晚期肾病患者疼痛的合理用药.docx

晚期肾病患者疼痛的合理用药
疼痛是晚期慢性肾脏病（CKD）患者的常见症状。无论是透析治疗还是保守治疗，超过58%的CKD患者出现疼痛，约49%的患者出现中重度疼痛。众所周知，疼痛，尤其是慢性疼痛，与抑郁症、生活质量降低、住院率增加等多种不良结局相关。
晚期CKD患者应避免使用的镇痛药
NSAIDs （慢性疼痛）
非甾体抗炎药（NSAIDs）具有肾毒性，可导致肾小球滤过率降低，水钠潴留而加重高血压和高血钾。老年人使用还可增加NSAIDs相关性精神病事件风险，如抑郁、焦虑、谵妄、躁动等。
可待因
弱阿片类药物，可待因及其代谢产物均由肾脏排泄，肾衰竭患者使用可出现药物积聚。
吗啡
主要活性代谢产物M3G和M6G在晚期CKD患者中可出现积聚，增加不良反应发生风险。透析患者使用，无法完全清除M6G。
羟考酮
母体药物和活性代谢产物都可在透析患者中积聚，且具有毒性作用，不良反应显著增加。据研究报道，肾衰竭患者使用不良反应发生率为50%，显著高于肾功能正常患者不良反应发生率（14.3%）。
氢可酮
约26%的氢可酮以原形或代谢产物形式经尿液排出，而肾衰竭患者仅能清除少量药物。
晚期CKD患者可使用的镇痛药
对乙酰氨基酚
主要经肝脏代谢，仅2%-5%的原形药经尿液排出，肾衰竭患者使用无明显改变，对CKD进展无不利影响。日最大剂量建议为30mg。
NSAIDs
CKD患者应慎用NSAIDs，因可能会增加出血、心血管事件、精神事件以及肾脏并发症风险。建议用于急性疼痛，尽可能使用最低有效剂量和最短时间。
芬太尼
强阿片类药物，经肝脏代谢，10%-20%由肾脏排泄，代谢产物无活性。
氢吗啡酮
服给药后有效性约为吗啡的5-7倍，经肝脏代谢，尿液中无原形药，代谢产物为H3G，无镇痛活性，有活性的代谢产物H6G仅少量存在且很快转化为H3G。CKD不影响药代动力学。建议服0.5mg （皮下 0,2 mg）/4-6h。
美沙酮
肝脏代谢为无活性代谢产物，约20%经尿液排出。无尿患者，则由飞边排出，血液浓度无积聚。CKD不影响半衰期。