医院感染管理质量考核细则.docx

医院感染管理质量考核细则
项目
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
门诊医院感染管理
保持环境清洁。每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。紫外线灯管每周用无水酒精擦拭1次，表面无尘，确保消毒效果.
1、各室环境、物表卫生不符合要求
2、紫外线灯管表面有灰尘
3、卫生工具未分区使用
0。5
分
0. 5分
0. 5分
感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。
1、未隔离储存
2、无隔离标志
1分0.5分
采血时做到一人一针一管一带一消毒.
未执行一人一带一消毒
0.5分
盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周更换2次，同时更换消毒液，并注明启用时间.
1、未按时更换消毒容器及
消毒剂1次
2、未注明启用时间
0.5分
0。5分
消毒药械及一次性使用医疗卫生用品在有效期内按要求使用，无相应过期物品。
1、过期未按要求更换
2、消毒剂未及时加盖，
3、有过期的消毒、灭菌剂及一次性使用医疗用品
1分
0。5
分
1分
医用垃圾和生活垃圾分开收集，使用后的一次性用品、废血和血液污染物按《医疗废物管理条例》分类收集，焚烧处理，包装容器符合要求，交接双签字。
1、未按要求分类收集1
次
2、未实行交接双签字
3、未加强医疗废物管理造成流失或感染扩散
0. 5分
0. 5分
2分
妇科感染管理
各室环境、物表无尘、无污迹、无蜘蛛网，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭1次，表面无尘，确保消毒效果。
1、各室环境、物表不符合要求
2、紫外线灯管表面有灰尘
3、卫生工具未分区使用。
0。5分0.5分0.5分
消毒药械及一次性使用医疗用品在有效期内按要求使用，无相应过期物品。
1、过期未按要求更换
2、消毒剂未及时加盖
3、有过期的消毒、灭菌剂及一次性使用医疗用品
1分
0。5
分
1分
能够根据化学消毒剂的性能、作用、使用方法及物品的性能正确选择和使用化学消毒剂.
不能正确选择或使用化学消毒剂
0. 5分
使用的无菌镊或持物钳采用干缸保存，有效使用时间4小时，每台手术更换，如手术时间超过6小时应按6小时更换一次。
未做到每台手术更换
1
科室自备各种无菌包外标识明确，有使用科室、灭菌物品种类、消毒日期、失效期及责任人签名，必须在有效期内使用。
1、无菌包外标识不明确缺
1项
2、发现无菌包1个过期
0。5分
2分

工作人员应严格遵守无菌技术操作原则，进入产房须更衣、换拖鞋，接生时应穿手术衣;严格执行手卫生规范，操作前后流动水规范洗手，进行连续性诊疗时每位患者之间用快速手消毒剂消毒双手。
1、进入产房未更衣、换鞋
2、接生时未严格执行无菌操作原则1项
3、操作前后未规范洗手或手消毒
0. 5分
0. 5分
0。5分

掌握消毒灭菌原则，凡进入无菌组织
1、进入无菌组织的器械未
0.5分

的手术器具及剪刀、气门芯、洗手刷等必须一用一灭菌，在有效期内使用；接触粘膜的物品必须一用一消毒；备皮刀片、滑石粉和卫生用品一人一份不回收。
做到一用一灭菌
2、接触粘膜的用品未一用一消毒
0.5分

常用无菌敷料罐采用小包装标识明
1、标识不明确缺1项
0.5分

确，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球纱布等）一经打开，使用时间不超过24小时，注明开启时间。
.2筛孔未关闭
0.5分

盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器
1、未按要求更换扣
0。5

每周更换2次，同时更换消毒液，并注明更换时间。
2、未注明更换时间
分0.5分

对患有或疑似传染病的孕妇，应做好
1、对患有或疑似传染病的
1分

隔离工作，按隔离技术规程治疗和护理，
产妇未隔离待产
0。5

用后的一次性医疗用品必须放入黄色废
2、术后器械及物品未执行
分

物袋内密闭运送无害化处理，室内终末消毒，有记录，相关手术器具双消毒。
双消毒
3、手术间未严格终末消毒
0. 5分

一次性使用医疗用品及其他医疗废物
1、未按要求分类回收1
0. 5分

的收集符合《医疗废物管理条例》，按要
次
0. 5分

求毁形，分类收集，行双签字.
2、未实行双签字
3、双签字不及时
4、未加强医疗废物管理造成流失
0。5分
2分
消
布局合理分污染区、清洁区、无菌区，
1、布局不合理、区域划分
0.5分
毒
各区标志明确，人、物流向合理，不准逆
不明
0.5分
供
行，无洁、污交叉。无菌物品、清洁物品、
2、区域标志不明确
0.5分
应室医
消毒药械分柜存放，符合要求.
3、物品存放1项不符合要求
4、无标识扣0.1分。
0.5分
院
各区清洁干净，水池无污迹，无菌物品
1、各室环境、物表不符合
0. 5分
感
存放柜、包装台、无菌物品发放台、高压
要求
0. 5分
染
灭菌器等清洁无尘.紫外线灯管每周用无
2、紫外线灯管表面有灰尘
0。5
管
理
水酒精擦拭1次，表面无尘，确保消毒效果.
3、卫生工具未分区使用
分
质量
无菌室、包装室每天按要求进行空气消毒和物表擦拭消毒
未进行空气消毒和物表擦拭消毒
1分
考
消毒药械及一次性使用医疗用品在有
1、过期未更换1次
1分
核
效期内按要求使用，无相应过期物品。
2、消毒剂未及时加盖
0.5分

细
则

3、有过期的消毒灭菌剂及一次性医疗用品
1分
能够根据化学消毒剂的性能、作用、使用方法及物品的性能正确选择和使用化学消毒剂.
不能正确选择或使用化学消毒剂
0. 5分
工作人员进入无菌物品存放间应戴罩、帽子、换拖鞋，发放无菌物品应严格执行无菌操作原则。
1、进入无菌物品存放间未戴罩、换拖鞋、戴帽子1项
2、发放无菌物品违反无菌操作原则
0。5分
1分
各类物品回收后严格按《消毒技术规范》要求行初洗、精洗、包装、载装及灭菌后处理。
未按要求进行相关处理1项
0。5分
包装符合要求，包布干净干燥无破损，一用一洗.
1、包装不符合要求1个包
2、包布未一用一洗
0。5分
0。5分
灭菌物品必须有明确灭菌标志、物品名称、灭菌日期、失效期、责任人，定期检查，保证在有效期（7天）内，杜绝不合格物品发放到科室。
1、无明确标识1件物品1项
2、无菌物品存放柜（架）
内有过期包1个
3、经反应有不合格物品发放到科室1次。
4、储槽筛孔未及时关闭。
0。5分
0. 5分1分0。5分
使用后的一次性注射器、针头按规范要求毁形分类收集，交接双签字。
1、未按要求规范毁形，分类收集
2、交接双签字不及时1次.
3、未加强医疗废物管理造成流失1次
0. 5分0。5分
1分
检验科医院感染管理质量考核细
布局合理，工作区与生活区分开，分为清洁区、半污染区、污染区，符合医院感染预防与控制工作流程。无菌物品、清洁物品、外用消毒剂及一次使用医疗卫生用品分柜存放，有标识，符合存放要求。
1、布局不合理、区域划分不明确
2、区域标志不明确
3、物品存放1项不符合要求
4、无标识
0.5分
0.5分
0.5分0。5分
各室环境、物表无尘、无污迹、无蜘蛛网，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭1次，表面无尘，确保消毒效果.
1、各室环境、物表1处不符合要求
2、紫外线灯管表面有灰尘
3、卫生工具未分区使用
0.5分
0.5分
0。5分
室内定时通风，污染区每天按要求进行空气消毒和物表、地面、水池擦拭消毒
未进行空气消毒和物表擦拭消毒1项
0. 5分
消毒药械及一次性使用医疗用品在有效期内按要求使用，无相应过期物品。
1、过期未按要求更换1次
1分
0。5

则

2、消毒剂未及时加盖
3、有过期的消毒灭菌剂及一次性医疗用品
分
1分
能够根据化学消毒剂的性能、作用、使用方法及物品的性能合理选择和使用化学消毒剂.
不能正确选择或使用化学消毒剂
0. 5分
盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周更换2次，并同时更换消毒液。
1、未按要求更换
2、未注明更换时间
0。5分
0。5分
静脉采血必须一人一针一管一带一消毒;微量采血应做到一人一针一管一片一消毒，执行率1%。
1、未做到一人一针一管一带（或一片
2、未做到一人一巾一消毒
1分
0. 5分
在进行采血、穿刺等操作时就严格遵守无菌技术操作原则;严格执行手卫生规范：结束操作后或检验同类标本后再检验另为一类标本前，均须用肥皂流动水洗手2 3min，若手上有伤，应戴手套接触标本；洗手后用纱布或毛巾擦干,不设公用巾.
1、违反无菌操作原则1
项
2、结束操作后未洗手
3、有伤未戴手套接触标
本
4、毛巾公用
0. 5分
0。5
分
0。5
分
0. 5分
各种器材的消毒：金属器材或锐利刀剪，可用2%戊二醛溶液浸泡2小时后，洁净水冲洗、沥干，再用干热或压力蒸汽灭菌；采集标本的器材如玻片、吸管、玻瓶要做到一人一份一用一消毒，污染的吸管、试管、离心管、玻片、玻棒、玻瓶、平皿等，应立即浸入含有效氯10mg/L含氯消毒剂中浸泡4小时，在清洗干净、烘干，或煮沸15 —30min，反复刷洗、沥干，37C-60C。微生物检验者，生化检验或免疫者及塑料制品的消毒参照《消毒技术规范》执行。
1项未按规范消毒或灭菌
1次
0。5分
在进行各种检验时应避免污染，在进行特殊传染病检验后应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散。
1、特殊传染病检验后未及时消毒
2、遇有场地、工作服、体表污染时，未立即处理
1分
0.5分
病房医院感染管理
布局合理，治疗室、换药室、处置室分区明确，符合医院感染预防与控制工作流程。无菌物品、清洁物品、外用消毒剂及一次性使用医疗卫生用品分柜存放，有标识,符合存放要求
1、分区不明确、无明确标志.
2、物品存放1项不符合要求
4、无标识。
0。5分0.5分0.5分
有标识，治疗室、换药室、仪器、物表无尘、无污迹、无蜘蛛网，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭1次，表面无尘，确保
1、各室环境、物表1处不符合要求
2、紫外线灯管表面有灰
0。5分
0。5

质量考核细则
消毒效果。
尘
3、卫生工具未分区使用
分
0。5分
消毒药械及一次性使用医疗用品在有效期内按要求使用，无相应过期物品。
1、过期未按要求更换1
次
2、消毒剂未及时加盖
3、有过期的消毒灭菌剂及
一次性医疗用品
1分
0. 5分1分
能够根据化学消毒剂的性能、作用、使用方法及物品的性能正确选择、使用化学消毒剂；戊二醛浸泡器械使用前必须用无菌水冲洗干净。
不能正确选择或使用化学消毒剂
0。5分
使用的无菌镊或持物钳采用干缸保存，有效使用时间4小时。采用化学消毒液浸泡消毒的应按时更换，并测定浓度
1、超过有效期
2、采用消毒液浸泡未按要
.求更换容器
3、无更换时间
0。5分
0。5分
0.5分
盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周更换2次，同时更换消毒液，并注明启用时间。
1、未按时更换消毒容器及
消毒剂1次
2、未注明启用时间
0。5分0.5分
工作人员衣帽整洁，进行配药、治疗、护理、换药等操作时应严格遵守无菌技术操作原则，戴好罩、帽子，必要时戴手套，换药敷料及时回收，焚烧处理；严格执行手卫生规范，操作前后流动水规范洗手，进行连续性诊疗时每位患者之间用快速手消毒剂消毒双手。
1、操作时未严格执行无菌操作原则1项
2、衣、帽、罩1项不符合要求
3、操作前后未规范洗手
4、每治疗一个病人未更换手套
0.5分
0.5分
0。5
分
0。5分
科室自备各种无菌包外标识明确，有使用科室、灭菌物品种类、消毒日期、失效期及责任人签名,按失效期的先后顺序放置，必须在有效期内使用
1、无菌包外标识不明确1项
2、无菌物品存放柜内1个过期包
0. 5分2分
置于无菌储槽中的灭菌物品注明开启时间，各筛孔闭全严密。
1、未注明开启时间
2、筛孔未闭
0。5分
0。5分
注射治疗时，一人一针一管一带一消毒。治疗车上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车应配备快速手消毒剂。
1、注射时未做到一人一针
一管一带
2、未做到一人一消毒
3、治疗车清洁区与污染区物品放置不规范
1分0.5分0。5分
病床应一床一巾，病人被服、枕套每周更换一次，特殊情况及时更换，禁止在病房、走廊内清点换下来的脏被服。
1、一床一巾,执行率1项未达到1%被服未及时更换
2、在走廊清点脏被服
0. 5分0。5分

常规诊疗用品（体温表、听诊器、压舌板、开器、氧气面罩、扩阴器及等）严格按〈消毒技术规范〉执行消毒或灭菌，首选压力蒸汽灭菌，不能耐高温采用浸泡消毒，感染病人用过的器具应双消毒处理，对持续使用中湿化器材必须每日消毒一次，每周对薰箱内物品整理一次必要时清洁处理
1项未按要求消毒或灭菌2、薰箱内有灰尘、污迹，物品摆放混乱
0. 5分
0。5分
患者的安置：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人应单独安置.传染病人引流液、体液等需消毒后排入下水道。
1、感染病人与非感染病人
未分开
2、安置不合理
1分
0。5分
医用垃圾和生活垃圾分开收集，使用后的一次性用品及其他医疗废物按《医疗废物管理条例》分类收集，根据需要毁形，包装容器符合要求，交接双签字。特殊感染伤如：炭疽、气性坏疽、破伤风等敷料应就地（诊室或病室严格隔离处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室.
1、未按要求分类收集1次
2、未实行交接双签字
3、未加强医疗废物的管理造成流失或感染扩散1次
4、特殊感染患者的敷料未按要求处置
0。5
分
0. 5分
2分
0. 5分
门诊科医院感染管理质量考核细则
区域划分明确，符合医院感染预防与控制工作流程.无菌物品、清洁物品、外用消毒剂及一次使用医疗卫生用品分柜存放，有标识，符合要求。
物品存放1项不符合要求
0. 5分
治疗室、手术室脸查室及办公室随时保持清洁，各种物表、环境无尘、无污迹、无蜘蛛网，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭1次，表面无尘，确保消毒效果。
1、治疗室、手术室及检查
室环境1处不符合要求
2、紫外线灯管表面有灰尘
3、卫生工具未分区使用
0。5分
0。5
分
0.5分
消毒药械及一次性使用医疗用品在有效期内按要求使用，无相应过期物品。
1、过期未更换1次
2、消毒剂未及时加盖
3、有过期的消毒、灭菌剂
及一次医疗用品
1分
0。5
分
1分
能够根据化学消毒剂的性能、作用、使用方法及物品的性能正确选择和使用化学消毒剂。戊二醛浸泡器械使用前必须用无菌水冲洗干净。
不能正确选择或使用化学消毒剂
0. 5分
科室自备各种无菌包外标识明确，有使用科室及灭菌物品种类、消毒日期、失效期及责任人签名。
1、无菌包外标识不明确缺
1项
2、发现无菌包1个过期
0。5分
2分
严格执行无菌技术操作及相关操作规程，操作时必须穿工作服、带罩、帽子，必要时戴手套，防护镜;严格手卫生规范，对每位病人操作前后流动水规范洗手，进
1、操作时衣、帽、罩1项不符合要求
2、操作前后未规范洗手；
3、每治疗一个病人未更换
0.5分
0。5
分
0。5

行连续性诊疗时应进行洗手或手消毒。
手套
分
各种进入无菌组织医疗器械必须一用一灭菌，一次性医疗用品必须一用一更换，达到灭菌，接触粘膜的物品必须一用一消毒。
1、未严格执行消毒、灭菌原则，或未按要求执行消毒、灭菌1项
0. 5分
常用无菌敷料罐应置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布、各种针具等）一经打开，注明开启时间（提倡使用小包装）.
1、未注明开启日期、时间，
2、筛孔未闭
0。5分
0。5分
盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每周更换2次，同时更换消毒液，并注明更换日期。
1、未按要求更换
2、无更换日期
0。5分
0。5分
一次性使用医疗用品按《医疗废物管理条例》要求进行毁形分类收集，交接双签字及时.
1、未按要求分类回收
2、未实行交接双签字
3、缺1次交接记录
4、未加强医疗废物管理造成流失1次
0。5分0.5分0.5分2分
手术室医院感染管理质量考核细则
布局合理，无菌物品、清洁物品、外用消毒剂及一次性使用医疗用品分柜（或分室）存放，有标识，符合存放要求
1、布局不合理
2、物品存放1项不符合要
求分
3、无标识扣.
0。5分
0。5
分
0.5分
各室环境、物表无尘、无污迹、无蜘蛛网，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭1次，表面无尘，确保消毒效果。
1、各室环境、物表不符合要求
2、紫外线灯管表面有灰尘
3、卫生工具未分区使用
1分
0。5
分
1分
按要求每日行室内空气消毒,各种操作、治疗台面等物表每日消毒
未进行空气消毒和物表擦拭消毒1项
0。5分
消毒药械及一次性使用医疗用品在有效期内按要求使用，无相应过期物品.
1、过期未按要求更换
2、化消毒剂未及时加盖
3、有过期的消毒、灭菌剂及一次性使用医疗用品
1分
0。5
分
1分
能够根据化学消毒剂的性能、作用、使用方法及物品的性能正确选择和使用化学消毒剂。
不能正确选择或使用化学消毒剂的。
0。5分
科室自备各种无菌包外标识明确，有使用科室、灭菌物品种类、消毒日期、失效期及责任人签名，必须在有效期内使用。
1、无菌包外标识不明确缺
1项
2、发现无菌包1个过期
0. 5分2分
注射时做到一人一针一管一带一消毒。
一人未做到
0.5分
工作人员应严格遵守无菌技术操作原则，进入手术室内人员必须更衣、换拖鞋，
1、进入手术室内人员未更衣、换鞋
0。5分

器械护士必须穿手术衣;严格执行手卫生规范，操作前后流动水规范洗手和成）消毒。
2、未严格执行无菌操作原
则1项
3、操作前后未规范洗手
0。5分
0。5分
常用无菌敷料罐采用小包装，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，注明开启时间。
1、标识不明确缺1项
2、筛孔未关闭
0.5分
0.5分
盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器每台手术更换。清创室每周更换2次，并注明更换时间。
1、未按要求更换
2、未注明更换时间
0。5分0.5分
氧气湿化瓶、连接管、吸引管、引流瓶等一般患者使用后用5mg/L、感染性疾病患者用10mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟后，清水冲净、晾干保存。
1、未做到一用一消毒
2、未按要求配制消毒液
0。5分0.5分
择期手术者术前做传染病筛选，有传染病者手术通知单上应注明感染情况严格管理，术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒，有记录.急诊手术按隔离病人处理
1、术后器械及物品未执行
双消毒
2、手术间未严格终末消毒
0. 5分
0. 5分
一次性使用医疗用品及医疗废物的收集符合《医疗废物管理条例》，按要求毁形，分类收集，行双签字。
1、未按要求分类回收1
次
2、未实行双签字
3、双签字不及时
4、未加强医疗废物管理造成流失
0。5分
0。5分
0。5分
2分
医院感染突发事件应急预案
根据卫生部《医院感染管理办法》，为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染突发事件的发生，保障医疗安全和人民健康，提高医疗质量，特制定本预案。
一、目的
指导全院的医院感染预防控制工作，确保一旦发生医院感染突发事件能及时采取有效的消毒、隔离措施，预防和控制医院感染的暴发流行，确保人民健康和安全。
二、处理原理
基本原则是重点突出，分类指导；统一领导，分级负责;各司其责，密切协作;快速反应，高效处置.
三、控制措施：
（一）建立健全突发医院感染事件应急处理小组。
组 长：张广道院长 全面负责突发医院感染事件防治工作.
副组长：明凤英医务科长负责协调、督查突发医院感染事件防治工作的具体落实.
成 员：明凤英 负责突发事件的协调工作；
医院感染管理科负责人：潘丽萍负责事件的调查及消毒隔离措施的督导工作；
预防保健人员：张晓艳负责突发事件的报告工作；
行政财务后勤负责人蔡宏 负责后勤保障工作；
药剂科：负责突发事件防治药品和消毒剂的临床供应；
各临床科室主任和护士长：负责危重病人的会诊及协助抢救工作。
（二）认真搞好突发医院感染事件的上报工作。
报告人：各科室的医院感染监控小组成员为责任报告人，每一位医务人员为义务报告人。
报告程序：上班时间立即电话或直接报告医院感染管理科，休息时间立即电话或直接报告医院总值班室。
科室在短时间内若出现多例同种病原体感染病例时，科室及时上报医院感染管理科，医院感染管理科及时将情况上报至医院感染管理委员会主任。经调查证实出现医院感染流行时，医院应及时上报。确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》规定进行网络直报。
（三）迅速查找原因，采取有效控制措施。
1、发生感染暴发事件，科室积极协助感染管理科进行调查，对该科病人进行限制管理，防止病人之间相互接触，限制其他人员进入该科，对接触病人的医疗器械、物品等进行现场封存，以便调查。
2、医院感染管理科及时到科室进行流行病学调查；
（1）证实流行和暴发，对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证实有流行和暴发.
（2）积极查找感染源，对病人及周围人群进行详细的流行病学调查,对其环境进行空气，物表等采样，对接触病人的器械、物品、消毒剂等均进行采样监测，以查找感染源，组织落实感染控制措施.
（3）对病人进行适当治疗，采取正确的消毒隔离措施。对空气、物表采用病原体敏感和消毒方法进行消毒，对器械等均进行严格的消毒处理，阻断一切可能的感染源。
（4）分析调查资料，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室结果和采取控制措施的效果进行评价，写出调查报告，制定防范措施.
3、主管院长接到报告，及时组织突发医院感染事件应急处理小组成员，协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制，在人力、物力、财力方面给予保证，各部门相互搞好控制。
（四）确诊为传染病的医院感染事件，按《传染病防治法》执行消毒隔离原则。
四、严肃纪律，加强组织管理.
（一）感染突发事件防治小组成员要认真履行职责，不得有误。
（二）应急处理小组成员在感染流行时，实行24小时待令和值班制，确保通讯畅通，接到应急通知后立即到位,任何人不得无故请假、推辞或退到，特殊情况必须提高向医院领导申请。
（三）医务人员必须严格执行救死扶伤、实行人道主义的职业规范，严格执行诊疗、护理常规，确保医疗安全。
（四）医务人员必须严格执行自我防护措施，按要求落实，确保医务人员自身安全。
五、违反本制度按医院相关规定处理.