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2022人工气道吸痰指南(第三部分).docx

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2022人工气道吸痰指南(第三部分) 六、清洁与无菌人工气道吸痰操作 如前所述,开放式吸痰和封闭式吸痰都可以安全有效地用于清除人工 气道中的分泌物。当进行开放的人工气道吸痰时,临床医生必须保持一个 保护患者和临床医生免受病原体侵害的环境。然而,问题是,该操作应该 是干净的操作(没有视觉上明显的污染),还是无菌操作(没有细菌或微 生物)。一些临床医生认为无菌性是无关紧要的,因为开放式吸痰管将通 过一个非无菌的管道。 本系统的文献回顾发现,没有研究关注患者比较清洁和无菌开放式吸 痰操作的结果。过去的CPG[1]已经评估了这个研究问题。美国疾病控制 和预防中心23年预防卫生保健相关性肺炎指南[77]认识到气管吸痰确 实增加了交叉感染的机会,并且通过使用无菌技术可以降低交叉感染的风 险。然而,委员会无法建议在进行气管内吸痰时使用无菌技术而不是清洁 技术。2010年AARC CPG[1]也无法提出建议,尽管它确实声明,鼓励临 床医生在整个吸痰过程中使用无菌技术。 关于清洁和无菌技术对人工气道吸痰的临床相关结果差异,文献中存 在空白。然而,建议进行进一步的研究来解决这一差距可能是不道德的, 因为一个不太无菌的环境可能造成的危害是一种明显的可能性。因此,根 据委员会的经验,建议临床医生在可能的情况下使用无菌操作进行开放性 吸痰,以保护患者免受潜在的交叉感染(证据水平C,所有委员会成员评分 为7分)。至少,除了在进出病人的房间或区域时进行手卫生检查外,临床 医生还应该在进行开放式吸痰前应进行手卫生检查,以尽量减少将任何新 的病原体引入人工气道的风险。 七、吸痰管的大小和吸痰压力 评估不同吸痰管大小和吸痰压力的安全性和有效性的研究很少。在一 项受试者内重复测量研究中,Javadi等人[78]评估不同大小的吸痰管对成 人受试者的SpO2、心率、血压、分泌物量和疼痛等各种结果的影响,在 他们的研究中,所有受试者插管内径为7.5ETT,并根据研究方案随机分配 法国12号和法国14号吸痰管。所有受试者均用两种导管大小吸痰。他们 报告说,使用更大的导管后,心率、收缩压、疼痛和分泌物量显著增加。 Yousefi等[79]进行了 一项随机试验,评估2种压力(-1和 -2mmHg)对成人受试者生理指标的影响。他们注意到,在吸引前、期 间、5min、20min后的SpO2、心、率均有显著差异,但两组间无差异。 在Singh等人[80]的一项前瞻性研究中,评估吸痰导管外径大小与ETT内 径大小(小、0.4、中、0.9和大)和三种压力(80、1和120mmHg ) 对儿童受试者各种生理指标的影响。他们发现,不同压力下的吸痰管大小 同样影响生理指数。 根据现有的证据,似乎不同的吸痰管大小和吸痰压力可以引起生理改 变。也就是说,目前尚不清楚优选的吸痰管外径尺寸与人工气道内径尺寸 比。在清除分泌物方面既安全又有效的应用压力也不清楚。2010年 AARC-CPG[1]建议儿童和成人患者吸痰管封闭<50%的ETT腔,新生儿 封闭<70%的ETT。没有新的证据令人信服地反驳这一建议(证据水平C, 所有委员会成员将适当性评分为7分)。 由于总体上缺乏支持这个建议的数据,在以前的指南中没有关于应用 吸痰压力的正式建议[1]。很少有证据表明,成人的吸痰压力应保持在 -2mmHg以下,新生儿应保持在-80〜-1mmHg之间(证据水平C, 所有委员会成员评分为7分)。应努力将吸痰压力设置得尽可能低,以有效 地清除分泌物(证据水平为C,所有委员会成员的适宜性评分为9分)。 八、人工气道吸痰过程持续时间 限制每个吸痰的持续时间是一个直观的策略,以减轻人工气道吸痰的 潜在并发症和/或危险。这一限制可能适用于将吸痰导管插入人工气道的时 间或应用吸痰的时间。不幸的是,这篇文献综述并没有发现比较吸痰管插 入气道和/或吸痰不同时间的患者预后的研究。大多数资料来源,主要是之 前的CPG[],评论[76,81]和教科书章节[82],建议将吸痰的持续时间限制 在<15so委员会的经验与这些来源是相称的,委员会建议保持每次吸痰时 间尽可能简短,且不超过15秒(证据级别C,所有委员会成员的适当性评 分为7分)。 九、人工气道吸痰的浅吸痰与深吸痰比较 评估浅吸痰和深吸痰人工气道吸痰技术的安全性和有效性的研究非 常有限。两篇方法上相似的文章[83, 84]比较了人工气道浅吸痰和深吸痰 吸引对生理指标的影响。Abbasinia等[83]评估了两种技术对呼吸频率和 SpO2的变化。在本随机试验中,浅吸痰组和深吸痰组均在相同的压力 (-120mmHg)下预吸氧,最多3次,每次15s。两组吸痰管直径均为ETT 内径的一半;浅吸痰组吸痰管的插入距离不超过ETT的末端。深吸痰组吸 痰管通过ETT直至遇到阻力,再退回1cm后进行吸痰。他们注意到,两 组之间的呼吸频率和SpO2变化是相似的。深吸痰组的受试者需要吸痰的 次数较少。Irajpour等人[84]报道了浅吸痰和深吸痰技术对心率、收缩压、 舒张压和平均动脉压的影响,变化是相似的;然而,研究人员报告,深吸 痰后心率和血压略有增加。研究指出,每一种生理参数变化,即使是在很 小的程度上,都可能对一些患者产生不利影响,在吸痰期间,特别是在深 吸痰期间,监测是必要的。 在一项平行的随机对照试验中,Shamali等人[85]比较了他们所谓的 常规ETT吸痰和微创ETT吸痰技术。常规的ETT吸痰技术包括手动肺膨 胀和预充氧1min,并灌注8mL的无菌生理盐水,然后吸痰管向下推进 ETT,直到达到阻力,并退出1厘米;然后使用-1〜-2mmHg 的压 力进行吸痰,最长10秒。微创ETT吸痰技术是采用呼吸机预给氧1min, 将吸痰管推进至ETT的远端;然后使用-80至-120mmHg的压力进行吸 痰,最长10秒。研究人员注意到,微创ETT吸痰组在收缩压、舒张压、 平均动脉压方面的变化较少,但在心率方面没有变化。虽然似乎一种侵入 性较小的吸痰方法可以减少某些生理变化,但尚不清楚常规ETT吸痰(生 理盐水溶液、手动肺膨胀、深吸痰)的哪些成分影响了这些结果。在一项 受试者内设计的实验研究中,评估浅吸痰和深吸痰技术对高危婴儿影响, Hwang[86]注意到深吸痰并不能保证新生儿受试者清除下气道分泌物。事 实上,他们报告说,它造成了更直接的气道创伤,这可以从呼吸吸入物的 上皮损伤中得到证明。 根据现有的证据,似乎浅吸痰和深吸痰引技术都会引起类似的生理指 标的改变。虽然深吸痰可能导致较少的吸痰事件,但它可能与气道创伤有 关。2010年AARC CPG[1]推荐浅吸痰技术,但指出深吸痰没有明确的好 处。自该指南实施以来,没有新的证据能令人信服地影响这一建议。似乎 应该常规使用浅吸痰技术,以避免潜在的气道创伤(证据水平B,中位数适 宜性评分7.7,范围7〜8)。一般情况下,只有在浅吸痰无效时才应使用深 吸痰,并考虑到气道创伤的潜在影响和对生理指标的负面影响(证据水平 B,中位适宜性评分7.2,范围7〜8)。
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