a负责实施小组与临床路径管理委员会、指导评价小组的日常联络；
b牵头临床路径文本的起草；
c指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；
d根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议并向实施小组报告。
三临床路径文本制定流程
1组织相关科室组织人员及药剂科、临床检验、影像及财务等部门根据我院医疗资源，探讨分析我院常见病，多发病的诊疗信息，确定开展临床路径的科室和病种。
2根据疾病的临床指南及卫生部发布的单病种质量管理文件制定临床路径文本，根据我院具体情况对文本做出调整。
3由护理副院长指定一名护士长负责协调各相关科室

临床路径护理部分。
4护理教育部负责临床路径患者版制订。
5相关临床科室指定医师与IT中心联络，协调相关问题。
6医务科为临床路径确认的唯一出，由医务科提交给临床路径管理委员会，批准后的临床路径由医务科交给IT中心，IT中心负责临床路径医师版的计算机制作模板。
四临床路径管理流程
1临床路径相关知情同意将在邵逸夫医院住院病人须知中体现，入临床路径前医生需再次告知患者临床路径的规范化诊疗的意义。
2质量管理办公室负责对临床路径的实施进行资料收集、汇总和分析。
3质量管理办公室每月常规统计临床路径实施病种评价相关指标的数据，向临床路径指导评价小组报告，综合统计后按要求上报卫生行政部门。
4临床路径指导评价小组每季度至少一次对开展临床路径工作的专科和病种进行督查，包括主要成绩、存在的问题、突破与进展、医疗质量、患者满意度、床位使用率、安全性、路径变更等进行综合评估。
5临床路径实施小组每月至少一次评价入径、变异率，及时召开工作分析会，解决临床路径管理工作中出现的问题。

6对开展临床路径的病种入径率低于60%,需提出改进
措施，提高入径率。
7药剂科每年对临床路径的药品进行审核调整，并对临床工作提供药物咨询
8医技科室保证临床路径患者检查的及时性，如有特殊情况不能按时检查，应及时联系主管医生。