牙体缺损、牙列缺损与缺失修复诊疗规范(2022年版).docx

牙体缺损、牙列缺损与缺失修复诊疗指南
（2022年版）
概述
牙体缺损、牙列缺损与缺失是腔临床常见病、多发病， 牙体缺损是指牙体硬组织质地和生理解剖外形不同程度的 损害或异常，牙体形态、咬合及邻接关系的破坏；牙列缺损 是指上颌或下颌牙列有数目不等的牙缺失并仍余留不同数 目的天然牙，导致咬合功能的部分或全部丧失；牙列缺失指 上颌、下颌或上下颌天然牙的全部缺失，导致咬合功能的完 全丧失，直接影响患者的咀嚼、消化、发音与面部美观等， 对腔颌面部发育、牙髓、牙周组织及咬合均可产生影响， 严重影响腔健康与全身健康。牙体缺损、牙列缺损与缺失 修复是一项复杂的系统工程，无论是嵌体、贴面、冠桥修复 还是可摘局部义齿、全义齿修复以及种植义齿修复，均涉 及到物理学、化学、力学及生物力学、工程学、建筑学、结 构学、计算机科学、人体结构学、美学与色彩学、机械、材 料学、腔解剖生理学、计算机辅助设计与制作、三维打印、 工业先进制造等多个领域，还涉及到人文科学和法律法规的 相关内容。为进一步规范我国腔医务人员对于牙体缺损、 牙列缺损与缺失修复的临床诊疗行为，完善牙体缺损、牙列 缺损与缺失规范化修复诊疗体系，提高我国腔医疗机构牙 体缺损、牙列缺损与缺失修复诊疗水平，保障医疗质量和安 全，改善腔牙颌缺损患者的生活质量。国家卫生健康委员 会医政医管局组织腔医学相关学科专家，结合我国国情， 制定本指南，以进一步提高我国牙体缺损、牙列缺损与缺失 修复诊疗水平。
牙体缺损修复诊疗指南
一、基本情况
牙体缺损是腔临床常见病和多发病。牙体缺损是指由 于各种原因引起的牙体硬组织不同程度的外形和结构的破 坏和异常，表现为牙体失去了正常的生理解剖外形，造成正 常牙体形态、咬合及邻接关系的破坏。对牙髓、牙周组织、 咀嚼、发音、面容甚至全身健康等产生不良影响。牙体缺损 常见的病因是龋病、牙发育畸形、严重的氟牙症、釉质发育 不全、磨损、牙酸蚀症、外伤、牙颈部楔状缺损等。不同的 病因可造成不同类型的牙体缺损。
（一）龋病。龋病是由于细菌的作用造成牙体硬组织脱 矿和有机物分解，表现为牙体硬组织的变色、脱钙软化和龋 洞形成，病变进一步发展可造成牙冠破坏，并可伴随牙髓充 血、牙髓炎、牙髓坏死、根尖周炎、根尖周脓肿等。龋坏严 重者，可造成牙冠部分或全部破坏，形成残冠或残根。
（二）牙外伤。由于牙冠受到意外撞击或咬硬物引起牙 折断，前牙牙外伤的发病率较高。根管治疗后等原因所致的 失髓牙、隐裂牙等牙体自身强度下降，也可在正常咬合力下 引起牙折断。牙外伤轻者表现为切角或牙尖局部小范围折裂， 重者可出现整个牙冠折裂或冠根折断。
（三）磨损。磨损是指过度的机械摩擦导致的牙体硬组 织缺损，多表现为牙冠咬合面的缺损，常由于喜食硬物等不 良咀嚼习惯或磨牙症等引起。全牙列重度磨损可能会造成面 部垂直距离降低，导致腔咀嚼功能和美观的障碍，甚至引 起颞下颌关节病。
（四）楔状缺损。又称牙颈部非龋性缺损，常表现为尖 牙、前磨牙唇/颊面的牙颈部楔形缺损。发病率随年龄而增 高。病因有磨损、酸蚀、应力等因素。常伴有牙本质过敏、 牙龈退缩，严重者可出现牙髓暴露甚至出现牙折断。
（五）酸蚀症。是牙齿长期受到酸的作用而发生脱矿， 造成牙齿硬组织的缺损。常见于工作环境经常接触盐酸、硝 酸等酸制剂的人群，长时间过量饮用酸性饮料的人群，以及 有胃食管反流的人群等。主要表现为长期接触弱酸的牙面缺 损呈刀削状的光滑表面或陷窝状形态。常伴有牙本质过敏， 牙面染色、龋坏等。
（六）发育畸形。造成牙体缺损的发育畸形是指在牙发 育和形成过程中出现形态、结构的异常，包括牙齿结构的发 育畸形和牙齿形态的发育畸形。
1. 釉质发育不全症轻者牙冠呈白垩色或褐色斑，严重者 则出现牙冠形态不完整。釉质钙化不良者牙釉质硬度降低， 牙釉质表面粗糙且有色素沉着。
2. 氟牙症是在牙发育期间，由慢性氟中毒所致的牙体组 织损害，牙冠表面出现白垩色或黄褐色斑块，重者出现釉质 实质性缺损。
3. 四环素牙又称四环素色素沉着，是在牙冠发育期间， 由于受到四环素族药物的影响而发生的牙冠变色和釉质发 育不全，牙冠呈灰褐色或青灰色，釉质透明度降低，失去光 泽。严重者还可出现牙冠发育不全。
牙体缺损的修复包括充填法和修复法，修复法是用人工 制作的修复体恢复缺损牙的形态、外观和功能，不同类型的 牙体缺损可采取不同的修复方式，常用于牙体缺损修复治疗 的修复体有全冠、部分冠、嵌体、桩核冠、贴面等。
二、临床表现及影响
牙体缺损主要表现为牙齿的色、形、质的改变，常常对 牙髓、牙周组织、咀嚼、发音、面容、甚至对全身健康等产 生不良影响。由于牙体缺损的范围、程度不同，以及牙列中牙 体缺损患牙的数目差异，可能产生下列并发症及不良影响：
（一呀体和牙髓症状。牙体表浅缺损可能无明显症状。 如缺损累及牙本质或牙髓，可出现牙髓刺激症状甚至出现牙 髓炎症、坏死及根尖周病变。
（二）牙周症状。牙体缺损者发生在邻面，会破坏正常 邻接关系，造成食物嵌塞，引起局部牙周组织炎症，并可能 发生邻牙倾斜移位，影响正常的咬合关系，形成创伤胎。牙 体缺损若发生在唇舌轴面，破坏了正常轴面外形，可引起牙
龈炎。
（三）咬合症状。大范围及严重的牙体咬合面缺损不但 影响到咀嚼效率，还会形成偏侧咀嚼习惯，严重者会影响垂 直距离及出现颌系统的功能紊乱。
（四）其他不良影响。缺损发生在前牙可直接影响患者 的美观、发音。全牙列残冠、残根会降低垂直距离，影响到 患者的面容及心理状态。残冠、残根常成为病灶而影响全身 健康。
三、检查
（一）牙体缺损的检查主要包括损伤牙的部位、范围。
如前牙切角缺损、牙冠的切缘缺损、牙冠的横向折断、 龋洞的范围、残冠、残根、后牙牙尖折断、牙根折裂、过小 牙、锥形牙及楔状缺损等的部位、范围及其对牙髓、牙周的 影响等。
（二）牙体缺损的相关检查。
1. 咬合状况检查：覆拾、覆盖关系。
2. 牙列检查：牙排列、错位、移动、伸长牙、胎曲线的 检查。
3. 下颌运动的形式：开闭、前伸拾、侧方胎的形式。4. 撷下颌关节的检查等。
（三）牙体缺损的影像学检查包括根尖片、曲面断层片 及腔CT检查。了解牙体缺损的范围及与相关组织结构的 的关系与状态，包括与牙髓的关系、牙周组织的变化，冠根 比改变、牙根有无折裂、根尖周有无炎症、骨质有无缺损以 及颞下颌关节的变化等。
（四）牙体缺损的检查需要重点注意。
1. 牙冠的形态异常：因龋病、外伤、磨损、楔状缺损、 酸蚀及发育畸形造成的牙体解剖外形的异常。如龋洞、残冠、 残根、前牙切角缺损、后牙牙尖折断、牙冠、牙根折裂、过 小牙、锥形牙及楔状缺损等。
2. 牙冠的颜色异常：因牙髓坏死所致牙冠灰暗变色，因 氟牙症、四环素牙、釉质发育不全引起的牙冠色彩、色调、 透明度的异常。
3. 牙冠的质地异常：因牙釉质发育不良、釉质发育不全 造成的牙釉质、牙本质硬度下降，或因外伤引起的隐裂及折 裂等。
4. 治疗以后发生的继发性损害：牙体治疗以后出现的继 发龋等损害，可表现为牙体组织变色，充填体边缘牙体组织 软化等。X线片可见牙体组织异常的低密度区。
四、诊断
牙体缺损的诊断主要根据缺损牙的部位、范围及其影响 确定。前牙可诊断为切角缺损、切缘缺损、牙冠横折等；后 牙可诊断为牙尖折断、胎面的缺损及邻特面的缺损；其它的 诊断包括先天等致病因素导致的过小牙、锥形牙及楔状缺损 等。诊断应确定其对牙髓、牙周的影响以及是否伴有牙根折 裂、折断及根尖周、牙周等病变；牙冠大部分缺损诊断为残 冠、牙冠全部缺失可诊断为残根。牙体缺损的诊断有以下注 意事项：
1. 龋病导致的牙体缺损早期可无自觉症状，待缺损加深 可出现牙髓刺激症状甚至出现牙髓炎、牙髓坏死及根尖周炎 等。
2. 创伤导致的牙体缺损，一般有明显的受伤过程，如累 及牙髓也可出现上述症状。
3. 邻面牙体组织缺损可破坏正常邻接关系，产生食物嵌 塞等症状。
4. 大范围及严重的牙体缺损不但影响到咀嚼效率，还可 形成偏侧咀嚼习惯，严重者会影响垂直距离及出现颞下颌关 节的功能紊乱。
5. 牙列存在多数残根、残冠会降低垂直距离，影响患者 的面容及身心健康。
6. 残冠残根未及时治疗常成为病灶而影响全身健康。
五、治疗原则
1. 尽可能保存、保护牙体、牙髓及牙周组织，保护腔 软硬组织长期健康。
2. 正确地恢复牙体解剖形态与功能，特别注意恢复咬合 及邻接关系。
3. 确保修复体的固位、稳定与支持。美4.
观与咀嚼功能并重。确诊不能保存
的牙体缺损患牙应建议拔除。
六、修复治疗方法
（一）牙体缺损修复治疗的方式较多，一般情况下可以采 用充填的方法进行治疗。充填法操作程序简单，可在内直 接完成，牙体预备磨牙量少，有利于保存剩余的牙体组织。 但在下列情况下应采用修复体的方式进行治疗：
1. 牙体缺损过大，牙冠剩余牙体组织薄弱，充填材料不 能为患牙提供足够的保护，而且由于充填材料自身性能所限， 难以承受咀嚼力而易发生变形和断裂者。
2. 充填材料无法获得足够的固位力而易脱落者。
3. 需要升高或恢复咬合者。
4. 患者拾力过大，有夜磨牙习惯等导致牙冠重度磨损、 牙冠过短者。
5. 氟牙症、四环素牙等牙体变色，需改善牙齿外观且美 学要求高者。
6. 牙体缺损的患牙需用做固定义齿或可摘局部义齿的 基牙者。
（二）牙体缺损修复体治疗是用人工制作的修复体恢复 缺损牙的形态、美观和功能。根据修复体修复牙体的范围、 修复体的制造工艺、修复体所用的材料类型、修复体的结构 特点等，可将牙体缺损修复治疗的修复体分为嵌体、贴面、 部分冠、全冠和桩核冠等。
1. 全冠：覆盖全部牙冠表面的修复体。根据制作材料的 不同，临床常用的全冠可以分为金属全冠、全瓷冠、烤瓷熔
附金属全冠等。
(1金属全冠：以金属材料制作的全冠修复体。用于修复 后牙等美观要求不高的患牙。
(2全瓷冠：以各种全瓷材料制作的全冠修复体。可用于 修复美观要求较高的前后患牙。
(3烤瓷熔附金属全冠：又称金属烤瓷全冠，简称金瓷 冠。是在金属内冠上制作饰瓷的金瓷复合结构全冠。
2. 贴面：通常指覆盖牙冠唇颊面的修复体，常采用全瓷 材料制作，主要依靠粘接固位。在后牙通常将主要覆盖后牙 松面、依靠粘接固位的修复体称为胎贴面，一般采用全瓷材 料制作。
3. 嵌体：为嵌入牙冠内的修复体，主要依靠洞型固位。 如果同时覆盖部分或全部牙尖，则称为高嵌体。
4. 部分冠：覆盖部分牙冠表面的修复体。传统的部分冠 一般采用金属铸造而成。
5. 桩核冠：用于修复根管治疗后的大面积牙体缺损的患 牙。利用插入根管内的桩固位，其上形成金属核或树脂核， 然后再制作最终的全冠修复体。
(一)全冠。
1. 全冠的定义
全冠是覆盖全部牙冠表面的修复体。根据制作材料的不 同可以分为金属全冠、树脂全冠、全瓷冠、烤瓷熔附金属全 冠等。
随着全瓷材料的发展，全瓷材料具有优异的生物相容性、 优异的美学性能和良好的机械性能，全瓷冠的临床应用日益 广泛。全瓷冠按照修复体结构不同可以分为单层全瓷冠和双 层全瓷冠。单层全瓷冠整个修复体由一种或一类全瓷材料组 成，如使用二硅酸锂增强型玻璃陶瓷或高透氧化错制作的前 牙单层全瓷冠，根据美学要求唇面也可以覆盖少量薄层长石 质饰瓷。双层全瓷冠整个修复体由两种不同类型的全瓷材料 组成，如临床常用的使用氧化错制作强度高、遮色强的内冠， 外面再覆盖美观性能良好的长石质饰瓷。
2. 全冠的适应证
(1龋洞或牙体缺损较大，采用充填治疗或其他类型 修复体难以满足固位和抗力要求者。
(2牙齿形态缺陷或轻度错位，需采用修复的方法改 善牙冠形态者。
(3牙齿颜色存在明显缺陷，需改善牙冠颜色者。
(4隐裂牙或者根管治疗后牙齿，防止牙齿受力劈裂。
(5作为固定义齿的固位体。
(6可摘局部义齿的基牙需改形或保护者。
(7严重牙本质过敏的牙齿，其他治疗方法无效者。
(8作为种植义齿的上部结构来修复牙齿缺失。
(二)贴面。
1.贴面的定义
贴面通常指覆盖前牙和前磨牙牙冠唇颊面的修复体，常 采用全瓷材料制作，主要依靠粘接固位。在后牙通常将主要 覆盖后牙治面、依靠粘接固位的修复体称为转贴面，一般采 用全瓷材料制作。
但随着贴面在牙齿美学修复中应用的适应证不断扩大， 前牙贴面已经不仅可以覆盖前牙的唇面和切缘，还可以根据 牙体缺损范围大小、修复体的固位和美观等因素扩展包绕至 邻面甚至舌腭面。
2.贴面的适应证
(1轻度或表浅性的牙体缺损，需要恢复牙冠形态和 美观。
(2轻中度的牙齿颜色缺陷，需要改善牙冠颜色。
(3畸形牙、过小牙等发育畸形，需改善牙冠形态和 美观。
(4牙齿轻度错位，患者不愿意接受正畸治疗，需要 改善牙冠形态和美观。
(5轻度牙间隙，无牙周疾病，牙齿无明显错位，需 要关闭牙间隙。
(三) 嵌体。
1. 嵌体的定义
嵌体是一种嵌入牙体内部，用以恢复牙体缺损患牙形态 和功能的修复体。在修复牙体缺损的各种修复体中，嵌体一 般用于修复牙体缺损量较小的患牙，多用于后牙。嵌体是冠 内修复体，位于牙体内部，由牙体组织所包绕，其固位形主 要是洞固位形。
由于嵌体位于牙体内部，嵌体受力时将力传导至固位形 的侧壁，在剩余牙体内部产生拉应力，而牙釉质、牙本质的 力学特征是抗压而不抗拉，过大的拉应力会造成牙体折裂， 所以嵌体是一种能修复牙体组织缺损而不能为剩余牙体组 织提供保护的修复体。因此，采用嵌体修复时要求剩余牙体 组织有足够强度来提供抗力并保证修复体的固位。
高嵌体是覆盖部分或全部牙尖的嵌体修复体，临床上常 覆盖后牙全部拾面。当牙体缺损严重，剩余牙体组织颊舌壁 薄弱、邻面边缘崎破坏导致牙体近中-胎远中缺损时，在受 力时容易产生牙体颊舌壁折裂，此时可通过采用覆盖牙体整 个胎面的方法，以减少牙体内部有害的拉应力，保护剩余的 牙体组织，防止牙齿劈裂。
2. 嵌体的适应证
能够采用充填法修复的牙体缺损原则上都可以采用嵌 体修复。嵌体适用于有缺损洞形的轻中度后牙牙体缺损。嵌 体所能修复的患牙牙体缺损不能过大，应有足够的剩余牙体 组织来保持牙体自身的抗力并为修复体提供支持。
以下牙体缺损情况适用嵌体修复：
(1充填法修复不能为充填体获得足够的固位。
(2充填法修复不能为充填体和所修复牙体组织获得 足够抗力。
(3充填法修复不能满足美观要求。
（4充填法修复不能获得良好的咬合接触和邻面接触 关系。
（四）桩核冠。
1. 桩核冠的定义
桩核冠是修复大面积牙体缺损的一种常用的修复方法。 大面积牙体缺损是指患牙冠部硬组织大部缺失，甚至累及牙 根。由于牙冠剩余硬组织量很少，单独使用全冠修复则无法 获得良好的固位。为了增加固位，根管是一个可以利用的天 然固位结构，可以将修复体的一部分插入根管内获得固位， 插入根管内的这部分修复体被称为桩。目前所使用的桩冠对 传统的桩冠进行了改良，将桩和外面的全冠分开制作，各自 独立，称作桩核冠。
为了更好地理解桩核冠的结构，按照功能的不同可以把 桩核冠分为三个组成部分：桩、核、全冠。
（1桩
桩是插入根管内的部分，利用摩擦力和粘接力等与根管 内壁之间获得固位，进而为核和最终的全冠提供固位，是整 个桩核冠固位和传导应力的基础。固位是桩的主要功能，桩 的另一个功能就是传导来自冠、核和牙冠剩余硬组织所承受 的外力，桩可以改变牙根原有的应力分布模式。
根据材料的不同，桩可以分为：
1 ）金属桩：目前临床最常用的是金合金。金属桩具有 良好的机械性能，是常用的桩材料，但美观性较差。金属桩 可采用失蜡铸造法个别铸造完成，为桩核一体的金属桩核。 金属桩也可以是半成品的预成桩。
2 ）瓷桩：主要使用强度较高的氧化错，其美观性好， 但氧化错弹性模量较高，增加了根折的风险，临床使用并不 广泛。
3 ）纤维增强树脂桩：包括玻璃纤维桩、石英纤维桩等。 纤维增强树脂桩等具有与牙体相近的颜色，美观性好。纤维 增强树脂桩具有与牙本质相近的弹性模量，与弹性模量较高 的氧化错瓷桩和金属桩相比，能减少桩修复后根折的风险。 纤维增强树脂桩是临床常用的牙色桩核修复材料。
（ 2 核）
核固定于桩之上，与牙冠剩余的牙体硬组织一起形成最 终的全冠预备体，为最终的全冠提供固位。制作核的材料有 金属、复合树脂等。金属核一般是与金属桩铸造为一体的金 属桩核，强度好，桩与核为一体，不会发生分离。复合树脂 等材料制作的核一般是与预成桩配合形成直接桩核，其中复 合树脂具有强度高、美观和易操作等优点，并且可以通过树 脂粘接剂处理，与剩余的牙体组织形成良好的结合，增强了 核的固位。用于制作核的树脂材料称为核树脂。纤维增强树 脂桩上面需要配合核树脂制作核。
（3全冠
位于核与剩余牙体组织形成的预备体之上，恢复牙齿的 形态和功能。详见 全冠”部分。
七、修复治疗设计
1. 牙体缺损较小，可采用充填治疗方法；但如果在牙体 缺损范围大，缺损程度严重，单纯的充填治疗不能获得良好 的抗力和固位效果时，应采用修复治疗的方法。此外，对于 根管治疗后或伴有变色的前牙，为取得良好的保护和美观的 效果，也应该考虑采用修复治疗的方法。常用修复方法有嵌 体、贴面、部分冠、全冠、桩核冠等。
2. 当牙体缺损范围较大，已平齐牙龈，应根据牙周、牙槽 骨的状况，采取牙龈切除术、牙冠延长术或正畸牵引的方法， 以桩核冠修复；当牙体缺损范围达牙龈下过深或根尖周及牙周 病变过重致牙齿不能保留，则应拔除后设计种植义齿、可摘 或固定局部义齿修复。
八、治疗方案
针对不同的牙体缺损的部位、范围及特点，制定正确完 善的治疗方案，选择合理的修复方法。常用修复方法有嵌体、 贴面、部分冠、全冠、桩核冠等，各种修复体的制作材料也 有不同，在临床应用中如何选择是非常重要的。
在选择修复方式时，应该遵循治疗原则，以最小的损伤 争取最佳的修复效果。在材料选择上，应根据功能特点进行 选择，例如前牙应该选择美观性更好的材料，后牙应选择强 度更佳的材料。
1. 前牙牙体较为完整时，可以考虑磨除牙体组织较少的 瓷贴面修复，在瓷材料的选择上，还应该考虑材料的遮色性 能对变色牙修复效果的影响。前牙全瓷冠修复时，要考虑咬 合关系、牙体形态、牙髓状态等是否适合。如果选择烤瓷熔 附金属全冠修复，应该考虑材料对远期美观效果的影响。
2. 后牙修复中，视牙体缺损的程度可以考虑嵌体、部分 冠或全冠，一般情况下，根管治疗后的牙不采用没有牙尖保 护功能的嵌体修复；仅有开髓孔的较完整后牙，可以直接充 填，而不必全冠修复。全冠修复会破坏患牙原有的邻接关系， 在修复时应该注意恢复正常的邻接关系，避免出现食物嵌塞。 对于牙体过短可能影响修复体固位的牙体修复，可以考虑采 用金属播面，减少牙的磨除。
3. 残冠与残根需要首先进行完善的根管治疗，再以桩核 冠进行修复。目前临床以桩核冠的应用为主要选择，一体化 的桩冠少有应用。根管治疗后的前牙和双尖牙，因为牙体形 态及受力的特点，通常需要使用桩核来增加强度和固位。磨 牙是否需要采用桩核，根据需要而定，当缺损较大、充填体 难以固位时，可采用桩核增加固位力和抗力。
九、临床诊疗流程
1. 牙体缺损的修复治疗过程是首先根据对患牙的牙体、 牙髓、牙周、咬合关系等进行系统的检查，制定出完整的治 疗计划，做好腔卫生宣教、完成修复前治疗包括修复前 的根管治疗、牙周治疗、咬合调整及修复前的正畸治疗等）。
2. 根据患者的牙体缺损原因、缺损大小、缺损牙的位置、 咬合关系以及患者的要求等制订最适的修复治疗方案，选择 修复体的类型，做好修复的各项准备工作。
3. 按修复设计对患牙进行相应的牙体预备，制备出一定 的空间和外形，通过印模和模型的制取，利用修复工艺制作 出一个与预备后的患牙完全密合的修复体。修复体经过临床 试戴，再以粘接剂将其粘着在预备后的牙体上，从而恢复患 牙正常的解剖外形、咬合、邻接关系和功能。
十、随诊
牙体缺损修复不仅仅是人工替代物修复缺损的牙体，重 点是在恢复正常生理功能的基础上，起到防止牙体病变进一 步发展，预防牙体、牙周支持组织病变的发生，保证颌系 统健康的作用。
修复后维护和常见问题的处理很重要，各类牙体缺损修 复后需要患者与医者共同认真的维护，要仔细地清除牙菌斑， 定期随诊复查，及早发现修复后问题采取有效措施处理，保 证缺损修复的远期效果。
牙体缺损修复7— 10天后即应定期复诊检查，注意了解 腔卫生的情况并指导维护，检查有无牙齿敏感、酸痛；检 查邻接关系，注意有无食物嵌塞；检查咬合，注意有无咬合 创伤。而长期随诊，重点关注有无继发龋、牙髓和根尖周炎 的检查，以及牙周与咬合的复查。
牙体缺损修复常见的问题包括：
1.牙齿敏感，可在活髓牙进行牙体缺损修复体术后即可 出现敏感症状或修复体使用一段时间后出现敏感症状。
2. 疼痛，常见于牙髓炎引起的疼痛，牙周炎、根尖周炎
引起的疼痛以及咬合引起的疼痛。
3. 牙龈炎，可见于食物嵌塞及修复体边缘或轴面外形不 良等所致。
4. 修复体松动、脱落，由于修复体固位不足、预备体固 位形不良，修复体不密合，以及修复体咬合的影响，侧向力 过大等导致修复体松动或脱落。
5. 修复体穿孔或破裂，多见于牙体预备不足、修复体厚 度过薄及拾力过大所致。
牙体缺损修复一旦发生问题，通常需要拆除修复体后进 行再治疗，需要根据正确的诊断，针对不同的问题进行处理， 确定再修复的方案。
牙列缺损修复诊疗指南
一、基本情况
牙列缺损是指在上颌和 成）下颌的牙列内有数目不等 的牙缺失，同时仍余留不同数目的天然牙。牙列缺损的常见 病因包括：龋病、牙周病、根尖周病、外伤、颌骨疾患及发 育性疾病等。牙列缺损的常规修复方法主要包括固定局部义 齿，可摘局部义齿，种植义齿，附着体义齿等。固定局部义 齿是靠粘接剂或固定装置与缺牙两侧预备好的基牙连接在 一起，从而恢复缺失牙的解剖形态和生理功能的修复体，患 者不能自行取戴；可摘局部义齿是利用天然牙、基托下黏膜 和骨组织做支持，依靠义齿的固位体和基托来固位，用人工 牙恢复缺失牙的形态和功能，用基托材料恢复缺损的牙槽嵴、 颌骨及周围软组织形态，患者能够自行摘戴的修复体；种植 义齿是将替代天然牙根的种植体植入颌骨，利用其为义齿提 供固位、支持的修复体；附着体义齿是指由附着体或套筒冠 提供一部分固位力的固定 活动联合义齿或覆盖义齿。各种 修复方式的适应证不同，共同解决多种形式的牙列缺损。
二、临床表现及影响
牙列缺损主要表现为牙列内有数目不等的牙缺失，同时 仍余留不同数目的天然牙。牙列缺损的影响主要包括：
（一）咀嚼功能减退。
咀嚼功能减退受缺牙的数量、部位和缺牙的持续时间的 影响，前牙缺失影响切割食物的功能，多个后牙缺失影响研 磨食物的功能。
（二）牙周组织改变。
缺牙后久未修复，邻牙向缺隙倾斜移位可能导致局部咬 合关系紊乱，甚至出现邻牙牙间隙、继发龋、牙周袋及牙周 创伤等症状。
（三）发音功能障碍。
多个前牙的缺失对齿音、唇齿音、舌齿音的影响很大， 主要影响发音的准确性和清晰度。
（四）美观。
多数前牙的缺失，特别是上前牙缺失，使唇部软组织失
去支持而内陷，加之缺隙的存在，美观影响极大；而多数后 牙的缺失，如果造成咬合接触关系丧失，面下1/3的垂直距 离会变短，鼻唇沟加深，面部皱纹增加，面容苍老，对美观 和心、理影响均大。
（五）颞下颌关节。
长期、多数后牙缺失，且久未修复，有可能造成咬合关 系紊乱及颞下颌关节病变。
三、检查
牙列缺损的检查除常规腔检查内容外，重点包括以下 几个方面：
（一）缺失牙情况。包括缺失牙的数目，缺牙的位置， 缺牙区修复空间等。
（二）缺牙区牙槽嵴情况。修复前拔牙创或创伤应愈合 良好，牙槽嵴形态基本正常，无骨尖、残根及增生物，无其
他黏膜疾患。
（三）余留牙状况。包括余留牙的牙周状况，牙冠外形 是否正常，是否存在明显伸长、下垂及过度倾斜，X线片检 查牙槽骨及根尖状态。
（四）原修复体的情况。是否存在状况不良的修复体或 充填体。
（五）猗关系修复。前胎关系应基本正常，撷下颌关节 功能基本正常。
四、诊断
上颌和 成）下颌的牙列内有数目不等的牙缺失，同时 仍余留不同数目的天然牙，均可诊断为牙列缺损。当牙列所 有的牙齿缺失，则应诊断为牙列缺失。
五、治疗原则
牙列缺损表现形式多样，修复治疗方案的制定应遵循以 下原则：
（一）恢复形态与功能的原则。
恢复牙列的完整、重建良好的胎关系，形成协调的下颌 运动；修复体外形有助于美观，与余留牙及对颌牙协调，与 肌肉、撷下颌关节及面部等协调。
（二）保护腔组织健康的原则。
修复体对腔组织有良好的生物相容性，无不良刺激， 机体容易适应；修复体的解剖外形有助于腔卫生，容易自 洁，促进局部组织的健康；余留牙进行必要的基础治疗；修 复体设计要尽量保证剩余牙齿的健康状况。
（三）及时修复。
一般在牙齿缺失之后3个月左右尽早进行修复。
（四）微创化。
包括修复设计的微创化和临床操作的规范化。
六、修复方式确定
牙列缺损的常规修复方法主要包括固定局部义齿，可摘 局部义齿，种植义齿，附着体义齿等。各种修复方式的适应 证不同，也有其各自的优缺点。治疗方案的制定需要考虑患 者的缺牙数量、位置、余留牙状况、骨质条件、舒适度及美 观需求、修复治疗时间、费用承担能力等多方面的因素。可 能采用不同修复方式时，应针对每种可能的修复方式制定相 应的治疗方案，说明每种方案的修复效果、治疗内容、费用 等，患者可根据自己的需求进行选择。
表1各种修复方案的优缺点比较

固定义齿
可摘局部义齿种植义齿

牙、黏膜、或牙-黏
种植体或种植体-黏膜
支持方式
牙支持
膜联合支持
联合支持
固位方式
固位体及粘接剂
固位体、基托
螺钉固位或粘接固位
适应证范
仅用于少数牙缺失
适应证范围广
适应证范围较广
围
修复

基牙条件
要求高
要求较低
种植体支持
舒适度
较好
差
较好
发音
影响小
有一定影响
通常无影响
咀嚼效能
好
稍差
好

可设计为取戴或无需
摘戴方式
无法取戴
患者自行取戴
取戴

注意清洁
注意清洁
注意清洁
后期维护
定期复诊
定期复诊
定期复诊

修理困难
可修补、添加

费用
中等
低
高

七、修复方法
（一）可摘局部义齿。1.
定义
可摘局部义齿是一种患者可以自行摘戴的用于部分牙 缺失 牙列缺损）的修复体。义齿主要通过固定在余留天然 牙上的卡环等固位装置和基托保持义齿在牙列中的位置，利 用天然牙或缺牙区剩余牙槽嵴或两者共同做支持，恢复缺失 牙及其周围缺损组织的解剖形态和生理功能。最常用的是金 属支架式可摘局部义齿，它以金属支架为主要结构，一般由 金属支架和树脂构成，具有外形精确、体积小、异物感小等 优点。可摘局部义齿的直接固位体也可以采用附着体进行固 位，此类义齿为附着体式可摘局部义齿。可摘局部义齿采用 美学区的牙位放置固位体时可使用美观卡环提升义齿的整 体美学效果。金属支架式可摘局部义齿常用的合金材料为钻 铬合金、钛及钛合金等。
2. 适应证
(1适用于有修复空间的各种牙列缺损。
(2缺牙伴有牙槽骨、颌骨、软组织缺损者。
(3需要升高颌间距仲十垫式义齿)以恢复垂直距离 者。
(4患者不愿意磨牙齿，无法行固定义齿修复；或主 动要求可摘局部义齿修复者。
(5腭裂患者需要以基托封闭裂隙者。
(6拔牙后的即刻义齿或过渡性义齿。3.
禁忌证
(1因精神残疾生活不能自理者，如痴呆症、癫痫、 精神病等，对可摘局部义齿不便摘戴、保管、清洁，甚至有 误吞义齿危险者。
(2严重的牙体、牙周或黏膜病变未得到有效治疗控
制者。
4. 临床诊疗流程
(1牙列缺损的可摘局部义齿修复治疗过程为首先对全 牙列中缺牙区的位置、空间，余留牙的牙体、牙髓、牙周、 咬合关系等进行系统的检查，制定出完整的治疗计划。做好 腔卫生宣教，完成修复前治疗包括残根和III度松动不能保 留牙的拔除，需要行根管治疗、牙周治疗、咬合调整者应在 修复前完成，需要正畸治疗者也建议修复前完成。
(2根据患者牙列缺损的原因、缺牙间隙的大小、缺 牙的位置、咬合关系以及患者的要求等制订适合的可摘局部 义齿修复治疗方案，选择修复体的类型，做好修复的各项准 备工作。
(3根据可摘局部义齿的分类设计原则，对修复体进 行修复设计。按修复设计对基牙进行相应的修整，确认有适 合可摘局部义齿固位、稳定和支持的空间和外形；印模和模 型的制取、颌位关系的确定和转移，修复体制作，修复体制 作完成后经过临床试戴和调改，从而恢复患者牙列的生理功 能。
5. 随诊
牙列缺损修复不仅是使用人工修复体来修复缺损的牙 列，重点是在恢复正常生理功能的基础上起到防止邻牙倾斜， 对颌牙伸长，维护颌系统健康的作用。
修复后的维护是可摘局部义齿长期行使功能的前提。各 类牙列缺损修复后需要患者与医者共同认真的维护，要仔细 地清除牙菌斑，定期随诊复查，及早发现修复后问题采取有 效措施处理，保证牙列缺损修复的远期效果。
牙列缺损修复后应定期复诊检查，注意腔卫生的情况 并指导维护，检查是否有疼痛，义齿的固定、稳定和支持是 否能满足要求；检查咬合，是否有咬合创伤。而长期随诊重 点关注基牙和余留牙有无继发龋、牙髓和根尖周炎的检查， 以及牙周与咬合的复查。
可摘局部义齿修复后常见的问题包括疼痛，义齿固位力、 稳定性不良，义齿咀嚼功能差，戴取困难，食物嵌塞，咬颊、 唇、舌等，医师应进行相应的临床处理，来解决患者出现的 问题。有些患者会出现发音不清，恶心和唾液增多等问题， 此时患者应尽量多戴新的可摘局部义齿，以加快适应；另一 方面，医师也应检查基托的适合性和长度，如有需要，则进 行相应调整。如果出现咀嚼肌和颞下颌关节不适时应停戴义 齿，加高或降低垂直距离，恢复正确的咬合关系，消除临床 症状，必要时可重新制作可摘局部义齿。
戴用一段时间后，可摘局部义齿可能出现卡环固位体的 变形或折断，支托折断，人工牙的脱落或折断，基托不贴合， 余留牙拔除后义齿戴不稳，基托折裂等问题，临床医师可选 择相应的处理方法，如有需要也可重新制作可摘局部义齿。
（二）固定局部义齿。
固定局部义齿是修复牙列中一个或几个缺失牙的修复 体，靠粘接剂或固定装置与缺牙两侧个别情况下可为一侧) 预备好的基牙连接在一起，从而恢复缺失牙的解剖形态与功 能。固定局部义齿按其结构分为三种基本类型：双端固定桥、 半固定桥、单端固定桥。其中双端固定桥为主要应用方式， 以下以双端固定桥为例。
1. 适应证
(1缺牙数目：固定桥适合于牙弓内的单个或少数牙缺 失。对于多数牙缺失的患者，应持谨慎态度。
(2缺牙的部位：牙列中的非游离端部位缺牙，只要数 目不多，基牙条件符合要求，一般都可以选用固定桥修复。
(3基牙的条件：临床牙冠高度适当，或通过桩核修 复能达到固位要求，牙根应粗壮且有足够的长度，牙周组织 健康，根尖周无病变，基牙的轴向位置不影响固位体的预备 及基牙间的共同就位道。
(4咬合关系：咬合关系基本正常，缺牙区修复空间 适当。
(5缺牙区的牙槽嵴：缺牙区组织愈合完成，牙槽嵴 形态相对稳定。
(6 腔卫生情况：腔卫生较差的患者，必须进行牙 周洁治，并嘱保持腔清洁。
(7患者的要求与腔条件应具有一致性，能接受牙
体预备并能合作者。
2. 禁忌证
(1患者年龄较小，临床牙冠短，髓腔较大，髓角高， 根尖部未完全形成时，需要特别注意保护牙髓。
(2缺牙较多，余留牙无法承受固定义齿矜力时。或末 端游离缺失缺牙2个或超过2个者，需考虑其他修复方式。
(3缺牙区邻牙临床牙冠较短，通过桩核也无法满足 固位要求者，不宜固定桥修复。
(4缺牙区毗邻牙牙髓、牙周已有病变尚未经治疗时， 需进行彻底治疗后才可用作基牙。
(5缺牙区的牙槽崎顶黏膜至对颌牙胎面距离过小者， 不宜固定桥修复。
(6呀槽崎吸收未稳定者，待吸收稳定后方可作固定 桥修复。
(7患者的腔卫生差，不进行腔卫生维护者。
3. 临床诊疗程序
(1首先进行修复前的医患交流，了解患者的主观愿望， 进行认真仔细检查的基础上，并对患者的腔条件及修复 效果进行恰当的评估，医患双方共同参与制订修复方案。
(2完成修复治疗前的准备及处理，包括处理急性症 状、余留牙的保留与拔除、咬合调整与选磨、腔黏膜疾患 治疗、以及修复前必要的外科处理或正畸治疗等。
(3基牙的牙体预备原则和要求与全冠、部分冠及嵌 体等的牙体预备基本相同。各基牙预备体之间必须有共同就 位道，根据固位体设计调整牙体磨除量以及龈边缘预备形式, 预备时须保证连接体的空间。原则上应该尽量保护基牙牙髓 活力。但对于位置异常的活髓牙又必须选作基牙时，根据就 位道需求预判牙体预备有可能穿髓者，征得患者同意后，可 进行去髓及根管治疗后，再做牙体预备。牙质脆弱的无髓牙 可加桩以加强基牙抗力。牙体预备完成后，选取合适的印模 材料制作印模并灌制石膏模型。利用余留牙或硅橡胶咬合记 录等方式记录并确定颌位关系。牙体预备后采用术前复制诊 断蜡型，利用自凝树脂类材料制作暂时修复体，用对牙髓有 安抚作用的暂时水门汀进行粘接。修复体制作完成后进行临 床试戴，试戴合适后需要做上釉或抛光处理，再以粘接剂将 其粘着在预备后的牙体上，对活髓基牙选择牙髓刺激小的水 门汀。
（4完成修复后，让患者了解戴牙后可能出现的反应 及应对方法，如何正确使用义齿、维护义齿及腔组织的卫 生和健康。
4. 固定局部义齿修复后的常见问题
（1基牙疼痛
1 ）过敏性疼痛
多由于活髓牙磨切后牙本质暴露，固定桥就位时的机械 摩擦、粘接时消毒药物刺激、冷热刺激、水门汀中游离酸刺 激等都会引起过敏性疼痛。一般可自行消失。
2 ）自发性疼痛
可发生在修复后的近期或远期，多为牙髓炎引发。
3 )咬合痛
常见于牙周创伤或根尖周炎、根折等。对于根尖周炎的 基牙，可在固位体上钻孔或拆除固定桥做根管治疗。当基牙 根折时可能需拔除患牙，重新设计。
(2基牙松动
对松动的基牙可先采取保守治疗，可调拾以减轻负担。 如果牙周组织损伤严重，且经常引起炎症而产生疼痛，一般 应拆除固定桥，治疗患牙，重新设计修复方案。
(3龈缘炎、黏膜炎
固定桥戴用后出现龈缘炎或桥体下牙槽嵴黏膜炎症的 情况较为多见。治疗时去净残余的水门汀，局部用药消除炎 症，或通过调磨修改尽可能消除或减少致病原因。若效果不 佳者，应拆除固定桥重做。
(4固定桥松动、脱落
固定桥出现松动、脱落，在仔细检查并找出原因后，针 对原因做相应处理。
(5固定桥破损
应分析原因，一般都需拆除后重做。
(三) 粘接固定桥。
粘接固定桥是一种修复牙列缺损的微创修复体。按固位 体数目和位置的不同,可将粘接桥分为单端粘接桥和双端粘 接桥。根据使用材料和设计形式的不同，粘接桥可分为三类： 金属翼板粘接固定桥、纤维强化复合树脂粘接桥和全瓷粘接 桥。金属粘接桥因对美观性有一定的影响，脱落率高，因而 应用范围有逐渐减少的趋势。随着全瓷材料以及树脂粘接技 术的不断进步，非金属粘接桥的应用越来越广泛，成为牙列 缺损微创修复的一种新的选择。
1. 适应证
(1适用于个别缺失牙齿的修复，一般〈个。
(2基牙健康，釉质完整，牙周情况良好，无明显松
动。
(3浅覆胎、浅覆盖。
(4不接受或不能耐受大量牙体组织磨切者。
(5作为牙周夹板辅助修复1 ~个缺失的前牙。
(6其他特殊需要的过渡性修复，例如儿童个别恒前 牙缺失，为保持间隙，防止邻牙移动，发挥间隙保持器作用。
2. 禁忌证
(1缺牙间隙过大、缺牙数目过多 多于1个后牙或2个 前牙)或连续缺牙超过2个。
(2基牙牙冠短小、牙釉质发育异常或基牙残存的健 康牙釉质少等原因，无法提供足够的釉质粘接面积。
(3严重的牙周病患者，基牙松动明显。
(4严重的牙列不齐、深覆胎、胎力过大的患