慢阻肺规范化诊治——慢阻肺临床表型与治疗.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,张 黎 明,首都医科大学附属北京朝阳医院,北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所,呼 吸 与 危 重 症 医 学 科,基层慢阻肺规范化诊治,慢阻肺临床表型与治疗,慢阻肺定义,一种常见的以,持续性气流受限,为特征的可以预防和治疗的疾病,气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关,急性加重和并发症影响着疾病的严重程度和对个体的预后,慢阻肺主要症状,呼吸困难、慢性咳嗽、慢性咳痰,症状严重程度不一，从轻微的剧烈活动后呼吸困难到生活不能自理,症状类型差异较大,慢支症状：咳嗽、咳痰为主要症状或伴有喘息，每年发病持续三个月，并连续两年或以上,肺气肿症状：呼吸困难和运动不耐受,支气管哮喘症状：喘息为主，可有季节性,支气管扩张症状：咳嗽、大量脓痰、咯血,慢阻肺影像特点,慢性支气管炎,肺气肿,肺气肿合并肺间质纤维化,慢性纤维空洞性改变,既往肺结核所致,肺气肿合并支气管扩张,CT,所示,COPD,的不同表型,5,FEV,1,占预计值,35%,FEV,1,占预计值,35%,慢阻肺临床异质性,不同症状、不同影像学表现的慢阻肺治疗是否一样？,吸入糖皮质激素适合哪些患者？,不同长效支气管扩张剂适合哪些患者？,黏痰溶解剂适合哪些患者？,茶碱类药物还有效吗？,西班牙慢阻肺指南对慢阻肺进行了分型并对不同表型提出了不同的治疗方案，更贴近临床,在,GOLD,基础上面向临床的西班牙指南,慢支及肺气肿表型,慢性支气管炎型：符合慢阻肺诊断标准,+,符合慢支诊断标准,肺气肿型：,符合慢阻肺诊断标准,+,符合肺气肿标准,肺气肿包括,影像,/,临床,/,功能诊断,有肺气肿的慢阻肺患者，其主要表现的症状为呼吸困难和运动不耐受。该表型的患者往往表现为一个较低的体重指数。,频繁急性加重的定义,每年有两次或两次以上的中度或重度急性加重需要用,全身性皮质类固醇和,/,或抗生素治疗,为了区分上一次的急性加重，接受治疗的急性加重应隔开至少,4,周以上,，或没有治疗的急性加重应间隔,6,周以上,每年一次急性加重，需住院治疗,ACOS,重叠综合征诊断标准,主要标准,支气管舒张试验,强阳性,（,FEV1,增加,15%,且,400ml,）,痰嗜酸粒细胞增多（,FeNO?,）,个人哮喘史,次要标准,总,IgE,水平明显升高,个人过敏疾病史,至少两次支气管舒张试验阳性（,FEV1,增加,12%,且,200ml,）,混合慢阻肺,-,哮喘表型诊断的主要标准和次要标准,诊断须符合,2,条主要标准或,1,条主要标准,+2,条次要标准,西班牙指南提出,COPD,的,4,种临床表型,Non-exacerbator phenotype.,A,肺气肿或慢性支气管炎，非频繁急性加重型,Mixed COPD-asthma phenotype.,BCOPD-,哮喘混合型,Exacerbator with emphysema phenotype.,C,频繁急性加重肺气肿型,Phenotype exacerbator with chronic bronchitis.,D,频繁急性加重慢性支气管炎型,(B),(C),(D),(A),肺气肿表型,慢支表型,慢阻肺,-,哮喘,重叠表型,加重患者（每年,2,次或以上）,非频繁,加重患者,（每年,0-1,次）,图,1,慢阻肺临床表型,慢阻肺的临床表型,西班牙慢阻肺指南,既往症,初始辅助检查,2,次中度急性加重,/,年？,肺功能,影像检查,否,MCAP,？,否,非加重表型,有肺气肿,或慢支,A,是,加重表型,MCAP,？,否,慢性咳嗽咯痰,是,加重表型,有慢支,否,症状和影像,与肺气肿一致？,加重表型,有肺气肿,是,混合,COPD-,哮喘,表型（,加重）,B,C,D,+,慢阻肺临床表型,诊断流程,稳定期严重程度评估推荐,对,I,级和,II,级（即轻度或中度）或不能获得,E,的患者改用,BODEx,指数评估,BODE,指数网络计算工具：,+,PED4I,LAMA+LABA+,(ICS,或,PDE4I),(LAMA,或,LABA)+,ICS+PDE4I,(,考虑加索甲司坦,),LAMA+LABA+,(ICS,或,PDE4I),LAMA+LABA+ICS+,PDE4I,(,考虑加索甲司坦或乙酰半胱氨酸）,(,考虑加茶碱）,(,考虑加抗生素,),其他表型,慢阻肺合并支气管扩张？,慢阻肺合并支气管扩张、支气管哮喘？,慢阻肺合并肺气肿、肺间质纤维化？,由陈旧肺结核慢性纤维空洞性病变所致慢阻肺,其他,表,1,基于临床表型和严重度的慢阻肺药物治疗建议,表型,严重度分级,I,II,III,IV,A,非频繁加重患者,LAMA,或,LABA,SABA,或,SAMA,LAMA,或,LABA,LAMA+LABA,LAMA+LABA,LAMA+LABA,+,茶碱,B,慢阻肺,-,哮喘重叠,LABA+ICS,LABA+ICS,LAMA+LABA+ICS,LAMA+LABA+ICS,(,如有咳痰考虑加用茶碱或,PDE4I,）,C,肺气肿型加重患者,LAMA,或,LABA,LAMA+LABA,LAMA,或,.LABA,LABA+ICS,LAMA+LABA+ICS,LAMA+LABA+ICS,(,考虑加茶碱,),D,慢支型加重患者,LAMA,或,LABA,LAMA,或,LABA,LAMA+LABA,LABA+ICS,(LAMA,或,LABA)+,PED4I,LAMA+LABA+,(ICS,或,PDE4I),(LAMA,或,LABA)+,ICS+PDE4I,(,考虑加索甲司坦,),LAMA+LABA+,(ICS,或,PDE4I),LAMA+LABA+ICS+,PDE4I,(,考虑加索甲司坦）,(,考虑加茶碱）,(,考虑加抗生素,),Spanish Guideline for COPD(GesEPOC)/Arch Bronconeumol.2014;50(Suppl 1):1-16,分类型治疗方案,慢支型加重分型,小 结,慢阻肺稳定期治疗的基础是,长效支气管扩张剂,在,长效支气管扩张剂,治疗的基础上应该加用的药物须根据患者表型,非急性加重表型（肺气肿或慢支）治疗的基础是长效支扩剂,混合表型治疗的基础是,LABA,+ICS,肺气肿急性加重表型治疗的基础是长效支扩剂，,根据严重度水平可加用,ICS,和茶碱,慢支急性加重表型的治疗，根据严重度可在长效支扩剂治疗中,加用,ICS,、,PDE4,抑制剂或祛痰剂。,