2022超声内镜在胰腺囊性肿瘤诊断中的作用.docx

2022超声内镜在胰腺囊性肿瘤诊断中的作用(全文)
摘要
随着影像学检查技术不断发展和应用，胰腺囊性肿瘤(pancreatic cystic neoplasms，PCNs )的检出率不断增加，其诊治越来越受到重视。由于 PCNs是一组异质性肿瘤，不同病变病理类型生物学行为差异大，因而 PCNs的精确诊断对于临床决策制定及预后判断有重要意义。然而目前 PCNs的精确诊断仍面临挑战。超声内镜结合了超声与内镜优势，在PCNs 诊治中发挥了巨大优势，超声内镜检查及其引导下系列诊断技术提高了 PCNs的准确诊断率。本文结合笔者工作实践和文献报道，介绍超声内镜 及其引导下系列检查技术在PCNs诊断中的价值。
胰腺囊性肿瘤(pancreatic cystic neoplasms，PCNs)以腺管或腺泡上 皮增生、分泌物潴留形成囊肿为主要特征。过去认为PCNs是一种少见的 胰腺肿瘤，然而随着医学影像学的不断发展和人群体检意识的提高，PCNs 检出率不断增加［1, 2］，有研究报道1995 — 2010年检出例数每年按8% 增长［3 ］。PCNs的检出率报道不一，其中CT和MRI的检出率分别为 0.7%~8.7%和2.4%~49.1% ，尸检中发现的概率高达50% ［4, 5, 6目 前PCNs的患病率可能被低估，因为有3.6%~36.7%的PCNs患者无症状， 且有高达50%的患者在术后诊断PCNs ［ 5 ］。随着PCNs检出率提高，PCNs 诊治引起越来越多关注。PCNs主要包括浆液性囊性肿瘤(serous cystic neoplasm ，SCN)、黏液性囊性肿瘤(mucinous cystic neoplasm ，MCN )、 导管内乳头状黏液性肿瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN)、实性假乳头状肿瘤(solid pseudopapillary neoplasm， SPN ) 等，不同病变类型生物学行为差异大、表现多样且恶变风险不一，后续处 理方式也不尽相同，因而精确诊断是明确下一步诊治方式的关键。
PCNs的常用诊断方法包括超声、CT、MRI/MRCP 和EUS。EUS是内镜 技术与管腔超声相结合的技术，由于超声探头的位置与目标病变靠得很近， 可采用高频转换器，使超声图像的清晰度和分辨率明显高于其他影像学图 像，因此能够发现病变内部更细微结构辅助诊断。随着内镜技术、设备和 附件的不断发展，EUS目前能够实现造影增强EUS ( contrast-enhanced EUS，CE-EUS )和 EUS 引导下细针抽吸术(EUS-guided fine-needle aspiration EUS-FNA )为基础的系列诊断技术，后者包括囊液分析、囊 内镜检查、囊内共聚焦激光显微内镜、囊内活检(EUS-guided through-the-needle biopsy sampling，EUS-TTNB )等技术。相比其 他影像学检查，EUS及其引导下相关诊断技术能够为PCNs的诊断提供更 多信息，有助于鉴别诊断，明显提高PCNs的诊断准确性。国内外指南均 推荐EUS作为PCNs诊断的重要补充方法[7, 8, 9, 10, 11, ] 12因而， EUS在PCNs诊断中具有重要作用，结合我们的工作实践和文献报道，以 下将分别介绍EUS及其引导下系列检查技术在PCNs诊断中的作用。
EUS及CE-EUS在PCNs诊断中的作用
1. EUS :为了精确地鉴别诊断不同类型PCNs，EUS下对PCNs的描述通 常应包括以下特征［13］：病变的位置、数目、大小、形态、囊壁厚度、 囊内分隔厚度、子囊大小和数目、囊内实性成分大小、壁结节大小，彩色 多普勒血流显像观察内部有无血流、有无钙化等。EUS下SCN的典型表 现是形态不规则的具有微囊区的囊性病变，病变内可见放射状分隔。需要 注意微囊的概念是指直径小于2 mm的子囊°MCN的典型表现是圆形或 橘子形的囊性病变，囊内亦可见分隔，但子囊的直径一般大于2 mm。
IPMN在EUS下的典型表现是与胰管相通的囊性病变。与CT及MRI相 比，EUS更容易发现小囊结构、壁结节、增厚的分隔等细微结构，前期我 们对比了 EUS、CT和MRI，发现EUS壁结节检出率高（35.3%比5.8% 和6.3% ）、囊内分隔检出率高（60.3%比34.6%和46.9% ），且差异均有 统计学意义（P<0.05 ） ［ 13, 14］。
为了更加标准化地利用EUS鉴别不同类型PCNs，我们提出了一种新的 PCNs的EUS分型［15］。该分型联合EUS表现和囊液CEA水平对PCNs 进行鉴别诊断。首先依据EUS表现将PCNs分为3型：I型外观蜂窝样， 囊内分隔>10个，并且子囊大小一致；II型外观网格样，囊内分隔4~9 个，子囊大小不一；III型外观圆形，囊内分隔0~3个。然后，基于上述分 型，鉴别诊断SCN和MCN 。具体方法如下：I型中，若有壁结节则为 MCN ，若无壁结节则为SCN ;II型中，若无蜂窝样结构则为MCN ，若 有蜂窝样结构则为SCN ;I型中，若有壁结节则为MCN ，若无壁结节但 CEA>192 田/L，则为MCN ，若无壁结节但CEA<192田/L，则为SCN。
利用该分型诊断MCN 的敏感度和特异度分别为85.7%和80.0%，诊断准
确率82.93%。此外，我们提出了 EUS下SCN和MCN的诊断标准［16］：
囊性病变位于头颈部、外形为分叶状、分隔数目＞2条以及囊壁薄（囊壁 厚度＜2 mm ）对于诊断SCN具有特异性，这4个EUS影像特征任意2 项联合作为标准诊断SCN的Az值最高（0.824 ）,同时也能获取较高的灵 敏度及特异度（分别为84.2%、80.6% ）;囊性病变位于体尾部、外形为 圆形、分隔数目0~2条以及囊壁厚（囊壁厚度＞2 mm ）对于诊断MCN 具有特异性，这4个EUS影像特征任意3项联合作为标准诊断MCNs的 Az值最高（0.808 ），同时也能获取较高的灵敏度及特异度（分别为77.4%、 84.2% ）。
2. CE-EUS : CE-EUS是指通过静脉注射造影剂显示病灶内血流灌注情况， 根据不同强化表现判定病灶性质。若EUS发现囊性病变中有实性成分，但 无法区分是壁结节、坏死组织还是沉积物，CE-EUS可通过囊内实性成分 是否强化辅助鉴别。壁结节往往因内部具有血管分布而出现强化，坏死组 织或者沉积物则不会强化。一项纳入10项研究（共532例PCNs患者） 的Meta分析显示CE-EUS综合诊断壁结节的敏感度为88.2% （95%CI : 82.7%~92.5% ），特异度为 79.1% （95%CI : 74.5%~83.3% ），诊断准确 率为89.6% （95%CI : 83.4%~95.8% ）;排除2项使用多普勒观察模式的 研究，共纳入8项使用对比增强模式的研究（共320例PCNs患者），诊 断壁结节的敏感度提高到97.0% （95%CI : 92.5%~99.2% ），特异度提高 到 90.4% （95%CI : 85.2%~94.2% ），诊断准确率至 95.6% （95%CI : 92.6%~98.7% ） ［17 ］。前期我们研究也发现良性和恶性PCNs的强化模 式有显著不同，可辅助鉴别病变性质，同时在鉴别PCNs的类型方面， CE-EUS诊断准确性明显高于增强CT和MRI(92.3%比76.9%，93.0%比 78.9%) [18]。由于壁结节是PCNs恶变的高危因素之一，因此鉴别壁结 节对于判定PCNs的良恶性具有重要意义，当EUS发现可疑壁结节，建议 完善CE-EUS辅助鉴别诊断。
EUS-FNA 相关技术在PCNs诊断中的作用
1.EUS引导下穿刺抽取囊液分析：EUS-FNA 获取囊液标本后，进行囊液 分析是一种常用的方法，包括囊液黏稠度、囊液生化、肿瘤标志物和囊液 分子生物标志物检测等。
囊液黏稠度主要通过囊液可拉丝长度判定，临床实践中操作简单，将抽吸 囊液放在拇指和食指之间，然后分开手指观察可拉丝长度。一般在MCN 中拉丝征阳性，但目前鉴别具体拉丝长度截断值尚无定论°Leung等[19 ] 报道囊液拉丝长度>3.5 mm高度提示癌前病变或黏液性囊腺癌。Bick等
[20 ]报道拉丝XL cm且持续1 s判定为拉丝征阳性，通过病理组织学验 证，拉丝征阳性诊断MCN 的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值 分别为 58% (95%CI : 44%~70% )，95% (95%CI : 83%~99% )，94%
(95%CI : 81%~99% )和 60% (95%CI : 46%~72% )，且拉丝征阳性 联合CEA X2田/L判定MCN 的准确率从74%和83%提高到89% (P<0.05 )。一项国际多中心研究共纳入14位经验丰富的内镜医师评判 拉丝征阳性与否，通过收集112次观察结果发现各观察者间区分黏液性和 非黏液性囊性病变具有一致性，但拉丝征阳性的截断值方面一致性较差， 大部分认为拉丝长度》1 cm为拉丝征阳性，拉丝长度》2 cm对于拉丝征 阳性判定无异议，故建议对于拉丝长度＜2 cm的病变结合其他检查辅助鉴 别病变性质［21］。
囊液检验指标分析中，目前常用的是淀粉酶、CEA和葡萄糖。当囊液淀粉 酶含量＜250 U/L时，可排除胰腺假性囊肿［22 ］，在IPMN中淀粉酶也 会升高，但尚无确切截断值。CEA过去被认为是区分黏液性和非黏液性 PCNs的最佳标志物，最广泛接受的界值是192田/L。CEA＞192 田/L 诊断MCN的敏感度和特异度分别为37.5%~77% 和63%~91%［2，22,
23, 24, 25］。囊液葡萄糖水平鉴别MCN的作用逐渐被重视，葡萄糖＜5 mg/L诊断MCN 的敏感度和特异度分别为89%~95% 和57%~87%［22,
23 ］。一项纳入8项研究（609例胰腺囊性病变患者）的Meta分析显示 囊液葡萄糖分析诊断MCN的敏感度（91%比56%，P＜0.1 ）和准确率
（94%比85%，P＜0.1 ）明显高于CEA，两者特异度差异无统计学意 义，且联合葡萄糖和CEA分析较单独分析葡萄糖浓度并未提高鉴别诊断的 准确率（97%比94%，P＞0.05 ）［23］。2022年一项多中心对比研究发 现鉴别胰腺MCN中，CEA浓度＞192田/L的敏感度和特异度分别为62.7% 和88.2%，而葡萄糖浓度＜250 mg/L的敏感度和特异度分别为88.1%和 91.2%，ROC曲线下面积分别为0.81和0.96（P=0.03 ），显示葡萄糖分 析优于CEA［2］。其他囊液标志物（CA19-9，CA72-4，CA125和CA15-3
等）也有报道进行了评估，但较CEA的诊断效能低［ 26, 27 ］。根据目前 研究结果，结合其低成本、快速和易于实施，葡萄糖浓度分析可作为鉴别 胰腺MCN的最佳生化标志物。
囊液中分子生物标志物包括DNA、RNA、蛋白质和代谢组学标志物［22 ,
28 ］,尽管有些标志物报道可用来鉴别诊断PCNs ,但多局限于少数研究 机构，且价格相比前面检验指标高；有些PCNs类型缺乏特异性标记［29 ］。 同时部分研究也存在争议，故尚未在临床广泛应用。其中报道较多的KRAS 和GNAS突变在胰腺MCN 诊断的敏感度分别为45%(95%CI ：25%~56%)
和 36% (95%CI :8%~65%)，特异度分别为 94% (95%CI :85%~1%)
和1% ［24 ］，但值得注意的是在长期随访观察研究中发现KRAS基因 突变会不断变化，存在不稳定性，年龄可能是主要影响因素［24 ］。这些 标志物可作为新型标志物，其临床应用价值尚需要后续研究进一步论证， 并探索每一种标志物的适应证和诊断标准。
2.EUS引导下囊内镜检查：囊内镜检查即在EUS引导下通过穿刺针将 SpyGlass光纤送入PCNs囊内，直接对囊壁和囊内结构进行观察，是一 种辅助诊断PCNs的方法［30 ］。我们对43例获得病理诊断的PCNs患 者SpyGlass镜下表现进行分析显示：囊壁的树枝样血管分布和分隔结构 是SCN的特征性表现(敏感度69%，特异度91% )，囊内乳头样结构是 MCN 的特征性表现(敏感度22%，特异度92% )，假性囊肿内多见蛋白 样物质和坏死沉积物［31 ］。由于SpyGlass光纤费用昂贵，对于囊液透明 度要求高且在微囊病变中使用受限，故尚未普及应用，其临床价值也需要
进一步探索。
3. EUS引导下细针型激光共聚焦显微内镜检查（EUS-guided needle-based confocal laser endomicroscopy ， EUS-nCLE ）: EUS-nCLE是静脉注射荧光素，通过穿刺针置入nCLE探头，实时观察囊 内组织细胞细微结构的一种技术。EUS-nCLE中观察到浅表血管网时提示 SCN，乳头状突起及暗色环状结构高度提示IPMN，当上皮细胞连接处有 马赛克样改变时提示MCN ，当看到坏死物质杂乱排列时提示假性囊肿可 能［29, 30, 31, 32 一项纳入20项研究（1 023例胰腺囊性病变患者） 的Meta分析显示与EUS-TTNB 相比，EUS-nCLE总体诊断率更高（85% 比74%，P<0.0 1 ），诊断敏感度和特异度相当（80%比86%，80% 比 83%，P>0.05 ），并发症发生风险无差异（5%比3%，P>0.05 ） ［ 33 ］。 EUS-nCLE是一种安全有效的检查方式，但受限于观察视野范围、操作者 经验、设备支撑，同时也缺乏高质量证据支撑其在PCNs管理中的价值。
4. EUS引导下细胞组织获取检查：PCNs病理学诊断方面，既往不管是囊 液细胞学，还是组织病理学，都存在特异度高，但敏感度较低的问题。液 基细胞学分析诊断恶性PCNs的敏感度不足50%，但具有高度的特异度
［22,29 ］，但对于SPN和神经内分泌肿瘤的诊断准确率分别为70%~81% 和70%~89%［22 ］，因而对于此类病变液基细胞学诊断更有意义。为了
提高病理学诊断的敏感度，有以下方法作为补充检查方式。
（1）细胞块技术：利用细胞块技术处理获得的囊液标本，一项研究与传 统的EUS-FNA诊断方法对比，前者诊断黏液性囊性病变的敏感度为81% , 约为直接细胞学涂片(45%)及囊液CEA水平监测(45%)的2倍，可 作为EUS-FNA 细胞学分析技术改进的一个方向［34 ］。然而目前研究数 据尚缺乏，限制了该技术的广泛应用。
(2) 囊壁细胞刷检查：是通过穿刺针置入细胞刷，对囊壁进行刷检获取 细胞的诊断方法。一项纳入30例患者的前瞻性研究采用该技术进行PCNs 诊断，为91%患者提供细胞学诊断，该技术与EUS-FNA细胞学诊断相比， 获得细胞(73% 比36%，P=0.08 )和黏液细胞(50%比18%，P=0.016 ) 的比例都高，10%患者发生并发症，其中有1例使用抗凝药患者发生腹膜 后出血并于1个月后死于并发症［35 ］。一项纳入37例患者的前瞻性盲法 研究报道细胞刷技术比FNA更容易获得细胞内黏蛋白从而诊断MCN ，有 8% (3/37 )发生并发症，其中1例囊内出血，2例急性胰腺炎，经保守 治疗后好转［36 ］。然而，一项纳入65例胰腺囊性病变患者的多中心随机 对照研究显示与FNA相比，囊壁细胞刷检查并未提高胰腺囊性病变的诊 断准确率［37 ］。结合后期研究结果，及前期报道的严重并发症发生，在 临床实践中目前不常规推荐使用细胞刷进行PCNs的诊断。
(3) 囊内穿刺活检：是指用穿刺针穿刺囊内实性成分及囊壁，获取组织 细胞进行诊断的方法，相比单纯液基细胞学可以获取更多组织成分。一项 前瞻性纳入69例胰腺囊性病变患者的研究，使用22 G标准FNA针进行 囊壁穿刺，81%获得细胞学诊断，30% (10/33 )囊液细胞和囊液分析考
虑非MCN 的患者，经囊壁穿刺诊断为MCN , 67% (6/9 )因为囊液少无 法进行囊液分析者经囊壁活检穿刺诊断为MCN ，有4例恶性病变均经该 技术获得明确诊断，因而相比单纯FNA囊液分析，囊壁穿刺活检对黏液 性和恶性囊性肿瘤诊断率提高29%( 20/69，P<0.01)，仅1例(1.45%) 发生胰腺炎［38 ］。一项纳入60例胰腺囊性病变的前瞻性多中心研究显示， 使用22 G ProCore穿刺针进行穿刺，有65%病变获得细胞学诊断，在伴 有实性和恶性的病变中，诊断准确率分别为94.4%和1%，有46.1%的 病变获得足够的组织进行组织学病理评估，术后1例囊内出血自发停止， 1例发热抗感染治疗后好转，无严重并发症发生［39 ］。囊内穿刺活检相 比囊液细胞学可以获得更多的细胞和组织，但目前研究少，对其有效性和 风险尚不明确，但该技术可能对于无法进行囊液分析诊断的小囊病变或囊 实性病变的诊断有一定作用。
(4 ) EUS-TTNB :是将一种微小的活检钳通过穿刺针送入PCNs囊内， 直接对囊壁或囊内的分隔、实性成分等进行活检，从而获取足够的标本行 组织学检查，达到对PCNs 的精确诊断。EUS-TTNB 的诊断准确率 78.8%~86.7% ，敏感度 82.2%~90.1% ，特异度 94%~96.8% ，并发症风 险1.08%~8.6% ，无严重并发症发生报道［40, 41, 42, 43, 4］4 —项研 究纳入45例胰腺囊性病变患者分析，EUS-TTNB 操作成功率1%，诊 断率82%，每次活检4块或以上的诊断率明显高于4块以下(93%比67%， P=0.045 )，并发症发生率7% (3/45 )，包括2例轻症急性胰腺炎和1例 自限性囊内出血，未发生危及生命的不良事件［1L多项Meta分析显示 EUS-TTNB 诊断效能优于EUS-FNA 细胞学分析[41, 42, 43, 44, 4]5 一项纳入11项研究(518例胰腺囊性病变患者)的Meta分析显示 EUS-TTNB 综合技术成功率 97.12% ( 95%CI : 93.73%~98.71% ; I2 =34.49 )，诊断率 79.60% (95%CI : 72.62%~85.16% ; 12=56. ),准 确率 82.76% (95%CI : 77.80%~86.80% ; 12=0.),严重不良事件发 生率为 1.08% (95%CI : 0.43%~2.69% ; I2=0. );与单纯 FNA 相比， TTNB 显著提高了诊断率[OR=4.79 ( 95%CI : 1.52~15.06 , P=0.7 )] 和诊断的准确性[OR=8.69 ( 95%CI : 1.12~67.12 , P=0.038 )][42]。 一项纳入8项研究(共426例胰腺囊性病变患者)的Meta分析显示TTNB 总体成功率98.2% ,对MCN诊断的敏感度和特异度分别为90.1%和94% , 诊断率高于FNA (89%比41% )[43]。一项纳入9项研究(共454例胰 腺囊性病变患者)的Meta亚组分析显示TTNB的诊断率与病变大小相关
[41 ]。EUS-TTNB可操作性强，诊断率高，目前无严重并发症发生报道， 后续仍需要大样本的前瞻性研究论证其在PCNs诊断中的作用及操作规范, 同时也需要进行囊内活检钳的进一步设计研发，在不增加并发症的前提下 进一步提高诊断阳性率。
总结
PCNs包含多种病变类型，不同类型生物学行为差异大、表现多样且恶变 风险不一，后续处理方式也不尽相同。随着PCNs检出率不断增加，其精 确诊断引起越来越多重视。传统影像学检查对于PCNs的诊断准确性很局 限，而EUS及其引导下系列诊断技术的出现提高了 PCNs的诊断准确率， 且诊断中多种技术可联合应用互补优势°EUS诊断与操作者经验有密切关 系，诊断水平差异大，后续应着重规范化培训，整体提高EUS诊断水平。 在PCNs中，EUS相关诊断技术的选择，结合患者临床特征、患者意愿、 硬件设施、操作者习惯等方面进行个体化选择，每种诊断方法的规范与标 准尚需进一步研究，后续结合卫生经济学综合制定EUS诊断的标准规范。 随着内镜设备和附件的发展，EUS在PCNs诊治中的价值将不断扩展。