中枢神经系统感染及与免疫相关的精神行为障碍诊疗规范.docx

中枢神经系统感染及与免疫相关的精神行为障碍
一、神经梅毒
（一）概述
神经梅毒（neurosyphilis, NS）是指苍白密螺旋体感染侵犯脑、脑膜或脊髓后所致的一组综合征。神经梅毒可分为先天性神经梅毒和后天性神经梅毒。先天性神经梅毒主要系母婴经胎盘传播所致，后天性神经梅毒主要经性行为感染所致。依据病理和临床表现不同，神经梅毒可分为以下8种类型：无症状性神经梅毒、梅毒性脑膜炎、脑血管型神经梅毒、麻痹性痴呆、脊髓痨、脊髓脊膜炎和脊髓血管神经梅毒、梅毒瘤、先天性神经梅毒。2015年我国梅毒的发病数为433974例，发病率为31.85/10，报告发病数仅次于病毒性脑炎和肺结核，居法定传染病报告数第3位、性传播疾病首位。
（二）病理、病因及发病机制
神经梅毒的病因为苍白密螺旋体感染。未经治疗的早期梅毒中有10%最终可发展为神经梅毒。神经梅毒可发生在梅毒的任何阶段，脑脊液异常在早期梅毒患者中很常见，甚至在未出现神经系统症状的梅毒患者中也很常见。神经梅毒早期主要以梅毒性脑膜炎为主，病理可见脑膜淋巴细胞和单核细胞浸润，炎症通常侵犯脑膜小血管，促使内皮细胞增生导致血管闭塞从而引起脑和脊髓的缺血坏死。此后炎症继续向皮质和皮质小血管侵犯，导致皮质神经元脱失和胶质细胞增生。麻痹性痴呆以皮质损害为主，进展缓慢。麻痹性痴呆的发生与否，主要取决于机体对梅毒螺旋体的免疫反应。
(三) 临床特征与评估
1. 常见类型的临床表现
(1) 梅毒性脑膜炎：常在原发性感染后1年内出现，症状与急性病毒性脑膜炎类似。表现为发热、头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性。可累及脑神经，以面神经及听神经受累最为常见。神经系统查体常无阳性体征。
(2) 脑血管型神经梅毒：常在原发感染后5〜10年出现症状，症状取决于受累血管，表现为弥漫性脑膜炎合并局灶性病变，如偏瘫、截瘫、失语、癫痫样发作、意识改变等。可伴有头痛、头晕、记忆力下降、情绪异常、人格改变等前驱症状。头颅MRI可见脑膜强化。
(3) 麻痹性痴呆：一般在原发感染后2〜30年发病，发病年龄多为35〜45岁，大多隐袭起病。早期可有头痛、失眠、注意力减退、易激惹、疲劳等类神经衰弱症状。部分患者可有工作能力减退和人格改变表现，本期精神症状不明显。随着病情发展，精神症状逐步突出。患者开始出现人格改变，举止变得轻浮、随意、挥霍无度，只图个人享受，无责任感，不知羞耻，甚至做出一些违反伦理道德的事情。智能和记忆力障碍突出，计算力、抽象、概括、判断、推理能力全面受损。由于智能受损，患者还可出现各种妄想，其中以夸大妄想最为常见，也可出现被害、嫉妒、被窃、疑病、罪恶等妄想。情绪障碍主要表现为对外界环境刺激反应减小，表现淡漠，对亲朋好友的生死均毫不在乎，淡然处之。部分患者表现为情绪不稳定、情感脆弱、易激惹等，严重者甚至出现强哭强笑。随着痴呆进展，可出现不能辨认亲人、言语功能受损、说话含糊不清、情感淡漠、本能意向亢进或倒错。妄想内容变得支离破碎、非系统性。生活完全不能自理，偶有癫痫发作或卒中发作，最后多因肺炎、褥疮等并发症而死亡。阿•罗瞳孔具有特征性诊断意义，表现为瞳孔对光反射消失，而辐辏反射正常，瞳孔缩小。
2. 临床评估
完整的体格检查包括：①神经系统检查。尤其注意阿•罗瞳
孔；②精神状况检查；③认知功能评估。具体参照本章第二节；④脑影像学检查。推荐行MRI除外脑血管病变及其他器质性病变；⑤血清学检查。可完善梅毒快速血浆反应素(rapidplasmaregain，RPR)试验、甲苯胺红不加热血清学试验(tolulized red unheatedserum test，TRUST)等进行梅毒筛查，若筛查结果阳性，可进一步完善血清及脑脊液梅毒螺旋体血凝试验(treponema pallidumhemagglutinationassay，TPHA)、梅毒螺旋体明胶凝集试验
(Treponema pallidumantibody gelatin agglutinationtest,TPPA)来进一步明确神经梅毒的诊断。
(四) 诊断和鉴别诊断
1. 诊断要点
神经梅毒的临床表现复杂，极易误诊。疑诊麻痹性痴呆患者首先进行梅毒血清学筛查（RPR、TRUST），筛查阳性可行脑脊液梅毒血清学检查（TPHA、TPPA）确诊。
2. 鉴别诊断
（1）神经衰弱：麻痹性痴呆患者早期阶段可出现类神经衰弱症状，但两者存在明显差异，神经衰弱不具有智能减退及人格改变等麻痹性痴呆的特征性症状。
（2）精神分裂症：麻痹性痴呆可出现幻觉妄想等精神病性症状，但妄想内容以夸大妄想为主，且内容荒诞离奇、愚蠢可笑，不具有系统性特点。精神分裂症患者一般无智能减退，神经系统也无阳性定位体征及实验室检查的阳性结果。
（3）心境障碍：麻痹性痴呆可表现为情感障碍，如情绪不稳、易激惹、夸大、兴奋、抑郁、罪恶妄想等躁狂或抑郁表现。但是，心境障碍患者情感反应是协调的，起病年龄相对较低，且无人格和智能缺损，也无对应的神经系统和实验室检查的阳性表现。
（4）额颞叶痴呆：额颞叶痴呆早期也可以出现精神症状和人格改变，晚期记忆损害明显，但其伴有运动系统体征。神经系统检查、头颅MRI和血液、脑脊液检查有助于鉴别诊断。
（五）治疗原则与常用药物
1. 治疗原则
（1）及早发现，及时规范治疗。越早治疗效果越好。
(2) 剂量足够、疗程规则。不规范治疗可增加复发风险，促使
晚期损害提前发生。
(3) 定期随访跟踪观察。
(4) 对所有性伴侣同时进行检查及治疗。
2. 梅毒的治疗方案
(1) 首选青霉素治疗：水剂青霉素G,每日18〜24万单位(每4h静脉滴注3万〜4万单位)，连续使用10〜14 d。
(2) 替代方案：头孢曲松2g，每日1次，静脉给药，连续10〜14 d。
(3) 青霉素过敏者：①多西环素1 mg，每日2次，连续使用30 d；②盐酸四环素5 mg，每日4次，连续使用30 d (肝肾功能不全者禁用)；③红霉素5 mg，每日4次，连续使用30 d。
(4) 对症支持治疗：①加强护理、补充营养、维持水电解质平衡、预防感染；②对兴奋躁动、幻觉妄想突出患者可适当给予苯二氮草类药物和小剂量抗精神病药物，首选非典型抗精神病药物，如奥氮平2.5〜5 mg/d，喹硫平50〜1 mg/d起，根据病情需要逐步调整剂量；③伴有抑郁症状的患者可给予抗抑郁药物。情绪不稳定者可给予心境稳定剂；④癫痫发作患者可使用癫痫药物对症处理。
(六) 疾病管理
规范驱梅治疗后，麻痹性痴呆患者病情可得到明显改善，属于可治性痴呆。针对麻痹性痴呆的全病程管理，务求做到早识别、早诊断、早治疗、定时随访、监测疗效。对于以精神障碍或进展性痴呆为首发表现的患者，精神科医师应注意与麻痹性痴呆鉴别，尽快完善梅毒血清学筛查，诊断明确后及时驱梅治疗，治疗期间定期监测患者梅毒血清学指标及精神行为症状的变化，评估患者躯体情况，加强疾病健康宣教，同时注意关注患者心理健康，必要时辅助心理治疗。
二、HIV感染所致的精神行为障碍
（一）概述
HIV感染是一种慢性传染病。截至2017年底，我国报告的HIV/AIDS患者为758610例，当年新发现HIV/AIDS患者134512例，当年报告死亡30718例。HIV感染及其继发出现的机会性感染、肿瘤、脑血管疾病和药物治疗的副作用等会引起以神经认知障碍为主的精神障碍。患者的心理、社会因素亦可影响精神症状的发生、发展。其中，HIV感染所致神经认知障碍在HIV感染者中的患病率为15%〜50%。
（二）病理、病因及发病机制
HIV对中枢神经系统损害的主要机制是广泛弥漫的免疫激活和炎症反应。HIV具有嗜神经特性，在HIV感染的急性期，大量携带病毒的淋巴细胞和巨噬细胞移行穿过血脑屏障进入中枢神经系统，一是导致免疫功能降低，二是HIV感染性脑炎。HIV进入大脑后，由于病毒并不引起巨噬细胞死亡，可长期潜伏于受感染的细胞中，并继续感染小胶质细胞和少量的星形胶质细胞，产生以血管周围多核巨细胞形成为主要表现的脑炎（称为HIV脑炎），并有神经突触减少，以及神经元和星形胶质细胞凋亡等病理改变。这些病理改变在大脑各部位产生的影响不尽相同，对基底节、脑干、深部白质区、额颞叶和海马沟回等损害可能更加突出。HIV所致中枢感染最终会造成脑室扩大、海马萎缩、基底节体积减小和白质病变，产生神经认知功能损害为主的精神行为症状，并随着免疫功能的降低、合并感染、抗病毒治疗的副作用等越发严重。
（三）临床特征与评估
1 .临床特征
基于HIV的病理改变及可能的心理、社会因素影响，患者可表现出一系列精神、心理症状。
（1）认知障碍：HIV相关性神经认知障碍为皮质下痴呆，发病一般较隐袭，在疾病早期表现为注意力不集中、反应迟钝、阅读和理解障碍、表情减少等，此后会出现步态不稳、震颤、以及精细动作能力下降。发展到痴呆的患者出现更广泛的功能障碍，常伴有肌病和外周神经病变，并出现明显的性格改变和行为异常。患者常对自身的认知障碍有清醒的认识，不伴有失语症和失用症。
（2）谵妄：脑部HIV感染、治疗艾滋病的药物、继发性感染等均可能引起谵妄症状。
（3）心境障碍：情绪低落在HIV/AIDS患者中很常见。严重者可出现自杀行为、严重的精神运动性抑制，也可出现躁狂样和类分裂样症状。
（4）焦虑障碍：焦虑症状在感染者和患者中有较高的发生率，
包括惊恐障碍、广泛性焦虑障碍等，这既可能是HIV感染所引起，也可能是心理、躯体及医疗状况（内分泌紊乱、药物副作用等）引起。
（5）睡眠障碍：在HIV感染者及患者中同样常见，也包括抗病毒治疗药物所导致的不良反应，如噩梦增加，可极大地影响患者的生活质量。
2.临床评估
建议对患者进行以下评估：
（1）完整的体格检查包括神经科检查。
（2）精神状况检查。
（3）神经认知及心理评估：目前推荐对神经认知功能进行评估，包括语言、注意力、抽象思维、记忆力、理解力、感觉功能和运动技能。推荐的单个神经心理测验包括霍普金斯词语学习测验、简明视觉记忆力测验、数字符号测验、符号搜寻测验、连线测验、颜色连线测验、空间记忆广度测验、定步调听觉连续加法测验、词语流畅性测验、Stroop色词测验、威斯康辛卡片分类测验及沟槽钉板测验。推荐的成套心理测验包括国际HIV痴呆量表、蒙特利尔认知评估。情绪评估量表：自评量表常用宗氏焦虑自评量表、宗氏抑郁自评量表，他评量表常用汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表；整体症状评估量表：症状自评量表；个性或人格量表：艾森克人格问卷、明尼苏达人格测试等。
（4）实验室检查：HIV/AIDS的实验室检查主要包括HIV抗体
检测、HIV核酸定性和定量检测、CD4+T淋巴细胞计数、HIV耐药检测等。血常规、炎症指标、生化、甲状腺功能、维生素B12及叶酸、贫血、神经梅毒等检查可以帮助除外其他感染及可能影响认知功能的疾病。
（5）影像学检查：推荐MRI除外脑血管病变、其他颅内占位性改变。
（四）诊断及鉴别诊断要点
ICD-10关于HIV相关性痴呆的诊断要点是认知功能损害满足痴呆的诊断标准，但除HIV感染外，未发现其他可能导致痴呆的疾病或状态。诊断前应注意排除其他可能导致认知障碍的疾病，如脑血管病、帕金森病、梅毒、隐球菌或结核性脑膜炎、中枢神经系统淋巴瘤、以及进展性多灶性脑白质病变等。
除痴呆外的其他HIV所致精神障碍，ICD-10中未给出统一诊断标准，一般考虑患者症状符合相应疾病诊断标准，如谵妄、重度抑郁发作、惊恐障碍、广泛性焦虑障碍等，且患者症状与HIV感染存在一定相关性。
（五）治疗原则与常用药物
在HIV感染所致的精神行为障碍的治疗原则中，病因治疗是根本，对症治疗不可或缺。对严重影响患者生活质量和治疗依从性的临床综合征，抗精神病药物治疗是必需且有效的，但在使用抗精神病药物时，要特别留意药物的相互作用。
1. 认知障碍治疗
HIV相关性痴呆是开始抗逆转录病毒药物治疗的指征之一，采
用高效抗逆转录病毒治疗能够降低HIV相关性痴呆的发生率，但对已存在认知障碍的患者，该治疗并不能改善痴呆症状。同时，目前尚无有确切疗效的治疗药物推荐。
2. 其他症状治疗
（1）抗精神病药：由于HIV感染者及患者对抗精神病药物的锥体外系症状十分敏感，因此在出现精神病性症状时，建议使用第二代抗精神病药物，如喹硫平。若患者出现谵妄，可选用给药途径多，心血管、肝肾副作用小的氟哌啶醇治疗，也可选择其他第二代抗精神病药物，如奥氮平。
（2）抗抑郁药：HIV感染者及患者除使用抗病毒药物外，可能因各类感染和其他伴随躯体疾病同时服用多种药物。一些对肝酶影响较大的药物应慎重使用，且药物应以低剂量为妥。在焦虑、抑郁患者中推荐使用西酞普兰、艾司西酞普兰等对P450酶影响小的药物。
（3）抗焦虑药：急性、严重的焦虑发作推荐使用苯二氮草类药物，但长期抗焦虑治疗推荐使用SSRI类药物。
（4）心理干预：在HIV感染者及患者的治疗过程中，心理治疗、心理辅导有着重要的作用，有效的心理干预不仅能有效的改善患者的生活质量，而且可以提高患者对疾病治疗的依从性。
（六）疾病管理
随着抗逆转录病毒药物治疗的应用，HIV感染已能得到良好的控制，对HIV所致精神障碍的管理对于提高患者的治疗依从性，改善患者的生活质量，从而延长患者生存期有着重要的意义。针对患者疾病的不同时期所面临的不同问题，应当采用阶段化的应对策
略，如对发现HIV感染时负性情绪的处理，疾病治疗中治疗信心的建立、治疗依从性的保持等。同时，HIV感染者及患者有其各自的性格特点、行为特点，因此要针对不同的患者，在评估的基础上进行个体化的管理。